Реальные пути увеличения продолжительности жизни человека

Профессор Я. Ю. Попелянский считал остеохондроз позвоночника расплатой за прямохождение человека. Это означает, что человек обречён страдать болями в спине и дистрофическими процессами в позвоночнике. Для опровержения тезиса о расплате за прямохождение мы предъявим результаты обследования двух женщин 23 лет (рис. 3.11 и рис. 3.12) и 78 лет (рис. 3.13). В первом случае имеются начальная стадия остеохондроза, начальные стадии грыжи Шморля и компрессионный клиновидный перелом 2-го поясничного позвонка. На обоих снимках (фронтальном справа и профильном слева) видно искривление позвоночника, вызванное, с точки зрения специалистов по МРТ, компрессионным переломом второго поясничного позвонка. Он имеет клиновидную форму на обоих снимках и сниженную толщину. С нашей точки зрения искривление позвоночника вызвано длительным односторонним спастическим состоянием межпозвонковых мышц. Это спастическое состояние нарушило трофику (питание и регенерацию) тел позвонков и привело к разрушению внутренней балочной структуры позвонка, вызвав компрессионный перелом второго поясничного позвонка. На фронтальной (коронарной) проекции видно, что третий, четвёртый и пятый поясничные позвонки находятся в начальной стадии дистрофического процесса. Их границы неровные, и идёт процесс образования грыж Шморля. Область компрессионного перелома совпадает с областью более тёмных межпозвонковых мышц и сниженной толщиной подкожно-жировой клетчатки, что является признаком активно работающих мышц, спастического состояния межпозвонковых мышц и отёка. Это значит, что эти межпозвонковые мышцы находятся в спастическом состоянии, вызывая сильный болевой синдром. Боль вызвана не компрессионным переломом позвоночника, а именно многолетним мышечным спазмом.

Рис. 3.11. МРТ снимок поясничного отдела позвоночника пациентки 23 лет, страдающей более года болями в поясничном отделе позвоночника вид сбоку.

Рис. 3.12. МРТ снимок поясничного отдела позвоночника пациентки 23 лет, страдающей более года болями в поясничном отделе позвоночника вид спереди.

В следующем случае (рентгенологическое обследование) у женщины 78 лет в области болевого синдрома 3-й – 5-й поясничных позвонков рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника отсутствуют. Толщина межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника соответствует норме, форма тел позвонков не изменена. При этом пациентка пришла на обследование с жалобами на боль в пояснице. Ответ на вопрос о причине боли можно найти на рентгеновском снимке.

Диск между четвёртым и пятым поясничными позвонками имеет нормальную толщину, но расширен спереди и сжат сзади. Из этого можно заключить, что диск подвержен преимущественному давлению сзади со стороны межпозвонковых мышц, то есть имеет место спастическое состояние межпозвонковых мышц, стягивающих позвонки. Это спастическое состояние мышц и вызывает боль в пояснице. По заявлению рентгенологов с многолетним опытом работы, нередки случаи обращения пожилых людей по поводу сильных болей в грудном отделе позвоночника или в пояснице, в то время как при обследовании признаков остеохондроза не обнаруживается. Этот факт позволяет уверенно говорить о том, что не возраст и не расплата за прямохождение являются причиной остеохондроза и всех других дистрофических изменений в позвоночнике. Что касается болей в спине, то они не являются неврологическим проявлением остеохондроза или грыж дисков.

Боли вызваны спастическим состоянием межпозвонковых мышц. Таким образом, человек расплачивается не за прямохождение, а за непонимание причин возникновения спастических состояний мышц.

Наблюдая и изучая результаты МРТ обследования позвоночника пациентов, направляемых на обследования по поводу болей в спине, мы многократно наблюдаем случаи, когда у пациентов не обнаруживают значимых дистрофических или травматических изменений в позвоночнике. При этом пациенты страдают от боли в позвоночнике.

При обнаружении малейших дистрофических изменений в дисках специалисты по лучевой диагностики им ставят диагноз остеохондроз позвоночника. В редких случаях в заключениях специалистов по МРТ появляется слово «норма». Обычно имеет место гипердиагностика состояния позвоночника, основанная на принципе: «болевой синдром является следствием органических изменений в тканях позвоночника». Нам удалось составить целую коллекцию из таких обследований. Во всех приведённых примерах прослеживается одна и та же закономерность – в области болевого синдрома межпозвонковые мышцы имеют более тёмный тон, что связано с отсутствием жировых прослоек, с одной стороны, и повышенным содержанием жидкости в мышечных волокнах, с другой стороны. Это изменение тона можно

Рис. 3.13. Рентгеновский снимок пациентки 78 лет, страдающей болями в пояснице.

интерпретировать, во-первых, как следствие активной работы мышцы, во-вторых, как хронический воспалительный процесс в мышцах (миозит) при этом в мышцах нет жира, т.е. имеет место долговременный процесс, и, в-третьих, как отёк, так как мышечные структуры содержат больше жидкости, чем в норме в других мышцах за пределами области болевого синдрома.

Парадоксально, но никто из врачей: ни специалисты по МРТ, ни невропатологи на состояние мышц не обращают внимание. Это может быть оправдано отсутствием инструкций в методических пособиях по МРТ, но расплачиваться за это приходится пациентам приёмом болеутоляющих средств, хондропротекторов и выполнением малоэффективных упражнений.

Комплексное исследование состояния межпозвонковых мышц при наличии болевых синдромов, проведённое с помощью МРТ, функциональных проб на подвижность позвоночных двигательных сегментов, мануальной диагностики, термографии и термовизуального обследования, позволило сопоставить области болевого синдрома с областями остеохондроза, грыж дисков и спастических состояний межпозвонковых мышц. Проведённое нами сопоставление областей с дистрофическими проявлениями в позвоночнике, наличием болевых ощущений в позвоночнике и состояния мышц позвоночника позволило нам сформировать следующую концепцию о причинах развития остеохондроза и возникновения болей в позвоночнике:

Мышечные блоки, существующие длительное время, приводят к нарушению трофики позвонков и дисков из-за нарушения кровообращения в кровеносной системе отдельных позвонков.

Эта концепция прямо опровергает сразу несколько гипотез о причинах остеохондроза: инфекционную, ревматоидную, аутоиммунную, травматическую, инволюционную и онтогенетическую. Остается миогенная гипотеза, предусматривающая образование функциональных мышечных блоков, защищающих группы позвонков, захваченных дистрофическим процессом – остеохондрозом, от дальнейшего травмирования (Попелянский Я. Ю., 1989). Однако миогенная гипотеза также неверна, так как мышечные блоки не защищают позвонки от дальнейшего дистрофического процесса, а, наоборот, являются его причиной.

Исследование, возрастного аспекта возникновения болевого синдрома и остеохондроза, выполненное нами, показало, что спастические состояния межпозвонковых мышц предшествуют дистрофическим изменениям в позвонках и дисках. На наш взгляд, дистрофические изменения являются следствием многолетнего нарушения трофики мышечного корсета позвоночника, отвечающего на физические и нервные перегрузки образованием стойких мышечных блоков. В результате наших многолетних (более 15 лет) изысканий мы получили данные, которые позволяют нам сделать ряд интересных и важных для каждого человека заключений.

Дистрофические изменения в позвоночнике имеют четкую возрастную зависимость, тем не менее, дистрофические изменения не являются прямым следствием старения организма. Иллюстрацией к этому служат результаты лучевой диагностики некоторых молодых людей, имеющих серьёзные дистрофические нарушения (рис. 3.11 – рис. 3.12), в противовес которым мы приводим рентгеновский снимок позвоночника пожилой женщины, не страдающей остеохондрозом позвоночника (рис. 3.13). Вместе с тем у этих пожилых людей наблюдаются боли в пояснице, которые и приводят их на обследование. Неврологические проявления остеохондроза налицо, а самого остеохондроза нет!

Положение мышечных блоков не всегда совпадает с локализацией дистрофических изменений. У подростков мы обнаруживаем мышечные блоки с болевым синдромом без дистрофических изменений или с начальной фазой их образования. У лиц среднего возраста локализация мышечных блоков и болевых синдромов, как правило, совпадает с областями дистрофических изменений. У лиц старшей возрастной группы мы наблюдали, что в областях дистрофических изменений боли уже отсутствуют и, наоборот, боли имеются в тех областях, где ещё нет далеко зашедших дистрофических изменений. Примером может служить пациент, которого мы лечили и наблюдали в течение 10 лет (рис. 3.8). Рассматривая на снимке состояние межпозвонковых мышц, мы видим в областях позвоночника, охваченных остеохондрозом, мышцы имеют белые прожилки. Белые прожилки это жировые прослойки, которые являются признаком фиброза мышц или признаками потери сократительной способности межпозвонковых мышц. Напротив, в областях позвоночника, в которых имеется болевой сидром, мышцы имеют более тёмную структуру, чем мышцы в областях без болевого синдрома и в областях с остеохондрозом позвоночника. Эта закономерность прослеживается во всех отделах позвоночника (рис. 3.8 – рис. 3.12). Эту закономерность мы наблюдаем на каждом из обследований с острым болевым синдромом. Это позволяет нам сделать ряд заключений об этапах развития остеохондроза.

Спастические состояния отдельных пучков межпозвонковых мышц приводят к компрессии или раздражению спинномозгового нерва. Боли, возникающие в конечностях или во внутренних органах, являются следствием раздражения нервов, иннервирующих внутренние органы, участки тела или конечностей, в которых ощущается боль. Напротив, компрессия нервов может приводить только потере чувствительности отдельных участков тела (онемение) или нарушению двигательных функций.

Боли в конечностях возникают также при прохождении нервов мимо воспалённых мышц (например, грушевидной) и при аутоиммунных воспалительных процессах в мышцах. Аутоиммунные процессы, в свою очередь, являются следствием травмирования тканей, захваченных спастическими процессом.

Итак, общая схема развития дистрофических изменений позвоночника выглядит следующим образом: в глубоких мышцах позвоночника появляются длительно существующие (месяцы и годы) спастические состояния, проявляющиеся как мышечные блоки. Они возникают как реакция на физические перегрузки, нервные перегрузки и стрессовые состояния. Длительно существующие мышечные блоки приводят к нарушениям кровообращения и трофики тел позвонков и межпозвонковых дисков. Нарушения трофики приводят к развитию дистрофических процессов во всех структурах, охваченных мышечным блоком. На начальной стадии неврологические синдромы в виде ноющих болей, прострелов и ирритации не связаны с дистрофией сегментов позвоночника и проявляются только как результат спастических состояний мышц и возникших на этой почве патологических рефлексов, захватывающих как нервно-мышечный аппарат, так и нервные связи с внутренними органами. Далее повышенная физическая нагрузка (подъём тяжестей, вращение позвоночника при подъёме тяжестей) приводит к травматическому разрыву отдельных групп мышечных волокон в спазмированных мышцах. Как следствие, возникают неинфекционные воспалительные процессы в мышцах (миозиты), называемые до сих пор радикулопатиями (и по старинке радикулитами), и раздражение поясничных нервов, вызывающих болевые ощущения в нижних конечностях – ишиас.

Имеется ещё одна область поясничных болей, которая остаётся неизученной на уровне физиологии. По нашему многолетнему опыту наблюдения поясничных болей люмбаго – прострелы в пояснице – острые прокалывающие боли, возникающие, как правило, при поворотах корпуса не имеют отношения к остеохондрозу позвоночника и вызываются спастическими состояниями отдельных групп мышечных волокон вращательных мышц в поясничном отделе, которые были уже ранее травмированы чрезмерными физическими нагрузками. Движения с вращением в поясничном отделе вызывает прокалывающие боли в пояснице, называемые прострелами, которые являются вовсе не корешковыми синдромами, а кратковременными спастическими состояниями групп мышечных волокон с травматическим разрывом отдельных мышечных волокон.

Здесь стоит напомнить, что в любой мышце практически никогда не бывает одновременного сокращения всех мышечных волокон. В зависимости от развиваемой силы задействуется только определённая часть мышечных волокон, в то время как остальные находятся в пассивном состоянии. Единственным случаем включения максимального числа мышечных волокон является спастика мышц голени. В этих случаях принято говорить «свело ногу». В спорте полное включение всех мышечных волокон можно наблюдать при прыжках и быстром беге. Показано, что при беге во время толчка мышцы голени развивают усилие в 5 раз большее, чем при движении спортсмена.

Прострелы в пояснице могут быть вызваны, в частности, разрывом афферентных (чувствительных) нервных волокон, ограничивающих силу мышечного напряжения. Из физиологии нервно-мышечного аппарата известно, что сигналы с афферентных нервных волокон является сигналами отрицательной обратной связи, ограничивающей силу напряжения мышцы. При разрыве обратной связи команда на умеренное мышечное напряжение вызывает предельное напряжение отдельных групп мышечных волокон с последующим острым болевым синдромом. Подтвердить эту гипотезу весьма затруднительно. Однако несомненно, что движение при наличии спазмированных участков в мышцах может приводить к разрыву мышечных волокон, отдельных нервных окончаний и к посттравматическим болям. Наши наблюдения показывают, что прострелы в пояснице вызваны именно разрывом афферентных нервных волокон, так как возникают, в основном, при незначительных вращательных движениях корпуса в пояснице на определённых углах поворота корпуса, при которых включаются новые группы травмированных ранее мышечных волокон.

3.7. Современное состояние проблемы боли в спине

В 2013 и 2015 гг. в 1-ом московском медицинском университете (1-го ММУ) были проведены научные конференции – школы для врачей под названием «Боли в спине – междисциплинарная проблема». На первой конференции был доклад сотрудника кафедры нервных болезней 1-го ММУ «Эволюция представлении об остеохондрозе позвоночника», в котором было заявлено о непричастности остеохондроза позвоночника к болям в спине. Докладчик согласился с высказыванием автора этого руководства, что боли в спине вызваны мышечной спастикой, однако, по мнению неврологов причины спастики остаются неизвестными. На конференции 2015 г. это заключение было представлено как главный вывод по итогам конференции, принятый всеми ведущими специалистами. Этот вывод теперь звучит следующим образом. В 80% случаев причины болей в позвоночнике не известны и не связаны с остеохондрозом позвоночника. Теперь эти боли следует называть неспецифическим болевым синдромом. В 20% случаев боли в спине вызваны грыжами межпозвонковых дисков. Эти боли следует называть специфическим болевым синдромом.

Мы должны напомнить, что тезис о непричастности остеохондроза позвоночника к болям в спине был доказан ещё в 1995 г. доктором Вольфом по результатам обследования 50000 пациентов. В 1998 г. этот тезис был доказан в книге рефлексотерапевта М. Я. Жолондза «Остеохондрозы позвоночника – заблуждение». В 2001 – 2005 гг. П. Л. Жарков опубликовал ряд научных статей и 2 монографии, в которых доказал, что грыжи дисков также не причастны к возникновению болевых синдромов в спине и пояснице. С 2002 г. по 2014 г. автор этого руководства опубликовал 16 научных статей и докладов на международных конференциях, посвященные мышечной спастике как причине остеохондроза позвоночника и хронических заболеваний внутренних органов. Если судить о темпах проникновения научных знаний в нашу отечественную медицину, то пройдёт, возможно, ещё 20 лет, пока до наших медиков дойдёт понимание того, что остеохондроз позвоночника и боли в спине не являются заболеваниями, и что применяемое лечение способствует дальнейшему развитию дистрофических процессов и хронических заболеваний. Что касается операций на позвоночнике по поводу удаления грыж дисков, то их следует рассматривать как преступление, ухудшающее состояние здоровья пациента.

Остеохондроз и другие дистрофические нарушения в позвоночнике являются не расплатой за прямохождение человека, а расплатой за невежественное отношение к своему позвоночнику – важнейшему звену в системе обеспечения нормальной физиологии нашего организма.

Спастические состояния мышц позвоночника совместно с остеохондрозом как дистрофическим процессом являются фактором, способствующим развитию хронических заболеваний. Вместе с тем, человек может быть здоров независимо от уровня дистрофических изменений в позвоночнике при условии регулярного выполнения гимнастики для позвоночника и устранения мышечных блоков в позвоночнике.

Гимнастику и массаж мышц позвоночника нужно делать регулярно. Массаж – раз в неделю, а гимнастику каждый день. Это подвиг, но здоровье того стоит! Отсутствие цепи функциональных нарушений и хронических заболеваний, приводящих к атеросклерозу и онкологии – главным виновникам сокращения продолжительности жизни человека, это награда, которой нет цены.

Выводы

1. Остеохондроз позвоночника не является заболеванием. Остеохондроз позвоночника это необратимый дистрофический процесс по типу преждевременного старения костно-хрящевой ткани, развитие которого может быть остановлено с помощью реабилитационных практик – массажа и гимнастики.

2. Болевые синдромы в шее, в спине и в пояснице также не являются заболеваниями, так как вызваны обратимыми спастическими состояниями межпозвонковых мышц.

3. Спастические состояния в мышцах являются следствием обратимых функциональных нарушений в нервно-мышечном аппарате.

4. Проблема остеохондроза позвоночника является не медицинской проблемой, а проблемой физической культуры.

3.8. Остеохондроз позвоночника – одно из проявлений преждевременного старения

Рассматривая причины остеохондроза и анализируя возрастной аспект развития остеохондроза, грыж Шморля и компрессионных переломов позвонков мы поняли, что эти нарушения состояния тканей позвоночника являются проявлением преждевременного старения структур позвоночника. Это старение вызвано нарушением трофики – питания позвонков по причине нарушения кровообращения в телах позвонков. На рисунке 3.14 показана венозная система позвонка. Вены позвонка выходят в области межпозвонковых мышц и, если эти мышцы спазмированы, они вызывают компрессию вен и нарушают венозный отток. Результатом многолетнего нарушения кровообращения является комплекс дистрофических проявлений в позвонках и межпозвонковых дисках. Дистрофические проявления в позвоночнике имеют возрастную закономерность – чем больше возраст, тем позвонков претерпевают дистрофические нарушения и тем сильнее эти нарушения. Но у одних людей остеохондроз возникает в 17 лет, у других в 40 лет, а у некоторых не возникает совсем.

Возникает закономерный вопрос: какие мышцы и почему нарушают кровообращение в телах позвонков? На рисунках 3.14 – 3.16 показаны три среза одного участка нижнегрудного отдела позвоночника в области почек с расстоянием около 1 см по вертикали одного позвонка. На этих снимках хорошо видны глубокие мышцы позвоночника: межостистые мышцы, стягивающие остистые отростки соседних позвонков, межпоперечные мышцы, стягивающие поперечные отростки позвонков и поперечно-остистые мышцы, стягивающие поперечные отростки с остистыми отростками. Межпоперечные мышцы обеспечивают изгиб позвоночника в стороны. Межостистые мышцы позволяют позвоночнику изгибаться вперёд и назад. Поперечно-остистые мышцы обеспечивают скрутку позвоночника, а все вместе, благодаря постоянному тонусу, обеспечивают жесткость позвоночника при нахождении во всех положениях тела человека. Кровеносные сосуды, питающие позвонки, проходят между этими плотно прижатыми мышцами. Жесткие спазмированные мышцы могут нарушить кровоток в венах позвонков из-за их тонких стенок и большего по сравнению с артериями диаметром, Компрессия артерий маловероятна. Старение позвоночника происходит полностью в соответствии с теорией Конгейма. Конгейм полагал, что заболевания внутренних органов начинаются с нарушения кровообращения в тканях внутренних органов.

Рис. 3.14. КТ-томография. Поперечный срез десятого грудного позвонка. Визуализируется тело позвонка с двумя поперечными отростками и остистый отросток. Пространство между поперечными отростками и остистым отростком заполнено поперечно-остистыми мышцами.

Рис. 3.15. КТ-томография. Поперечный срез десятого грудного позвонка. Визуализируется тело позвонка с остистым отростком. На месте поперечных отростков визуализируются межпоперечные мышцы. Пространство между поперечными отростками и остистым отростком заполнено поперечно-остистыми мышцами.

Рис. 3.16. КТ-томография. Поперечный срез десятого грудного позвонка. Визуализируется тело позвонка с остистым отростком. На месте остистого отростка визуализируются межостистые мышцы.

Остеохондроз позвоночника это не только преждевременное старение позвонков и межпозвонковых дисков. Это ещё и старение мышц спины. Мы это можем видеть на снимках МРТ как жировые прослойки в мышцах, которые являются признаками мышечной дистрофии, фиброза и потери сократимости. И это состояние закрепляет и делает необратимой компрессию симпатических нервов, иннервирующих внутренние органы. А эта компрессия приводит к нарушению трофической функции нервной системы, нейродистрофическим процессам во внутренних органах и уже к их преждевременному старению. Таким образом, остеохондроз позвоночника запускает цепную реакцию преждевременного старения всего организма. Возникают патологические цепи, приводящие к заболеваниям, сокращающим жизнь человека. А в начале этого пути находятся обратимые спастические состояния межпозвонковых мышц.

3.9. Эффекты, наблюдаемые при компрессии нервов, исходя из нейрофизиологических представлений о работе нервно-мышечного аппарата

Для детального рассмотрения симптоматики, приписываемой грыжам дисков и остеохондрозу следует уточнить, что такое нервный корешок, нерв и нервное волокно. Мы снова рассмотрим основные постулаты нейрофизиологии.

Итак, нервное волокно или аксон это проводник электрического нервного импульса. Волокно является частью длинной цепи нервного рефлекса и обладает определённой спецификой. Раздражение моторного нервного волокна, вызванное внешним электрическим импульсом в любом месте по длине волокна, вызовет активизацию группы мышечных волокон, которые иннервируются этим волокном. Мышца или какая-то её часть получит команду на сокращение. Раздражение сенсорного или чувствительного волокна, вызванное внешним электрическим импульсом в любом месте по длине волокна, будет интерпретировано нервной системой как сигнал какого-либо рецептора, идущий с места расположения рецептора, вызовет ощущения соответствующие данному рецептору. Это может быть ощущение тепла, холода, боли, изменения длины мышцы, что вызовет рефлекторный ответ на сокращение мышцы, но обязательно в том месте, откуда идёт нерв, и никогда не возникнут ощущения боли в месте раздражения. Это действительно так, если раздражение внешним импульсом не воздействует на нервные окончания рецепторов, расположенных в месте стимуляции.

Напротив, если происходит передавливание нерва с нарушением проводимости нервных волокон, мы получаем эффект онемения в той точке, откуда приходит нервный сигнал, если это чувствительный нерв. Передавливание чувствительного (афферентного) мышечного нерва приведёт к неконтролируёмому мышечному напряжению по причине нарушения рефлекторной обратной связи. Этот эффект может сопровождаться болевым синдромом в мышце, которую иннервирует данный нерв, но никогда в месте раздражения.

Передавливание моторного нерва будет приводить к нарушению управления мышцами от мышечной слабости к нарушению координации движения, но ни к боли в месте раздражения. Все хорошо знают, что значит «отсидеть ногу» или «отлежать руку». Это и есть следствия пережатия нервов.

Эти азбучные теоретические истины из области нейрофизиологии необходимы для понимания симптоматики, которая наблюдается при болях в спине и конечностях при воздействии на нервные корешки, спинальные нервы и нервы, проходящие между мышцами и фасциями. Теперь мы перейдём к анализу реальной симптоматики, вызванной якобы грыжами позвоночника.

При грыжах дисков ближним к месту образования грыжи находится передний управляющий корешок.

Компрессия переднего корешка грыжей диска должна приводить к выпадению функций скелетной мускулатуры, т.е. нарушениям в движении конечностей, а это при грыжах не наблюдается. Нервные волокна, передающие болевые сигналы проходят в задних корешках, но если их можно было бы сдавить (но это совсем уже не реально), то возникло бы онемение, а не боль или, если вызвать их раздражение, то болевые ощущения возникли бы не в области сдавления, а в той части тела, откуда идут в этот отдел спинного мозга чувствительные волокна, то есть никак не в области грыжи диска. Ещё один парадокс – в составе чувствительных корешков, проходят нервы, передающие информацию о мышечном напряжении скелетной мускулатуры и длине мышц. Компрессия чувствительного корешка вызвала бы нарушения в распределении и динамике мышечных усилий – нарушении позы и паттерна движения (потеря чувствительности, мышечная слабость и локальные параличи – парезы). Но при болях, вызванных якобы грыжами дисков, этого не происходит.

Наконец, изменение позы тела, изменение положения центра тяжести меняет распределение силы на межпозвонковые диски. При наличии грыжи диска это должно вызывать изменение силы и характера боли при каждом движении, но это также не наблюдается. Движение, а именно, движение, скручивающее позвоночник, может вызывать острые прокалывающие боли – прострелы, но они не связаны с грыжами дисков. К вопросу о причинах прострелов и болей в пояснице мы вернёмся позднее, а пока следует понять, что имеются независимые процессы: дистрофические и нервные.