Реальные пути увеличения продолжительности жизни человека

В целом, остеохондроз позвоночника это заболевание человека как биологического вида, «болезнь цивилизации», связанная с прямохождением и с условиями «эксплуатации позвоночника» в условиях современной жизни. Так писал Яков Юрьевич Попелянский (1917 – 2003), профессор, известный невропатолог, автор теории «остеохондроз позвоночника». С этими формулировками до сих пор согласны большинство невропатологов.

Истинный остеохондроз позвоночника впервые описал в 1933 г. А. Хилдебрант (A. Hildebrandt). Под остеохондрозом позвоночника первоначально предлагалось понимать истончение межпозвонковых дисков, их обезвоживание, снижение тургора, фрагментацию пульпозного ядра, истончение гиалиновых пластин, радиальные и концентрические щели, внедрение пульпозного ядра в субстанцию тел позвонков (грыжи Шморля) и изменение формы позвонков. То есть первоначально остеохондроз позвоночника это только дистрофическое изменение тел позвонков и межпозвонковых дисков без болевого синдрома.

В англоязычной литературе к дистрофическим процессам в позвоночнике применяют следующие термины: дегенеративное заболевание диска (degenerative disk disease – DDD), грыжа диска (herniated disc), спондилоз, спондилоартроз. Ряд неврологичеcких симптомов (болей) в позвоночнике попадает под термин «миофасциальный болевой синдром» (myofascial pain syndrome). В западной медицинской классификации существуют два самостоятельных заболевания: degenerative disk disease и myofascial pain syndrome.

Считается, что нездоровое состояние позвоночника способно порождать ряд неврологических синдромов. Эти синдромы получили название: краниалгия (головная боль), торакалгия (боль в груди), брахиалгия (боль в плече), ишиалгия (боль в ноге) и др. Кроме того, болевые ощущения могут иррадиировать по обширной вегетативной сети в висцеральную сферу (сердце, лёгкие, плевру, печень, поджелудочную железу, кишечник и т.д.) – висцеральные синдромы.

Таким образом, в российской теории остеохондроза имеются два положения, принципиально противоречащие международной классификации:

1) болезни периферической нервной системы и болезни костно-мышечной системы, к которым относятся дистрофические заболевания позвоночника, являются самостоятельными и различными классами заболеваний;

2) термин «остеохондроз» применим только к дистрофическим состояниям межпозвонкового диска и позвонка; этим термином неправомерно называть весь спектр дистрофических заболеваний позвоночника.

Имеются два полюса в интерпретации патологий позвоночника.

Первый – радикулопатия (в прошлом использовался термин радикулит), вызывающая неврологические синдромы, в основном, люмбаго-ишеалгические (поясничные боли и боли в бедре из-за воспаления седалищного нерва) без значимых дистрофических изменений в дисках.

Второй, наоборот, дистрофические проявления обнаруживаются в позвоночнике без каких-либо неврологических синдромов.

Между двумя этими полюсами лежит множество различных комбинаций и вариантов патологий, создающих весьма противоречивую картину из многих причин и стадий развития остеохондроза. Термин остеохондроз до сих пор служит для обозначения множества различных патологий, и его следует уточнять в каждом отдельном случае.

В последние годы от терминов радикулит и остеохондроз было предложено отказаться из-за их несоответствия современной классификации. Именно в связи с этим многообразием патологий от употребления обобщающего термина остеохондроз в настоящее время отказывается большинство специалистов вертебрологов (специалистов по патологиям, связанным с состоянием позвоночника). Врачи неврологи и терапевты по-прежнему используют термин остеохондроз.

Помимо описанных выше дистрофических изменений в диске, называемых остеохондрозом, имеется большой перечень дистрофических изменений в позвоночнике, принятый в отечественной медицине.

К ним относятся:

– протрузии – местные незначительные выпячивания дисков;

– грыжи дисков – выпячивание диска в сторону спинного мозга;

– деформирующий спондилез – дистрофические изменения продольных связок, возникающие в процессе старения;

– спондилоартроз – дистрофические изменения в связочно-суставном аппарате позвоночника;

– спондилолистез – смещение позвонков;

– нестабильность – гиперподвижность смежных позвонков;

– сужение межпозвонковых отверстий, приводящее к компрессии (сдавливанию) нервных корешков;

– ишемия канала нервного корешка и спинномозгового нерва – сужение и изменение структуры кровеносных сосудов, нарушение кровообращения и трофики;

– дистрофические изменения в кровеносных сосудах, питающих тела позвонков и связочно-суставной аппарат позвоночника;

– компрессия спинного мозга или пучка нервов, проходящих в спиномозговом канале;

– компрессионные переломы позвонков – разрушение внутренней структуры тела позвонка и снижение его толщины;

– грыжа Шморля – внедрение диска в тело позвонка – пролапс.

3.3. Проявление остеохондроза и других дистрофических изменений позвоночника

Рассмотрим один типичный пример из клинической практики. На приведённом ниже снимке поясничного отдела позвоночника, полученном в магнитно-резонансном томографическом (МРТ) исследовании позвоночника, имеется целый ряд типичных патологических проявлений, часть из которых мы рассмотрим позднее (рис. 3.1). Такой набор патологий не редкость для позвоночника шестидесятилетнего человека. Обследование было вызвано болями в пояснице. Этого пациента в возрасте 58 лет мы обследовали и лечили сами.

Внимание врачей в первую очередь привлекают 6 межпозвонковых дисков с изменённой структурой. В дисках отсутствует светлое пульпозное ядро, вместо этого присутствует более тёмная хрящевая структура. Толщина дисков снижена. Это три диска между 9 и 12 грудными позвонками и три диска между 3 поясничным и крестцом. Поверхности позвонков, примыкающие к дискам (гиалиновые пластины), имеют значительные неровности, вызванные дистрофическими процессами в самих позвонках. Диски между 12 грудным позвонком и первым поясничным, а также между первым и вторым, вторым и третьим поясничными позвонками имеют нормальную толщину и пульпозное ядро (светлое образование в середине диска). Между 11 и 12 грудными позвонками имеется грыжа диска – выпячивание диска в сторону спиномозгового канала, внутри которого проходит спинной мозг. Формулировка диагноза – остеохондроз грудного отдела позвоночника в области 9 – 12 грудных позвонков, грыжа диска в области 11 грудного позвонка, остеохондроз поясничного отдела в области третьего поясничного позвонка – крестца. Листез – смещение 5-го поясничного позвонка относительно крестца.

Когда такой диагноз попадает к невропатологу, он делает однозначный вывод, что боли в спине вызваны остеохондрозом позвоночника – разрушением межпозвонковых дисков и грыжей диска. Так как остеохондроз необратим, как дистрофическое заболевание, то можно задержать его дальнейшее развитие с помощью хондропротекторов – препаратов, ориентированных на сохранение дисков, а лечить нужно только грыжу с помощью вытягивания позвоночника или оперативного удаления грыжи. Все врачи согласятся с таким диагнозом и такими рекомендациями.

По современным научным представлениям, диагноз неточен, а рекомендации ошибочны! Верен только анализ снимка на предмет дистрофических изменений в косто-хрящевых тканях. Что при анализе снимка выпадает из поля зрения врачей? Об этом мы будем говорить в следующих разделах и снова вернёмся к этому снимку.

Рис. 3.1. МРТ-снимок поясничного отдела позвоночника.

3.4. Представление различных медицинских школ о грыжах межпозвонковых дисков и неврологических проявлениях грыж

Отдельным вопросом является связь болевых синдромов с грыжами дисков. Роль грыж межпозвонковых дисков в возникновении радикулитной симптоматики ни у неврологов, ни у специалистов по лучевой диагностике до сих пор не вызывает сомнения. Однако в последнее десятилетие с развитием методов магнитно-резонансной томографии (МРТ) эта гипотеза также подверглась серьезной критике. МРТ позволяет анализировать не только изменение формы и размеров отдельных морфологических структур, но и состояние тканей. Появилась возможность оценивать соотношение различных веществ в тканях: кальций, жидкость, жир. Анализ состояния тканей и изучение состояния позвоночника молодых людей заставляет пересмотреть представления о процессе развития дистрофических изменений в позвоночнике.

В последние два десятилетия всё больше исследователей приходит к выводу о том, что боли в позвоночнике возникают также не по причине грыж межпозвонковых дисков. Основанием для этого вывода стали множественные наблюдения за состоянием пациентов, у которых в результате неврологического или мануального лечения полностью и на многие годы исчезали неврологические синдромы при сохранении всех дистрофических изменений в позвоночнике, попадающих под определение остеохондроза позвоночника, включая грыжи дисков. Известно множество случаев, когда болевые синдромы, мучившие больного несколько месяцев, не позволяя ни ходить, ни сидеть, проходили после одного – двух сеансов терапии (рефлексотерапии или мануальной терапии).

Многие клиницисты отвергали дискогенную теорию радикулита. Брайлсфорд, проанализировав 10000 рентгеновских исследований при поясничных болях, нашел остеохондроз только в 10% случаев (Brailsford J.F., 1955). Брайлсфорд писал, что с точки зрения рентгенологической не может быть и речи о главенствующей роли дисков в происхождении (этиологии) пояснично-крестцовых болей.

Доктор Вольф (Wolf G.D.) (по Васильев А. Ю., Витько Н. К., 2000) привел результаты обследования 50000 пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией: 40% пациентов с изменениями на рентгенограммах не имели клинических проявлений и, наоборот, 40% больных имели клиническую симптоматику без рентгенологической. И только у значительно меньшего процента обследованных лиц боли в позвоночнике совпадали с областями дистрофических проявлений в дисках (Wolf G.D., Вена, 1995 г. Материалы международного симпозиума по ортопедии).

Сама теория остеохондроза позвоночника в последние два десятилетия подвергается серьёзной критике. Критикуя традиционную, ортодоксальную теорию остеохондроза, профессор Г. А. Иваничев в «Атласе мануальной терапии» в 1997 г. отмечает: «Структурно-нозологический принцип, предполагающий первичное дистрофическое поражение диска ответственным за болезненные проявления опорно-двигательного аппарата, привел к созданию многочисленных классификаций, часто противоречивых и трудных для практического применения». «Основополагающая идея патологии опорно-двигательного аппарата, в том числе и позвоночника, заключается в признании ведущей роли функциональных изменений, являющихся первичными».

В 1996 выходит книга М. Жолондза «Остеохондроз позвоночника – заблуждение». М. Желондз показал, что боли в позвоночнике, считающиеся проявлением остеохондроза, устраняются методами рефлексотерапии, а остеохондроз как проявления дистрофии и грыжи дисков сохраняются (Жолондз М., 1996)

Главный научный сотрудник Российского центра рентгено-радиологии доктор медицинских наук П. Л. Жарков в своей книге под названием «Поясничные боли» пишет о теории остеохондроза: «….. умозрительные утопические учения приносят вред не только общественным, но и конкретным природоведческим наукам, и в частности медицине. Примером этому может служить наше отечественное изобретение – учение об остеохондрозе как причине не только всех болей в области позвоночника, но и практически всех болевых синдромов в опорно-двигательной системе. Результат таких учений один – вред медицинской науке и больному, поскольку, создавая видимость научной обоснованности, эти лженаучные учения тормозят развитие настоящих продуктивных научных исследований» (Жарков П. Л. и др. 2003).

На теории остеохондроза воспитывается уже несколько поколений врачей различных специальностей – неврологов, ортопедов, ревматологов, терапевтов, хирургов и рентгенологов. Но в этой теории имеется ряд принципиальных ошибок, описанных П. Л. Жарковым (Жарков П. Л. и др. 2001, Жарков П. Л., 2003, 2005). Остеохондрозу по этой теории приписываются множество неврологических синдромов, которые на самом деле являются миофасциальными синдромами.

По мнению П. Л. Жаркова «никаких корешковых синдромов в естественных условиях не бывает и в принципе быть не может, а такие диагнозы как корешковый синдром, радикулит, остеохондроз позвоночника (в качестве неврологического диагноза при болях) следует расценивать как курьёз, обусловленный явно недостаточной анатомической грамотностью врача». «Болевой синдром в позвоночнике нельзя отождествлять с патоморфологией остеохондроза» (Жарков П. Л., 2003).

Из этого следует, что неврологические синдромы – боли в спине, позвоночнике и конечностях напрямую не связаны с реальным остеохондрозом позвоночника, протрузиями и грыжами дисков.

Ещё большей нелепостью является понятие пояснично-крестцового радикулита. Радикулит расшифровывается как воспаление (-ит) радикула – нервного корешка. Пояснично-крестцовый отдел это область 3-го – 5-го поясничных позвонков и крестца. Именно в этом месте чаще других участков позвоночника возникают боли. Нелепость состоит в том, что в этом отделе позвоночника нет спинного мозга – он закончился на уровне 11 – 12 грудных позвонков. Никаких корешков в этом отделе нет и, соответственно, не может быть их воспаления. В поясничном отделе имеется пучок прочных нервов, называемый конский хвост. Часто врачи отождествляют нити конского хвоста, выходящие из позвоночника через межпозвонковые отверстия, с нервными корешками, что совершенно не правомерно. Синдромы сдавления конского хвоста имеют другую симптоматику, не совпадающую с так называемым корешковым синдромом.

Однако на уровне 5-го поясничного позвонка от конского хвоста почти ничего не остаётся, и сдавить нервы конского хвоста не представляется возможным. Его нервы уходят из позвоночника несколько выше через межпозвонковые отверстия 2-го – 4-го поясничных позвонков, образуя седалищный нерв. А в пояснично-крестцовом отделе проходят нервы, управляющие функциями тазовых органов. При радикулитах нарушений этих функций, как правило, не наблюдается. Итак, в пояснично-крестцовом отделе нечего сдавливать грыжей диска. Там не может быть воспалённых корешков. Вообще в этом отделе кроме мышц нечему воспалятся. И, наконец, доказано, что лечение антибиотиками не устраняет проявления, так называемого, радикулита. Но врачи-невропатологи до сих пор продолжают ставить диагноз радикулит или радикулопатия.

Уже более 20 лет назад ведущие диагностические центры (в частности, Центр вертебрологии Кремлёвской поликлиники) отказались от употребления терминов пояснично-крестцовый радикулит и остеохондроз позвоночника, в качестве неврологического синдрома (Гончарова Н. М., 2000).

Наконец, в 2013 году 1-й московский медицинский университет им. И. М. Сеченова организует конференцию «Боль в спине – междисциплинарная проблема», на которой от лица кафедры нервных болезней этого университета выступает с докладом доцент Баринов А. Н. «Боль в спине. Эволюция диагноза» об эволюции представлений о причинах болей в спине и их связью с остеохондрозом. Смыслом доклада является заключение, что боли в спине не коррелируют с остеохондрозом позвоночника. В прениях докладчик согласился с высказыванием автора данного руководства, указывающими, что болевой синдром вызван спастическими состояниями межпозвонковых мышц, но причин этих состояний он не знает.

В 2015 году на очередной конференции «Боль в спине – междисциплинарная проблема» и теперь должен именоваться неспецифическим болевым синдромом. Причины этих болей, по-прежнему, неизвестны. Но при этом сохраняется представлениях о болях, вызванных грыжами межпозвонковых дисков, которые предлагается называть специфическим болевым синдромом.

Представление о грыжах межпозвонковых дисков и в рентгенологии, и в неврологии однозначно подразумевает, что именно грыжи вызывают боли и в пояснице, и в спине, и в шее. И только операция на позвоночнике способна избавить больного от этого недуга. Однако, ряд авторов придерживается противоположного мнения, т.к. клинические наблюдения дают основание считать относительной редкостью выпячивание грыжи диска непосредственно в межпозвонковое отверстие с ущемлением там корешка (Арсении К. и др., 1973; Цивьян Я. Л. и др., 1983).

По поводу грыж мы снова обратимся к специалистам по анатомии. «Грыжа диска – это вовсе не остеохондроз. Грыжа – результат разрыва фиброзного кольца, через который выпадает пульпозное ядро». По представлениям неврологов грыжа сдавливает спинной мозг и нервные корешки. Но анатомические исследования, проведённые с помощью МРТ на шейном отделе позвоночника, показали, что грыжа диска не способна сдавить спинной мозг в этом отделе (Жарков П. Л., 2003). То самое же касается и грыж дисков в грудном отделе позвоночника.