Врожденное высокое стояние лопатки у детей

a) без омовертебральной кости;

b) с омовертебральной костью;

c) с синостозом между медиальным краем лопатки и позвоночником.

Аналогичная анатомо-функциональная классификация встречается у Д. Н. Скопиченко (1999), который на основе ее предложил дифференцированный подход к лечению больных с данной деформацией.

Представленные классификации не учитывают деформацию лопатки, недоразвитие мышц плечевого пояса и высоту стояния латерального конца ключицы. Это затрудняет дифференцированный, индивидуальный подход к выбору методики лечения пациентов.

1.6. Лечение и его результаты

Консервативное лечение. С момента описания деформации Шпренгеля в первой половине XX в. преимущество отдавалось консервативным методам лечения. Это было связано как с недостатком опыта в хирургическом лечении данной патологии, так и с тем, что проводимые в то время операции не давали положительных результатов. Так, даже сам O. Sprengel (1891) отдавал предпочтение консервативному методу лечения как единственно возможному. Данного направления в лечении этой патологии придерживались многие зарубежные (Cohn М., 1907; Lorenz L., 1913; Ropke A., 1930; Ferguson A. B. [et al.], 1957; Greenberg L. M., 1962), а также отечественные авторы (Чаклин В. Д., 1957; Рухман Л. Е., 1966). Они рекомендовали использовать консервативное лечение в виде массажа, лечебной гимнастики, гипсовых корригирующих повязок. T. Kolliker (1895) использовал для лечения деформации специальный аппарат с эластическими тягами или воздействовал на лопатку с помощью специальных пластин и пелотов, способствующих прилежанию лопатки к грудной клетке. Но данные методики оказались эффективны лишь при лечении легких степеней болезни – в литературе отсутствуют данные о положительных результатах консервативного лечения больных со средней и тяжелой степенями заболевания. Единственное описание благополучного результата лечения с использованием лечебной гимнастики встречается у O. Pischinger (1897) на примере 2 больных (8 и 14 лет) с патологией средней степени тяжести.

Однако многие зарубежные и отечественные авторы доказывают, что использование лишь консервативных методов лечения независимо от степени тяжести заболевания, как правило, не приносит положительного результата. Поэтому общепринятым является оперативный метод лечения.

Оперативное лечение. Первый опыт лечения 2 детей (5 и 9 лет) с болезнью Шпренгеля принадлежит М. Eulenburg. Суть методики хирургического вмешательства заключалась в подкожном пересечении мышцы, поднимающей лопатку, трапециевидной мышцы и группы мышц, прикрепляющихся к верхнему краю лопатки.

По мнению M. Eulenburg (1863), рассечение данных мышц делало возможным низведение лопатки на 3 см. Для большей эффективности с 15 дня после операции на больного накладывался специальный ортопедический аппарат, сконструированный автором, сущность которого заключалась как в постоянном давлении на лопатку сверху вниз, так и в постоянном растяжении пересеченных мышц. Это способствовало дополнительному низведению лопатки и удлинению вышеперечисленных мышц.

Аналогичные цели преследовал и А. Hoffa (1892), используя у 2 пациентов в раннем послеоперационном периоде эластические ремни, которые перебрасывались через надплечье и крепились к поясу (в виде портупеи). Данное приспособление способствовало удержанию и фиксации низведенной лопатки за счет постоянного давления сверху вниз. Результаты лечения, по данным авторов, были удовлетворительными.

Но, учитывая, что аппараты внешней фиксации, предложенные А. Hoffa и M. Eulenburg, были громоздкими и неудобными в использовании, широкого распространения они не получили. Это было связано также и с тем, что подкожное пересечение мышц создавало высокий риск повреждения крупных сосудов и не устраняло основу заболевания – фиброзные тяжи и омовертебральную кость.

Приспособления для низведения лопатки использовалисьивгораздо более позднее время. Например, W. T. Green (1957) и F. G. Allan (1964) после пересечения фиброзного тяжа, фиксирующего лопатку к позвоночнику, и удаления добавочной кости, предлагали производить постепенное низведение лопатки с помощью пружины. Она крепилась от нижнего угла лопатки к гипсовой повязке на бедре больного (рис. 2).

При анализе результатов лечения было отмечено, что объем движений верхней конечности несколько увеличивался, но деформацию устранить практически не удавалось.

Рис. 2. Способ лечения болезни Шпренгеля по методу W. T. Green:

а – больной с врожденным высоким стоянием лопатки (вид сзади); б – мобилизованная лопатка с проведенной через среднюю часть и нижний угол лопатки проволочной тягой; в – вид больного сзади в послеоперационном периоде (наложена гипсовая повязка, к бедренной части которой крепится пружина)

Однако действительно новое слово в развитии оперативного лечения принадлежит T. Kolliker (1893, 1895). Именно он предложил не только рассекать мышцы между лопаткой и позвоночником, но и удалять фиброзные тяжи и рубцовую ткань, а также резецировать верхнемедиальный угол лопатки. При тяжелых формах деформации T. Kolliker производил остеотомию клювовидного отростка лопатки. Автор также использовал в послеоперационном периоде приспособления, аналогичные приспособлениям А. Hoffa и M. Eulenburg. Данный метод использован при лечении 3 больных с удовлетворительным результатом, причем остеотомия клювовидного отростка была выполнена лишь у 1 пациента. Анализируя данный метод хирургического лечения врожденного высокого стояния лопатки, F. Konig в 1914 г. указал на основные его недостатки:

– частые осложнения в виде повреждения плечевого сплетения;

– возникновение рубцовой ткани в месте диастаза пересеченных мышц, что приводило к рецидивам заболевания;

– остеотомия клювовидного отростка лопатки лишь в исключительных, крайне тяжелых случаях.

В дальнейшем A. Horwitz (1908) предпринял попытки низведения лопатки за счет рассечения фиброзных тяжей, удерживающих лопатку в порочном положении. Но функциональные и косметические эффекты после операции были незначительными.

В том же 1908 г. V. Putti предложил высвобождать лопатку не только из патологически измененной ткани, но и путем рассечения неизмененных мышц, окружающих лопатку, с последующим низведением и фиксацией ее на новом месте. К недостаткам этого метода можно отнести высокий риск сдавления плечевого сплетения и ограничение подвижности лопатки.

В 1913 г. F. Konig предложил продольную остеотомию лопатки с последующим пересечением клювовидного отростка и низведением латеральной части лопатки.

В нашей стране болезни Шпренгеля также уделялось внимание ведущих хирургов.

Так, в 1936 г. Р. Р. Вреден осуществлял низведение лопатки путем отсечения в сухожильной части трапециевидной и ромбовидной мышц от остистых отростков позвоночника и перемещал их вместе с лопаткой в каудальном направлении.

В 1958 г. Ф. Р. Богданов сочетал низведение лопатки с косой остеотомией ключицы и клювовидного отростка. При этом у всех 3 оперированных больных получены хорошие и удовлетворительные результаты.

С. Д. Терновский (1958, 1959), с учетом анализа предыдущего опыта лечения больных, предложил свою методику, заключающуюся в рассечении фиброзных тяжей, трапециевидной и ромбовидной мышц, остеотомии клювовидного отростка (из того же доступа), с последующим низведением и фиксацией лопатки к ребру шелковой лигатурой.

Учитывая сохраняющееся после оперативного лечения по методу С. Д. Терновского ограничение подвижности лопатки и угрозу развития неврологических осложнений, В. Л. Андрианов (1964) внес в данную методику ряд дополнений:

– Z-образное удлинение укороченных трапециевидной и ромбовидной мышц;

– фиксация лопатки лоскутами из перемещенной передней зубчатой мышцы и широчайшей мышцы спины;

– перевязывание и последующее рассечение надлопаточного сосудисто-нервного пучка.

П. Я. Фищенко (1972) опубликовал хорошие и удовлетворительные результаты лечения больных с деформацией Шпренгеля, проведенных по его методике. Он поднадкостнично выделял лопатку до шейки, производил остеотомию клювовидного отростка, после чего низводил мобилизованную лопатку.

При исследовании литературных источников можно отметить, что одновременное улучшение косметических и функциональных эффектов после проведенных оперативных вмешательств было незначительным, а иногда и неудовлетворительным, часто приводя к рецидивам заболевания.

Неудовлетворенность пациентов и хирургов результатами оперативных вмешательств делала необходимым поиск новых методик, направленных на сочетание хорошей функции верхней конечности и внешнего вида надплечья.

К настоящему времени описано более 30 хирургических методик и их различных модификаций, применяемых для лечения болезни Шпренгеля, которые можно условно разделить на следующие группы:

1. Операции преимущественно на мягких тканях, окружающих лопатку (без вмешательств на ее костной основе).

2. Операции на костной основе: остеотомии лопатки или резекции отдельных частей лопатки (частичные и субтотальные).

3. Операции с поднадкостничным выделением лопатки (частичным или полным).

Родоначальником операций на мягких тканях является V. Putti (1908), который предложил мобилизацию лопатки из окружающих мягких тканей, низведение и фиксацию ее на новом месте. При операции доступ осуществлялся разрезом от V шейного позвонка, вдоль медиального края лопатки, и заканчивался у ее нижнего угла. После удаления патологических образований, фиксирующих лопатку к позвоночнику (костных и хрящевых), от лопатки отсекались трапециевидная, ромбовидная мышцы и мышца, поднимающая лопатку. Производилось низведение лопатки. Нижний угол лопатки фиксировался шелковой лигатурой к подлежащему ребру (рис. 3).

Недостатком данного метода являлось пересечение трапециевидной и ромбовидной мышц, вызывающее их атрофию и ограничение подвижности лопатки в связи с фиксацией ее к ребру. Неприемлем метод V. Putti и для больных с тяжелой формой деформации Шпренгеля (Юдин С. С., 1928; Ross D., Cruess R., 1977; Azouz E., 1998).

Рис. 3. Способ лечения болезни Шпренгеля по меоду V. Putti:

а – пересекается трапециевидная мышца и мышца, поднимающая лопатку; б – лопатка смещена каудально и фиксирована шелковой лигатурой, проходящей через нижний угол к подлежащему ребру

Основным же недостатком операции V. Putti, по мнению В. Л. Андрианова (1964), является «высокий риск сдавления плечевого сплетения и сосудов надплечья между ключицей и I ребром», что приводит к развитию параличей. Это нашло свое подтверждение ранее и в работах других авторов (Flotow F., 1929; Scaglietti O., 1935; Ombredanne L., 1949).

В дальнейшем ряд хирургов использовал модификации операции V. Putti. Так, H. Kennard (1912) использовал при фиксации лопатки к ребру кетгут вместо шелка и перемещал нижнюю часть передней зубчатой мышцы к медиальному углу лопатки. A. Fischer (1928) фиксировал низведенную лопатку лоскутом из широчайшей мышцы спины, а B. Calandriello (1960) осуществлял фиксацию лопаточной кости к ребру проволокой.

Для устранения такого осложнения операции V. Putti , как атрофия трапециевидной и ромбовидной мышц, Р. Р. Вреден (1936) предложил новый метод хирургического вмешательства. Суть его заключалась в отделении сухожильной части трапециевидной и ромбовидной мышц от остистых отростков позвонков и перемещение, а не пересечение данных мышц в каудальном направлении, с последующей резекцией костного выступа верхнемедиального угла лопатки (рис. 4).

Рис. 4. Способ лечения болезни Шпренгеля по методу P. Р. Вредена:

а – отсечение мышцы, поднимающей лопатку, отсечение трапециевидной мышцы, перемещение их в каудальном направлении; б – в положении достигнутой коррекции сухожильные части трапециевидной и ромбовидной мышц подшиваются к остистым отросткам позвоночника, резецируется верхнемедиальный угол лопатки

В 1961 г. J. W. Woodward осуществил аналогичную операцию у 8 больных (с благоприятным исходом), но не включал резекцию измененной надостной части лопатки.

Общим недостатком операций, предложенных Р. Р. Вреденом и J. W. Woodward является растяжение укороченных и гипоплазированных мышц при их смещении в каудальном направлении с возможным последующим рубцеванием. Использование этого метода было возможно только у пациентов с легкой и средней степенями тяжести заболевания, когда не было значительных изменений со стороны самой лопаточной кости. Тем не менее, риск повреждения плечевого сплетения при сохранении клювовидного отростка во время перечисленных операций оставался по-прежнему высок.

Данное обстоятельство побудило L. Ombredanne (1937) дополнить низведение лопатки остеотомией и удлинением ключицы для предупреждения сдавления плечевого сплетения между I ребром и ключицей. Операция осуществлялась в 2 этапа. Сначала производилась косая остеотомия ключицы с рассечением клювовидно-ключичной и ключично-акромиальной связок. Потом от медиального края лопатки отсекались ромбовидная и трапециевидная мышцы, на всем протяжении иссекались костно-хрящевые и фиброзные образования между лопаткой и позвоночником. После резекции верхнемедиального угла лопатки последняя низводилась и фиксировалась на новом месте металлической проволокой (на уровне ости лопатки – к остистому отростку позвоночника, нижний угол ее – к подлежащему ребру). Концы пересеченных мышц сшивались. Ключица удлинялась с фиксацией фрагментов металлическим швом.