Врожденное высокое стояние лопатки у детей

Пересекать ключицу перед низведением лопатки также предлагали R. Robinson, R. Braun, P. Mack [et al.] (1967), а A. Whitman (1932) использовал для фиксации лопатки полоски из широкой фасции бедра.

Несмотря на изменения и дополнения к операции L. Ombredanne, риск развития неврологических расстройств верхней конечности оставался высоким. На это указывал сам L. Ombredanne в 1949 г. Кроме того, в связи с рефлекторным сокращением пассивно растянутых мышц, заболевание нередко рецидивировало (Ламанова-Малярова И. К., 1951).

С учетом недостатков изложенных выше операций, Ф. Р. Богданов (1958) предложил перед низведением лопатки производить остеотомию клювовидного отростка. Операция выполнялась в 3 этапа:

1. Косая остеотомия ключицы и остеотомия клювовидного отростка кзади от места прикрепления клювовидно-акромиальной связки.

2. Мобилизация и низведение лопатки до обычного уровня.

3. Фиксация медиального угла лопатки к остистому отростку IV грудного позвонка и нижнего угла ее к VII – VIII ребрам шелковыми швами.

С. Д. Терновский в 1959 г. провел ретроспективный анализ больных, оперированных по методу Ф. Р. Богданова, и указал на его основные недостатки: фиксация костных структур позвоночника к верхнемедиальному и нижнему углам лопатки приводит к ограничению подвижности последней во фронтальной плоскости, что отрицательно влияет на функцию плечевого сустава. А остеотомия клювовидного отростка позволяет беспрепятственно низвести лопатку и делает остеотомию ключицы излишней.

В связи с этим С. Д. Терновский (1958) упростил технику операции: не производя остеотомию ключицы, он предлагал пересекать клювовидный отросток из того же доступа, из которого происходил основной этап операции. Основные этапы хирургического вмешательства по методу С. Д. Терновского:

1. Рассекаются трапециевидная, ромбовидная мышцы и мышца, поднимающая лопатку.

2. Удаляются костно-хрящевые и фиброзные образования, фиксирующие лопатку к позвоночнику.

3. Мобилизуются медиальный и верхний края лопатки.

4. Выполняется остеотомия клювовидного отростка у его основания.

5. Лопатка низводится поворотом в акромио-ключичном сочленении.

6. Лопатка фиксируется на новом месте путем подшивания ее нижнего угла шелковой нитью к VII ребру.

Несмотря на большое число удовлетворительных результатов лечения и отсутствие рецидивов заболевания, В. Л. Андрианов (1964) делает акцент на нарушении пространственного положения лопатки, деформации ее медиального края и ограничении подвижности лопатки после проведенного оперативного лечения по методике С. Д. Терновского. Он объясняет это несколькими причинами: нарушение пространственного положения и деформация медиального края лопатки являются итогом врожденного укорочения и гипоплазии передней зубчатой мышцы, что приводит к преобладанию тяги укороченных верхних отделов данной мышцы над растянутыми нижними. Кроме того, ограничение функции верхней конечности объясняется излишней фиксацией лопатки к ребру.

В 1964 г. В. Л. Андрианов внес в операцию С. Д. Терновского изменения, заключающиеся в отказе от широкой мобилизации лопатки из окружающих тканей и фиксации ее нижнего угла к ребру шелком (рис. 5). Дополнением являлось удлинение передней зубчатой мышцы путем перемещения точек ее прикрепления (отсекалась верхняя порция от краниальной половины медиального края лопатки и нижняя порция от места прикрепления к ребрам). Фиксация лопатки осуществлялась с помощью перемещенных лоскутов передней зубчатой и широчайшей мышц спины.

Рис. 5. Способ лечения по методу Терновского – Андрианова:

а – рассекаются трапециевидная мышца и мышца, поднимающая лопатку; б – рассекается ромбовидная мышца и отсекается от верхней половины медиального края лопатки передняя зубчатая мышца; в – лопатка выделена по передней поверхности, перевязывается и пересекается надлопаточный сосудисто-нервный пучок, выполняется остеотомия основания клювовидного отростка; г – пересекается нижняя половина передней зубчатой мышцы в месте прикрепления ее к ребрам; д – передняя зубчатая мышца удлиняется путем смещения верхней и нижней половин относительно друг друга, после чего сшивается; е – низведенная лопатка фиксируется лоскутом, сформированным из широчайшей мышцы спины, ромбовидная и трапециевидная мышцы сшиваются

Большинство результатов этой операции расценены как хорошие. Лопатка занимала устойчивое положение в достигнутой коррекции даже в отдаленные сроки наблюдения.

Анализируя результаты подобного лечения, Ю. А. Веселовский в 1973 г. выявил отдельные недостатки операции: нарушение иннервации и кровоснабжения трапециевидной и ромбовидной мышц, связанное с их рассечением, технически сложно выполнимый задний доступ при пересечении клювовидного отростка. Фиксация лопатки на новом месте лоскутами из передней зубчатой мышцы и широчайшей мышцы спины недостаточно эффективна вследствие того, что указанные мышцы часто гипоплазированны и истончены.

Операции на костной основе лопатки включают в себя остеотомии и резекции ее как частичные, так и субтотальные.

Основателем этих операций является F. Konig (1913), который предложил продольную остеотомию тела лопатки. Латеральная часть низводилась на 3 – 4 см и фиксировалась к медиальной части проволочными швами (рис. 6).

По мнению Г. Д. Никитина (1994, 1995), F. Konig открыл «первый пластический секрет» болезни Шпренгеля, состоящий в том, что медиальный край лопаточной кости с прикрепляющимися к нему мышцами оставался нетронутым. Это «делает технику операции более щадящей и менее травматичной».

Кроме F. Konig, данную операцию выполняли Н. Matheis (1921), но полного устранения косметического и функционального дефектов добиться ему не удалось (Wilkinson Y. A., Campbel D., 1980).

Рис. 6. Способ лечения по методу F. Konig:

а – продольная остеотомия лопатки и смещение ее латеральной части книзу; б – низведенная латеральная часть лопатки фиксирована к медиальной проволочными швами

В дальнейшем A. Wittek (1925) дополнил операцию F. Konig удалением верхнемедиальной части лопатки. Ее низведенную часть он фиксировал к подлежащему ребру шелковой нитью.

В 1995 г. Г. Д. Никитин предложил производить треугольную резекцию лопатки. После удаления треугольного фрагмента из тела лопаточной кости и низведения ее латеральной части, последняя подшивается к медиальной капроновыми швами. По мнению самого автора, этим достигается «выравнивание уровня надплечий, сохранение подвижности лопатки и движений в плечевом суставе, что обуславливает „второй пластический секрет” болезни Шпренгеля» (рис. 7).

Рис. 7. Способ лечения по методу Г. Д. Никитина:

а – остеотомия и резекция фрагмента треугольной формы тела лопатки; б – латеральная часть лопатки смещается к медиальной; в – обе части лопатки сопоставляются и фиксируются отдельными швами

Общим недостатком данной группы оперативных вмешательств являлось сохранение нарушения функции в плечевом суставе. К тому же высокая травматичность при выполнении этих операций препятствовала их применению в раннем детском возрасте.

Основоположником операций поднадкостничного выделения лопатки является R. D. Schrock, который в 1926 г. предложил дополнить низведение лопатки по методу V. Putti поднадкостничным выделением, резекцией надостной части лопатки и остеотомией акромиального отростка. По этой же методике C. L. Jeannopoulos (1953, 1954, 1961) произвел операции более чем у 20 больных. Результатами лечения (в том числе и отдаленными) он остался недоволен, так как осложнения и рецидив заболевания в послеоперационном периоде встречались более чем у половины больных. Эти данные подтверждают А. Smith (1941), I. Nahoda, I. Slavik (1959), указав на возможное развитие паралича верхней конечности, атрофию мышц надплечья и частый рецидив деформации.

С учетом выявленных недостатков, G. Ober в 1956 г. предложил проводить операцию в 2 этапа.

Первый этап – после удаления омовертебральной кости и резекции надостной части лопатки через ее ость проводилась стальная проволока, которая выводилась в области нижнего угла лопатки, а затем через дополнительный разрез кожи выводилась наружу. Концы проволоки соединялись с пружиной, крепящейся к гипсовой гильзе на противоположном бедре. Это позволяло производить постепенную тракцию лопатки вниз до необходимого уровня.

Второй этап – выделялась наружная часть широчайшей мышцы спины, рассекалась на уровне нижнего угла лопатки и дистальный конец пересеченной мышцы подшивался к нижнему углу лопатки.

Данные операции имели ряд существенных недостатков: сохранение клювовидного отростка и, как следствие, высокий риск неврологических нарушений; частые рецидивы заболевания, связанные с тем, что на месте резецированной кости вновь образуется костная ткань. Кроме того, операция G. Ober (1902) не нашла широкого применения в связи с длительным, двухэтапным лечением и сложностью его осуществления.

В 1963 г. П. Я. Фищенко предложил методику, заключающуюся в поднадкостничной мобилизации и низведении лопатки, сочетающуюся с резекцией добавочной кости и фиброзных тяжей, а также остеотомией клювовидного отростка. Фиксация лопаточной кости осуществляется путем подшивания ее нижнего угла к подлежащему ребру кетгутом. По данным Ю. А. Веселовского (1971, 1981), это позволяет получить хорошие и удовлетворительные результаты более чем у половины больных. К нежелательным особенностям этого метода можно отнести высокую травматичность, а также замедление роста и развития лопатки в послеоперационном периоде (Скопиченко Д. Н., 1999).

Результаты лечения. В работах первой половины XX в. отсутствуют единая система и критерии оценки результатов лечения детей с врожденным высоким стоянием лопатки, в связи с чем данные, приводимые авторами, значительно отличаются друг от друга. В более позднем периоде были опубликованы работы, в которых отдаленные результаты лечения оцениваются комплексно, на основании анатомических, функциональных и косметических показателей (Горбунова З. И., Кавтрева И. М., 1988, 2000; Кузнечихин Е. П., Ульрих Э. В., 2004; Khairouni A., Bensahel H., 2002). В последние 2 десятилетия большая роль уделяется компьютерной томографии как методу оценки функционального результата лечения (Скопиченко Д. Н., 1999; Cho T. J. [et al.], 2000).

В работах зарубежных авторов чаще встречается анализ результатов лечения по методу, предложенному E. Woodward (1961). Оценивая данный метод, хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 57,2 – 86 % оперированных пациентов (Borges J. L. [et al.], 1996; Khairoъni A. [et al.], 2002; Farsetti P. [et al.], 2003). Однако, по данным этих же авторов, со временем результаты ухудшаются в связи с рецидивом заболевания или плохим функциональным и косметическим эффектами.

Процент неудовлетворительных и относительно удовлетворительных результатов оперативного вмешательства по F. Konig составляет 29 – 32 %, по методу R. D. Schrock – 25 %, по W. T. Green – 30 % (Мепаришвили Б. М., 1973; Скопиченко Д. Н., 1999; Bastiani G., 1978; Leibovic S. [et al.], 1990). Учитывая высокий процент неудовлетворительных результатов, данные авторы указывают на необходимость разработки и применения более щадящих и эффективных оперативных методик.

Для лечения детей с врожденным высоким стоянием лопатки широко применяются в нашей стране операции С. Д. Терновского, В. Л. Андрианова, Ф. Р. Богданова, Р. Р. Вредена и П. Я. Фищенко, позволяющие получить в 62,5 – 85 % хорошие результаты и в 13,3 – 27,5 % – удовлетворительные (Новаченко Н. П., 1968; Скопиченко Д. Н., 1999; Абушкина В. Г., Кононенко М. П., [и др.], 2001).

При всем разнообразии публикуемых сведений количество неблагоприятных исходов велико, причем отмечена их четкая зависимость от тяжести деформации. Так, при наличии омовертебральной кости частота осложнений и рецидивов при устранении врожденного высокого стояния лопатки составляет 12,5 – 58,7 % (Брук Б. Е., 1951; Ляпунова Н. Т. [и др.], 1974; Luiz B. [et al.], 1996; Farsetti P.

[et al.], 2003).

***

Таким образом, анализ источников литературы позволяет прийти к заключению, что до настоящего времени нет единого взгляда на причину развития врожденного высокого стояния лопатки. Клиническая картина заболевания весьма характерна и не вызывает затруднений при ее диагностике. Тем не менее, многочисленные сопутствующие аномалии развития скелета нередко затрудняют его своевременное выявление. Нуждаются в дальнейшем исследовании варианты гипоплазии и аплазии мышц при данном заболевании, функциональное состояние нервно-мышечного аппарата и периферической гемодинамики верхней конечности. Несмотря на многообразие предложенных классификаций, отсутствует единая и общепринятая, которая отражала бы разнообразие и тяжесть патологии и позволяла дифференцированно подходить к выбору методики хирургического лечения в каждом конкретном случае. Значительная часть неудовлетворительных результатов и осложнений при лечении болезни Шпренгеля свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования используемых хирургических методик.