Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли

– Ольга, как Вы думаете, с чем связано это Ваше состояние?

– Накопилось как-то все…

– После чего все началось?

– После того. как мать похоронила.

– Может быть, это Вас надломило. Это – причина?

– Может быть… Но мама долго болела. Я давно ко всему готова была. И ее смерть перенесла как-то спокойно…

– Каких-то других стрессов у Вас не было?

– На работе неприятности мелкие… Но это все бытовое… Может быть, я сильно устала, когда за мамой ухаживала. Все– таки это тяжело – работать на работе, и еще сиделкой. Тут, казалось бы, можно было бы и отдохнуть, но я чего-то сдулась… И сдулась, и напряглась одновременно…

– За время лечения какие-нибудь изменения есть?

– Вроде бы последние два дня как-то полегче… Может быть, лекарства начинают действовать?

– Вполне возможно. Как раз сейчас их действие и должно разворачиваться.

Ольга, скажите, а какие-нибудь обстоятельства могли бы Вас излечить? Можете Вы представить себе, что что-то происходит – в быту, на работе, в личной жизни, с детьми, еще где-нибудь, и Вы поправляетесь из–за этого?

– Не знаю…

– Ну представьте, пожалуйста! Что должно произойти, чтобы Вы поправились?

– Ничего в голову не приходит. В личной жизни у меня и так все нормально…

– Представьте, у Вас интересная любимая работа, дети ничем не расстраивают, радуют. Времени свободного много, Вы можете заниматься, чем хотите.

– А я сейчас ничего не хочу… Но, вообще, если меня все оставят в покое, конечно легче будет.

– Легче или совсем поправитесь?

– Легче, да…

– А совсем не поправитесь от этого?

– Не уверена…

Давайте присмотримся внимательно к этим двум случаям. В них есть нечто похожее. Но есть и значительные различия.

Обе пациентки жалуется на тревогу. Обе чувствуют какую-то опасность. Это общее.

А что разное? Есть, по меньшей мере, три различия.

Во–первых, эти пациенты по–разному переживают причину своей тревоги, точнее, причину своих тревожных мыслей. Наталья четко связывает свои опасения с бракоразводной ситуацией (что она остается одна, что ей теперь приходится решать проблемы, за которые она раньше не отвечала). Ольга не может уверенно назвать причину своего состояния, хотя и пытается объяснить его усталостью. У нее вообще нет ясного, однозначного ощущения, что ее переживания связаны с какими-то внешними, объективными обстоятельствами.

Во–вторых, содержание Наташиных тревожных опасений практически полностью исчерпывается одной темой «справлюсь – не справлюсь». В то время, как у Ольги разные тревожные и тоскливые темы бывают – то из детства, то по работе, то про потерю и чувство вины, то «себя жалко» и т.д.

В–третьих, когда мы просим пациентов представить внешние обстоятельства, которые решили бы их проблемы, они отвечают тоже по–разному. Наталья уверенно говорит нам, что в том случае, если она будет хорошо зарабатывать и достигнет успеха на личном фронте, ее беспокойство пройдет. (Другое дело, что она сомневается сейчас, что все сложится именно так). А Ольга не может найти таких «излечивающих» обстоятельств. Кажется, что бы хорошего не произошло, это на ее состоянии не отразится.

Эти различия как раз и показывают нам разницу между переживаниями реактивными и переживаниями аутохтонными. Переживания Натальи – реактивные. Переживания Ольги – аутохтонные.

Реактивные переживания или просто «реакции» – это душевные движения, удовлетворяющие трем критериям К.Ясперса. Хотя эти критерии были разработаны, прежде всего, для реактивных психотических расстройств, их можно использовать и для квалификации переживаний, принадлежащих к здоровому или невротическому уровню. Критерии сводятся к следующему:

1) Переживание возникает после травмирующей внешней ситуации.

2) Содержание переживания отражает произошедшее событие.

3) Интенсивность переживания зависит от изменений во внешней ситуации

Эти три момента говорят о том, что переживание причинно связано с внешней ситуацией на психическом, психологическом уровне. Мы можем эту связь наблюдать феноменологически. То есть, для объяснения происхождения душевного движения нам не нужно привлекать какие-либо концепции, какие-либо вне–сознательные или вне–психические факторы.

Простейший пример: вас обидели. Чувство обиды возникает у вас после определенного разговора. Ваши переживания крутятся вокруг этой темы. Вас отпускает, когда обидчик просит прощения.

Рассмотрим подробнее каждый из этих критериев. Первый критерий касается временной связи между событием и вызванным им душевным движением. Сам по себе он еще не говорит о том, что связь между событием и переживанием носит причинный характер. Связанными во времени могут быть и события, в других смыслах между собой не связанные. «После того», как известно, еще не значит «вследствие того». В жизни любого человека практически постоянно присутствуют большие или маленькие стрессы, большие или маленькие неприятности. Никто не живет абсолютно безоблачной жизнью. Наталья четко связывает свое состояние с бракоразводной ситуацией. Но и Ольга, пытаясь объяснить причину своего состояния, говорит о многолетней тяжелой загруженности. Простой временной связи недостаточно, чтобы сделать вывод, что второе событие действительно зависит от первого. Только сочетание первого критерия со вторым и третьим скажет нам по–настоящему о причинной связи.

Второй критерий гласит, что реактивное переживание должно отражать вызвавшую его ситуацию. Другими словами, содержание переживания должно практически исчерпываться обстоятельствами, в ответ на которые оно возникло. Так, например, человек в состоянии реактивной депрессии фиксирован на теме постигшей его потери. Он, например, все время перебирает подробности случившегося, может быть, винит себя за то, что произошло, тревожится за то, как он будет жить дальше без того, что потерял, пытается найти хоть какую-то замену потерянному и т.д. Так, Наталья в своем реактивном тревожном состоянии фиксирована на теме опасности, ее тревожные переживания вертятся вокруг необходимости справляться с новыми условиями жизни и со страхом не справиться. В случае Ольги мы видим, что у нее много разных тревожных и тоскливых тем. Объединяет их в большинстве случаев чувство тревоги, но конкретные темы бывают разными, между собою особо не связанными. Она опасается и неприятностей по работе, и за детей, и вообще «про все сразу». Одной темой, которую можно легко связать с травмирующими обстоятельствами, его переживания не исчерпываются.

Третий критерий говорит о том, что интенсивность реактивного переживания должна зависеть от интенсивности «стрессора». Поскольку значимость любого травматического события со временем уменьшается, постепенно должно слабеть и реактивное переживание. На практике мы часто не располагаем временем для длительного наблюдения пациента. И видим его нередко сразу после травматического или кажущегося таковым события. В этом случае для применения третьего критерия мы можем воспользоваться воображением пациента. Нужно попросить его представить, что то, про что он переживает, почему-то теряет актуальность. Это может быть любая воображаемая ситуация, пускай даже фантастическая, лишь бы человек мог ее вообразить. При реактивном переживании пациент уверенно скажет, что в этой воображаемой ситуации он сразу же избавится от своих переживаний. Так, Наталья не сомневается в том, что успокоится, если все получится с работой. А Ольга, напротив, совсем не уверена, что поправится по– настоящему даже, если ее «оставят в покое».

Только наличие все трех критериев скажет нам о том, что переживание реактивно. Если есть только один или два критерия и отсутствует третий, мы должны задуматься о том, что переживание, по крайней мере, «отчасти аутохтонно». Если, например, депрессия развивается после травматического события, но в переживаниях пациента это событие никак не звучит – это уже не просто реакция. Если депрессивные симптомы не реагирует на позитивные изменения в, казалось бы, вызвавшей ее ситуации, это тоже не чистый реактив. Это значит, что в происхождении такого переживания участвует фактор не доступный нашему непосредственному восприятию.

Мы видим, таким образом, что переживания Натальи, удовлетворяют всем трем критериям Ясперса, а переживания Ольги только одному (первому). Душевные движения Натальи, другими словами являются реакциями. Душевные движения Ольги являются аутохтонными.

«Аутохтонный» переводится с греческого как «рожденный тут же». Возникающий вне связи с какими-либо наличными, очевидными, феноменологически наблюдаемыми факторами и обстоятельствами. То есть, происходящий как бы сам из себя. Имеется в виду прежде всего отсутствие психологических, эмоционально значимых обстоятельств, способных вызвать ту или иную реакцию. Таков случай Ольги.

Еще пример. Человек едет в метро после бессонной ночи в клубе. Вдруг у него начинает сильно биться сердце, перехватывает дыхание, появляется головокружение и возникает острый, катастрофальный, животный страх, страх за свою жизнь. Приступ проходит через несколько минут. Но человек не успокаивается до конца и ждет новой опасности. Он выбегает из метро и боится вновь туда спускаться. Перед пароксизмом у него не было никаких причин переживать за свое здоровье. Никто из близких или знакомых не умирал «от сердца», эта тема никогда не была для него актуальна. Все это возникает ни с того, ни с сего, без понятных причин, на ровном месте. То есть аутохтонно. Так часто возникает паническое расстройство.

Пример аутохтонного переживания из сугубо бытовой области – это то, что имеется в виду под народным выражением «встать не с той ноги». Что значит «встать не с той ноги»? Так говор обычно тогда, когда настроение у человека портится без каких-либо причин, «ни от чего», на ровном месте.

Что же, все–таки, вызывает аутохтонные переживания? Все на свете имеет причину. И если мы не видим ее на непосредственном феноменологически–психологическом уровне, значит, она находится где-то еще, на каких-то других уровнях. Где же? Что это за фактор?

Существуют два полярных ответа на этот вопрос. Первый можно условно назвать «психологизаторским», второй – «биологизаторским». «Психологизаторы» стремятся найти всему происходящему в психической жизни психологическое же объяснение. «Биологизаторы», напротив, при первой возможности объясняют душевные движения биологическими, мозговыми процессами или врожденными особенностями. Это, конечно, крайние точки зрения, которые в чистом виде встречаются не часто. Для ясности я нарочно поляризую эти два мнения. Тем не менее, в целом, первый взгляд характерен для психологов, второй – для психиатров.

Варианты «психологизаторского» ответа заложены в большинстве психотерапевтических систем. Суть такого объяснения вот в чем. Существуют бессознательные душевные процессы. Бессознательные «по–настоящему». То есть не просто душевные движения, которые не осознаются здесь и сейчас, поскольку на них не обращается внимание, а психические процессы, осознать которые можно только с помощью специальной психотерапии. Эти «происки бессознательного» и приводят к аутохтонным переживаниям (они также, так или иначе, участвуют и в реактивных переживаниях, но для нас сейчас это не важно). Классические примеры такого подхода – психоанализ и психодинамическая терапия, аналитическая психология, разного рода концепции, касающиеся наследственной памяти, личностных сценариев, особой закладки «пренатальных матриц» и т.д. Здесь везде бессознательное представляет собой как бы отдельный психический орган, в большой степени автономный по отношению к сознанию, функционирующий по собственным законам, преследующий собственные цели, использующий особые механизмы. Аутохтонный симптом или аутохтонное переживание с этой точки зрения – это выражение (например, символическое) этих глубоко скрытых бессознательных процессов. Если психотерапевту с помощью специальных процедур удастся разобраться в этой динамике бессознательного, он сможет расшифровать, сделать понятным смысл аутохтонного переживания и для себя, и для пациента. Собственно в этом и будет заключаться психотерапевтический процесс.

В более мягкой форме такой подход выражается в том, что психотерапевт, обнаруживая не реактивное в тесном смысле этого термина, то есть аутохтонное переживание, как бы не доверяет самоотчету пациента. Специалист тогда считает, что причины у переживания на самом деле есть, но пациент не видит их в силу «недостатка рефлексии», «инфантильности», «скрытой выгоды», «иррациональных установок», заложенных в базовых схемах когнитивных ошибок, и тому подобных факторов. То есть, все равно, всеми возможными способами пытается объяснить разрыв в переживаниях психическими причинами. Психотерапия тогда будет ориентирована на поиск и исправление «базисных схем», исправление последствий неправильного научения, воспитание и просвещение, «отыгрывание травматических ситуаций», оживление «спонтанности» через избавление от «культурных консервов» и т.д.

Для упрощения картины включим в «психологизацию» и экзистенциально–гуманистический подход. Я имею виду случаи, когда разрыв в психологической понятности переживаний объясняется более «высокими» причинами. Такими, как «личностный рост», «экзистенциальный проект», «поиск смысла», «встреча с базовыми данностями существования», «свобода и ответственность» и т.п.

У «биологизаторов» все наоборот. Когда психиатр– биологизатор видит в душевной жизни нечто психологически непонятное в том смысле, о котором мы только что говорили, когда он видит, что переживание не соответствует ясперсовским критериям для реактивных состояний, он, как я уже говорил, делает вывод о том, что в деле замешан какой-то биологический фактор (эндогенный процесс, эндогенная фаза, конституциональное предрасположение и т.д.). Фактор этот нередко имеет гипотетическую природу. То есть, он во многих случаях до сих пор неизвестен и просто постулируется. Ведь речь при аутохтонных переживаниях идет о состояниях, не являющихся экзогенными. То есть, здесь мы не наблюдаем какого-либо явного соматического неблагополучия, обыкновенно вызывающего психические нарушения. «Биологизаторы» просто предполагают, что существуют некие отдельные от известных соматических и неврологических болезней, невидимые биологические (скорее всего, нейрохимические) процессы, способные сами по себе вызывать симптомы депрессии и тревоги, обсессивно–компульсивные, фобические и соматоформные проявления, также, как похожие процессы вызывают психотические шизофренические расстройства. Эти нейрохимические отклонения часто в свою очередь связывают с эндогенными механизмами. «Эндогенный» – дословно значит «коренящийся внутри генов». То есть связанный с наследственной предрасположенностью. Возникающий спонтанно, в результате генетически предопределенного расстройства, вне жесткой связи с внешними факторами. Нужно сказать, что в соматической медицине известно огромное количество расстройств, возникающих как бы на ровном месте и связанных с генетической предрасположенностью – взять хотя бы онкологические или аутоиммунные болезни. И «биологизаторы» просто следуют здесь общемедицинскому стилю мышления.

Кто прав: «биологизаторы» или «психологизаторы»?

Дело в том, что даже если рассматривать эти два мнения в столь поляризованном виде, как я описал, в столь, быть может, гротескной манере, как я только что вам представил, спор между ними, по–видимому, не имеет решения.