Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли

Психиатры–биологизаторы могут, например, в поддержку своей точки зрения привести, по крайней мере, два само собой напрашивающихся аргумента. Первый: при большинстве аутохтонных расстройств невротического уровня эффективны современные психотропные средства. Причем с каждым десятилетием и, соответственно, развитием психофармакотерапии их эффективность существенно возрастает. Поскольку лекарства действуют на биохимические процессы, на нейромедиаторы (например, на мозговой обмен серотонина), ясно, что последние и являются причиной аутохтонных расстройств. Второй: существуют статистически достоверные исследования, говорящие о том, что в семьях людей с различными психопатологическими расстройствами (в том числе и с расстройствами невротического уровня) частота различных психических отклонений значительно выше, чем в среднем в популяции. И это недвусмысленно говорит о наличии генетического фактора.

Но психологи–психологизаторы легко разобьют эти, казалось бы, железные аргументы. На первый аргумент они, например, могут возразить следующее. Да, конечно, нейромедиаторы играют роль в происхождении болезненных переживаний. Это невозможно отрицать. Но роль эта вторична по отношению к психологическим процессам. Да, давая больному антидепрессант, мы облегчаем его страдания. Но мы таким образом действуем на поверхностном уровне и помогаем пациенту уходить от решения важных психологических проблем, а последние и являются настоящем корнем расстройств. В конце концов, страдание можно обезболить и алкоголем. Алкоголь тоже влияет на биохимию. Но разве он решает проблемы? Понятно, что антидепрессанты лучше алкоголя, поскольку, по крайней мере, не создают дополнительных проблем, но действуют они не намного глубже… Что же касается наличия у предков похожих состояний, то это легко объяснить «семейным сценарием», «семейным стилем воспитания» и пр.

Примерно таким же образом «биологизаторы» ответят на аргументы про эффективность психотерапии, ее антирецидивные свойства и т.д…

В философском плане решение этого спора упирается в проблему материя–сознание. А последняя вряд ли имеет однозначно–безупречное решение.

Но для нас, по крайней мере, в рамках краткосрочной, симптоматической терапии пустого усилия спор этот, слава Богу, не актуален. Для нас чрезвычайно важно только определить является переживание реактивным или аутохтонным. А каковы механизмы аутохтонности нас в данном случае (для симптоматических целей) не интересует. Этот вопрос актуален для контекста, в котором будут осуществляться мероприятия по поиску и развенчанию пустых усилий, но не для самих этих мероприятий. Техники терапии пустого усилия можно осуществлять в контексте психофармакотерапии, в контексте медицинской модели психотерапии, в контексте психотерапии, основанной на тех или других психологических концепциях.

Я уделил этому вопросу время исключительно для того, чтобы сделать понятия «аутохтонный» и «реактивный» более наглядными.

Отличать аутохтонные переживания от реактивных чрезвычайно важно, хотя спор о механизмах аутохтонных переживаний непосредственно для терапии пустого усилия не важен. От этого зависит тактика нашего вмешательства, способ поиска и устранения пустого усилия.

И мы теперь знаем, что есть переживания–реакции, возникающие в ответ на внешние обстоятельства и от этих обстоятельств зависящие. И есть аутохтонные переживания, возникающие феноменологически «на ровном месте», без причины, или, во всяком случае, без жесткой связи с внешними событиями.

Как я уже говорил, из интересующих нас расстройств – деперсонализация, соматоформные, обсессивные и бредовые явления, как правило, за очень редкими исключениями, являются аутохтонными расстройствами.

Сложнее дело обстоит с негативными аффективными, эмоциональными переживаниями, простыми фобиями и социофобиями. Эти переживания могут быть как реактивными, так и аутохтонными.

Реактивное переживание тревоги мы видели у Натальи. Аутохтонное переживание того же чувства – у Ольги.

Близкое к реактивной фобии переживание (страх поездок на автомобиле) мы наблюдали у Андрея, помните? Переживание его действительно имело все признаки реактивности. Страх этот возник после аварии. Он навязывался ситуацией поездки и отражал тему травмы. И, наверное, зависел от изменения в ситуации. Андрей, когда Вам было страшнее – когда вы ехали по оживленной трассе, или на тихой проселочной дороге? Конечно, на трассе с активным движением страшнее.

А вот, если бы такой страх поездок возник без причин, от ситуации бы не зависел, соответственно, ничего бы не отражал, тогда мы сказали бы, что фобия носит аутохтонный характер.

То же и с социофобией. Предположим, что страх публичных выступлений возник у школьника после того, как его обсмеяли при ответе у доски. И теперь, выходя отвечать, он ждет и боится подобных насмешек и неприятия. А в ситуации, когда в классе присутствуют только его друзья, в лояльности которых он уверен, страха нет. Тут есть все критерии реактивности. И это, соответственно, реактивная социофобия.

Другой вариант. Страх публичных выступлений возникает без всяких стрессов и психотравм, на ровном месте. И никак не зависит от внешней ситуации (например, от отсутствия тех или иных людей в аудитории, от темы выступления и т.д.). Это уже другая ситуация, это аутохтонное возникновение социофобии.

Конечно, в реальной жизни не все так просто и очевидно. Бывают очень сложные случаи, когда трудно разобраться однозначно – реактивное это состояние или аутохтонное. Но все же, использование трех ясперсовских критериев помогает нам понять, по крайней мере, к какому полюсу стремится переживание. Аутохтонный и реактивный факторы могут переплетаться в душевной жизни одного человека. Возможны самые различные сочетания. Может быть, совсем мало аутохтонного и очень много реактивного. Может быть, наоборот. Того и другого фактора может быть «пополам». В общем, любые пропорции возможны. Для нас, как для психотерапевтов, важно разделять эти факторы. Видеть, где переживание ближе к аутохтонному, а где к реактивному.

Вообще, есть такое психиатрическое мнение, что чем больше в душевной жизни человека реактивного, тем ближе он к «здоровью», к так называемой психической норме. И наоборот, чем больше аутохтонного, то есть необъяснимого непосредственными данностями, тем вероятнее наличие расстройства в смысле болезни. Но нужно понимать, что не существует и людей, даже очень больных, психические движения которых управлялись бы сплошь аутохтонно и, хотя бы часть из них, не возникала бы как реакции.

Надо сказать, что в обычной жизни, «по умолчанию» мы все склонны объяснять поведение другого человека реакциями. Но в терапии следует быть с этим осторожней.

И в связи со всем вышеизложенным еще один момент из области общей психопатологии, который необходимо осветить. Который тоже окажется нам весьма полезен и поможет отличать аутохтонное и реактивное. Мы знаем с вами просто из жизненного опыта, что на одни и те же стрессоры разные люди реагируют не одинаковым образом. Для разных людей значимыми, подчас, являются совершенно разные вещи. Так, потеря работы для стеничной, уверенной в себе личности может оказаться хотя и неприятным, но в общем, рядовым жизненным событием. То есть, она не будет по настоящему значимой. И наоборот, человеком, склонном к тревоге, неуверенности в себе, та же самая ситуация может восприниматься весьма травматичным образом. Одно и то же брошенное слово может одного человека горячо ранить, а другого совершенно не задеть. Для кого-то, например, разрыв отношений – это жизненная катастрофа, для кого-то всего лишь крупная неприятность. Я подвожу Вас здесь к понятию «почвы» или шире «психической преддиспозиции». Только благодаря той или иной предрасположенности внешнее само по себе, может быть, нейтральное событие становится значимым, то есть небезразличным для личности, задевающим ее за живое. Значимость для человека внешнего события будет, таким образом, зависеть от его характера и биографии (жизненного опыта).

Давайте сейчас посмотрим еще одну запись и сравним ее со случаем Натальи.

– Михаил, что Вас беспокоит?

– Главное, наверное, страх за семью. Какое-то ощущение стресса все время. Глаз дергается.

– Что значит страх за семью?

– Чуть что случится на работе, я сразу в панику. Что не справлюсь, что бизнес разрушится. Мысли обрушиваются, что не смогу содержать семью.

– На работе действительно серьезные проблемы?

– Проблемы есть, конечно. У кого их сейчас нет… С другой стороны, я уже через подобные вещи проходил. Я немало таких ситуаций решал… А тут…

– Получается, что почему-то из мухи делаете слона?

– Ну, не совсем из мухи, конечно. Но слона…

– А раньше не делали?

– Да нет, раньше я собрался, голову в плечи втянул как боксер, – и в схватку. Без всякого страха. И почти всегда побеждал.

– То есть, по жизни, вы не склонны к излишней тревожности?

– Нет, я вообще не пугливый. Скорее наоборот. Я по натуре «боец».

– А если Вы все же проигрывали? Ведь в жизни все бывает.

– Если проигрывал, относился к этому спокойно, как к рабочему событию, неизбежному. А сейчас, если теряю деньги, я с ума схожу… Как катастрофу воспринимаю…

– Вы все время в тревоге или временами успокаиваетесь?

– Временами успокаиваюсь, правда, не до конца.

– От чего это зависит?

– …ммм… Ну, например, ситуация показывает хорошие тенденции. Мы же все время все параметры мониторируем. Или кто-то убедит меня, что все наладится, скажет что-нибудь трезвое… Надо мной подчиненные смеются уже. А мне легче, когда они смеются…

– Вы тревожитесь только про работу? Или бывают другие темы?

– В основном, про работу. Но бывает и про здоровье жены, детей, если кто заболевает… А вчера по телевизору услышал про рак желудка и часа два загонялся, что он у меня есть… Пока не дозвонился дяде, он гастроэнтеролог, отделением заведует.

– Он Вас успокоил?

– Да, сказал, что это все мнительность…

– Михаил, когда вы в панике, в те самые моменты, Вы понимаете, что преувеличиваете?

– Чаще, наверное, да, понимаю. Но бывает и с головой накрывает.

– Михаил, представьте, пожалуйста: Вы получили огромное наследство, и Вам можно больше не заботиться о благосостоянии. Оно уже есть. И Вам хватит, и Вашим внукам.

– Хорошо бы…

– Представьте, что это произошло в реальности. Уже. Как Вы думаете, Вы бы перестали переживать по поводу работы?

– По этому поводу, конечно, да.

– А в этом случае Вы вообще бы пришли бы в норму? В целом, успокоились бы?

– Не знаю… Не уверен…