Личностные расстройства

2. Отсутствие конформности к социальным нормам и уважения к законопочитанию выражается в повторно совершаемых антисоциальных действиях, которые не зависят от степени уголовной наказуемости и возможности привлечения к ней. К таким действиям относятся: разрушение чужой собственности, приставания, кражи, фальсификации, занятия нелегальными бизнесом, например, торговлей наркотиками.

3. Раздражительность и агрессивность, проявляющиеся в частых драках, применении физической силы. Драки провоцируют они сами. Сила применяется не как средство самообороны, а для избиения более слабых, членов семьи, включая детей.

4. Постоянное невыполнение финансовых обязательств. Занимая деньги, они убеждают окружающих в крайней необходимости их получения, при этом «забывают» отдавать долги. Антисоциальные личности не оказывают необходимой экономической поддержки тем людям и членам семьи, которые в ней нуждаются.

5. Отсутствие планирования своей жизни. «Зачем строить планы? Жизнь сама подскажет», – говорят они в таких случаях. Действия и активности, касающиеся разработки жизненной стратегии, совершаются импульсивно, спонтанно. Захотелось чего-то – появилась мысль о достижении какой-то внезапно возникшей цели, и она реализуется, несмотря на неадекватность. Они могут уехать в другой город под влиянием импульса, не имея конкретных планов. Иногда возникает желание просто куда-то уехать. Когда они уезжают, они не всегда знают, куда приедут, желания меняются очень быстро, поэтому они часто теряются, т. к. не представляют, где закончится их путешествие. Поскольку четкой цели поездки нет, нет и фиксированного места их временного пребывания. Их отсутствие может длиться месяц, годили значительно дольше. Их часто ищут родственники, т. к. они не сообщают о себе никаких сведений. Когда их находят, они искренне радуются тому, что их обнаружили. Однако такая радость кратковременна. Объяснений причин отсутствия не дают. Приводимые доводы крайне поверхностны.

6. Лживость и отсутствие стремления быть правдивыми. Они часто сообщают неправильные сведения о себе, придумывают различные автобиографии, в зависимости от ситуации и тех, кто их слушает. Зачастую это делается для удовольствия, а иногда для личной выгоды. Они могут рассказывать о глубине своих знаний, о богатом опыте, которого в действительности нет. Возможно использование фальшивых документов.

7. Пренебрежительное отношение к безопасности других людей, включая близких. Это проявляется, например, в том, что они могут возить своих родственников, находясь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, превышая скорость на опасных участках дороги.

8. Проблемы в семейной жизни, неустроенная личная жизнь. Для них не типичны моногамные отношения. Ответственных родителей из них не получается, отсутствует забота о детях. Их дети систематически недоедают, часто болеют. Болезни нередко вызваны несоблюдением элементарных правил гигиены. Заболевший ребенок имеет мало шансов получить своевременную медицинскую помощь, т. к. антисоциальные родители своевременно не обращаются в медицинские учреждения и лично не лечат его, считая, что все «само пройдет». Ребенок оказывается зависимым от соседей или родственников, живущих в другом месте. Как правило, ему негде поесть, создаются ситуации, когда он не может попасть домой, не имея ключа от квартиры. Иногда его оставляют дома одного, уезжая на несколько суток, что кончается вмешательством правоохранительных органов. Браки антисоциальных личностей длятся обычно не больше одного года. Угрызений совести и сожалений по поводу последствий своего поведения не испытывают.

В DSM-IV-TR пункт, который касается пренебрежений правами других людей, подчеркивается, как наиболее значимый.

По нашим наблюдениям, у лиц с АЛР мало выражена реакция страха. Недостаточная его представленность имеет большое значение и подтверждает наличие серьезного нарушения функций egо. Несмотря на знание, что за какое-либо действие положено наказание, они все равно совершают антисоциальный акт, руководствуясь принципом сиюминутного получения удовольствия. Такая позиция свидетельствует о нарушении будущностной проекции. Иногда говорят, что такой человек живет текущим моментом. Сниженное чувство страха подтверждают данные о том, что приговоренные к смертной казни (в США) и сидящие в тюрьме антисоциальные личности подают апелляции в различные инстанции и, сохраняя психическое равновесие, рассуждают: «Ну, когда это еще будет, а может и обойдется».

Антисоциальные личности живут по примитивно-гедонистическому принципу удовлетворения потребности в наслаждении, невзирая на последствия. Отсюда возникают серьезные трудности в коррекции таких состояний.

Сенсорная депривация переносится ими плохо. Наличие авантюрного начала приводит к попыткам устроиться на сезонные работы в экстремальных условиях, например, на Севере, в высокогорье. Пребывание в таких регионах сопровождается депривацией особого рода: природа, малое количество людей, отсутствие достаточных объемов работы, ее однообразие приводят к эмоциональным и поведенческим срывам, заострению деструктивных черт, нарастанию агрессивности. Средствами снятия таких состояний становятся злоупотребление алкоголем, веществами, изменяющими психическое состояние и др. Любая кропотливая работа, отсиживание часов «от и до» им не подходит, вызывает приступы раздражения. Находясь дома, они стимулируют себя просмотром телевизионных передач со сценами насилия, жестокости, грубости. Однако долго смотреть телепрограммы они не могут. Хорошим примером отсутствия у таких людей социализации, всякой продуктивной деятельности и наличия сексуализации и фальсификации служат герои мультсериала «Бивис и Баттхед».

В моменты скуки они часами говорят по телефону, причем ни о чем конкретном, одновременно едят, смотрят телепередачи. Любят испытывать необычные впечатления, поэтому их поведение «SSB» (sensation seeking behavior) направлено на поиск острых ощущений. Характерно периодическое употребление наркотиков и различных веществ, изменяющих психическое состояние.

С. Люис (С. Lewis) [21] разделяет носителей АЛР на две группы:

1) «первичную» группу, для которой характерно патологическое развитие эмоций, эмпатии, чувства вины, черствость;

2) «вторичную» группу, проявляющую патологическую эксцессивность эмоций.

На основании данных о низком уровне активности серотонина в обеих группах С. Люис предполагает, что этим может быть обусловлена неспособность пациентов с АЛР эмоционально реагировать на угрозу наказания. С. Смит (S. Smith) и Дж. Нюмэн (J. Newman) [35], придерживаясь концепции выделения двух групп носителей АЛР, выявили отсутствие тенденции к злоупотреблению алкоголем и другими изменяющими психическое состояние веществами в первичной группе и наличие такой тенденции во вторичной группе.

С. Смит, Дж. Нюмэн (Newman) и Р. Фэйрли-Джонс (R. Fairley-Jones) [5] связывают аддиктивные влечения во вторичной эмоционально-эксцессивной группе с нестабильностью, скукой, взрывным характером поведения и находят, что под влиянием алкоголя эти пациенты становятся еще более расторможенными.

При описании характерологических антисоциальных черт М. Стоун использует старый термин «психопатический», при описании поведения – «антисоциальный» и считает, что в ближайшем будущем оба термина будут сохраняться в употреблении. Автор фиксирует внимание на существовании «легких» вариантов АЛР. Лица, страдающие последним, характеризуются сравнительно слабыми проявлениями патологических черт.

Х. Чэкли (H. Checkley) [3] в получившей широкую известность монографии «Маска здоровья» выделяет 16 признаков, которые должны настораживать и указывать на наличие данной личностной аномалии. Они включают, в частности, поверхностный шарм, ненадежность, неискренность, эгоцентричность, отсутствие раскаяния и др.

Список Х. Чэкли был позже переработан Р. Хэйром (R. Hare) и соавт. [9] с включением в него следующих признаков:

1) краснобайство/поверхностный шарм;

2) грандиозное чувство самозначимости;

3) потребность в стимуляции/предрасположенность к скуке;

4) патологическая лживость;

5) надувательство/манипуляции;

6) отсутствие раскаяния или чувства вины;

7) уплощенный аффект;

8) черствость, отсутствие эмпатии;

9) паразитический стиль жизни;

10) слабый контроль поведения;

11) промискуитетное сексуальное поведение;

12) ранние проблемы с поведением;

13) отсутствие реальных длительных целей;

14) импульсивность;

15) безответственность;

16) неспособность взять на себя ответственность за свои действия;

17) многочисленные кратковременные брачные отношения;

18) аннулирования условного освобождения (из тюрьмы);

19) криминальное поведение;

20) злоупотребление алкоголем или другими веществами.

Правила скорирования позволяют после каждого пункта ставить «0», «1» или «2». Максимальное скорирование – 40. Скорирование выше 30 считается диагностическим для «психопатии» (АЛР). Эти двадцать признаков отличаются по своей выраженности при диагностической оценке и прогнозе. Некоторые из них имеют прямое отношение к промискуитету, нарушению закона, другие к нарциссическим характеристикам, третьи ко лжи, обману, безответственности и т. д. Их представленность, выраженность и комбинации создают картину разнообразия АЛР.

М. Стоун в 1993 году предложил добавить ко второму признаку (грандиозность) признак «эгоцентричность» и к шестому (отсутствие раскаяния и чувства вины) – «непроницаемость к стыду», показывая тем самым отсутствие у их носителей всяких сдерживающих факторов к совершению нарушений различного характера, включая насилие. При наличии этого признака у пациентов нет внутренних механизмов подавления антисоциальных мотиваций, а также они не чувствительны к сдерживающим попыткам со стороны других людей.

В XIX веке поведение таких людей квалифицировалось как «моральное безумие» потому что, с точки зрения психиатров, наблюдавших таких людей, человек с нормальным интеллектом, будучи психически здоровым, не в состоянии совершать подобные действия, т. к. удовольствие, получаемое им, незначительно, а последствия для других и самого себя разрушительны.

«Ядром» этого нарушения является получение удовольствия любой ценой, поэтому особенностью лиц с антисоциальными нарушениями является выдвижение на первый план деятельности, направленной на получение удовольствия. Им свойственен примитивный гедонизм, без учета реальной возможности следующего за антисоциальными действиями наказания. Поэтому запугивать их наказаниями бессмысленно. Эти лица стремятся к гиперстимуляции, чувствуя себя лучше во время пребывания в активном состоянии. Они не выносят пассивности, одиночества, изолированности. Поэтому термин «асоциальный» по отношению к ним выглядит нелепо. Они стремятся к контактам с другими, но при их осуществлении совершенно не учитывают их интересов. Любые, требующие усилий действия, производятся ими лишь при одном условии – получении удовольствия от деятельности. В случае несоблюдения такого условия, делать работу, не доставляющую им немедленных положительных эмоций, они не будут. Стремление к получению удовольствия носит поверхностный характер, не затрагивая глубинных эмоций.

Социальная непродуктивность таких людей базируется на том, что им быстро все надоедает. Начав с подъемом и энтузиазмом выполнять какую-либо работу, они быстро в ней разочаровываются, находя ее рутинной, скучной и неинтересной. Это приводит к появляющимся все более часто нарушениям, ошибкам и промахам, вызывающим возмущение окружающих.

Слабым местом лиц с антисоциальными нарушениями является гипостимуляция, которую они плохо переносят, испытывая при этом выраженный психологический дискомфорт. Эту особенность следует учитывать при профессиональном отборе. Так, увлеченные, например, романтическим порывом, они стараются уехать в места, где отсутствуют развлечения и нет возможности быстро вернуться, например, участвовать в экспедициях. Но из-за того, что им быстро все надоедает, у них появляется агрессивность по отношению к другим, усиливается конфликтность, провоцирующая разнообразные нарушения. Это делает существование рядом с ними всех остальных людей невозможным.

Пациенты с антисоциальным личностным расстройством, так же как и пограничные личности, склонны к суицидным действиям. В отличие от пограничного личностного расстройства (см. ниже), здесь речь идет в основном о демонстративных попытках.

Исследование психического статуса не обнаруживает формальных нарушений сознания, бредовых идей, иррационального мышления. Для них характерна большая практичность, высокий порог «заземления» и повышенное чувство примитивной реальности. Эти люди имеют развитый вербальный интеллект, они хорошо и красиво говорят. Они используют «обворожительную» речь, когда им нужно защитить себя, что-то скрыть, перевести разговор на другую тему. Они хорошо проецируют вину на других, обвиняя всех, кроме себя. Причем делают это с большим артистизмом и убежденностью, поэтому те, кто их мало знает, верит им.

Большинство лиц с АЛР не совершают преступлений. По данным М. Стоуна, только 37 % агрессивных лиц выявляют симптомы, характерные для АЛР. Таким образом, криминальные действия не являются необходимым признаком этого расстройства.

Затруднения, связанные с работой, у лиц с АЛР обнаруживаются чаще, чем криминальное поведение. Они выявляются в 94 % случаев; правонарушения, связанные с транспортом – в 72 %; серьезные проблемы в брачных отношениях – в 67 %. Последние включают покидание семьи, частые разводы, многочисленные измены и др.