Личностные расстройства

5. Странное, эксцентрическое поведение, проявляющееся во внешнем виде, неряшливости в одежде, манерности, разговоре с собой. Разговор с самим собой отражает выраженную представленность аутистического мышления. Характерна манерность в поведении. Такого рода явления происходят без значительного отрыва от реальности, с легким переключением на контакты с другими, отсутствием затруднений в ответах на вопросы.

6. Отсутствие близких друзей, которым пациенты доверяют. В этот перечень не входят близкие родственники и члены семьи.

7. Необычный язык. Странная, нечеткая, слишком абстрактная, отвлеченная по содержанию, обедненная речь, в которой затрагивается небольшое количество тем, относительно мало привязанных к реальности. Продуцируемая информация часто неинтересна окружающим, особенно в случае рассуждений на темы реальной жизни. Ассоциативные процессы не нарушаются.

8. Неадекватный ситуации, суженный аффект, основанный на неконгруэнтности (негармоничности) эмоциональных состояний и отсутствии соответствующего эмоционального и мимического отклика. Желаемые ожидаемые эмоции могут отсутствовать, не проявляться вообще или носить неожиданный характер, выражающийся в неадекватных ситуации жестах, выражениях лица. Затруднения эмоционального контакта вызваны преобладанием фиксации на внутренних процессах, на содержании продукции воображения. Отсюда ощущение, что они лишь формально участвуют в происходящих непосредственно с ними событиях.

9. Подозрительность, достигающая уровня патологизирования. Иногда для обозначения этого состояния используют термин «параноидная идеация». Часто употребляемый сегодня термин «паранойяльный» постепенно уходит со страниц литературы. Параноидная идеация (параноидное мышление) исключает галлюцинаторные расстройства. Подозрительность приводит к еще большему ограничению межличностных контактов, это особенно относится к лицам, вовлеченным в параноидную идеацию.

В монографии П. Кернберга (см. Введение, [6]) описываются две формы шизотипического расстройства: негативная и позитивная шизотипии. Негативная шизотипия характеризуется плохой коммуникацией, приглушенностью межличностных контактов, «охраняемостью» себя, своих интересов, внутреннего мира.

К позитивным признакам шизотипии относятся идеи отношения, нелогическое (аутистическое) мышление (признак, отсутствующий в DSM), деперсонализация, подозрительность, повторяющиеся суицидальные угрозы. В структуре шизотипического личностного расстройства регистрируются пограничные симптомы. К последним относятся: неадекватная злость, аффективная нестабильность, ревность, импульсивность, чувство хронической скуки. Вышеперечисленные симптомы не входят в DSM классификацию, касающуюся шизотипического личностного расстройства.

Характерны признаки социальной дисфункции, к которым относятся общее отсутствие мотивации, низкий уровень профессионального функционирования, социальная изоляция, социальный страх и гиперсенситивность. Отдельно выделяются подозрительное поведение, сверхбдительность, частое возникновение раздражительности.

Подчеркивается необычность речевой продукции, когнитивное соскальзывание. Это выражается в употреблении малознакомых или вообще не понимаемых окружающими выражений, или в неадекватных высказываниях (имеется в виду использование лексики и фразеологии, имеющейся в словаре, но не поддерживающейся в данной среде общения).

Ряд других исследователей шизотипического личностного расстройства также приходят к заключению о целесообразности выделять несколько его субтипов. Так, например, Дж. Клэридж (J. Claridge) и соавт. [2], используя вопросник O-LIFE Мэйсона (Mason) 1995 года, обнаруживают, что у пациенток/пациентов встречаются четыре компонента шизотипии. Они по-разному выражены в каждом конкретном случае и определяют субтип нарушения:

1. Компонент необычных переживаний. Устанавливается при ответах на вопросы: «Ваши мысли иногда настолько сильно проявляются, что вы способны их слышать?»; «Вы когда-нибудь чувствовали, что обладаете особой, магической силой?»

2. Компонент когнитивной дезорганизации. Устанавливается при ответах на вопросы: «Вы когда-нибудь чувствовали, что ваша речь трудна для понимания, что ваши слова и фразы не имеют смысла?»; «Несмотря на все ваши усилия сконцентрироваться, не относящиеся мысли проскальзывают в ваше сознание?»

3. Компонент интровертивной ангедонии. Устанавливается при ответах на вопросы: «Вы чувствуете близость к вашим друзьям, знакомым, родственникам?» (Здесь отрицательный ответ показывает наличие компонента.) «Чувствуют ли себя люди лучше, если они отстраняются от эмоциональной вовлеченности с другими?»

4. Компонент импульсивной неконформности. Устанавливается при ответах на вопросы: «У вас возникала иногда сильная потребность сломать или разрушить какие-то вещи?»; «Вам обычно свойственно среднее настроение, не слишком повышенное и не слишком сниженное?» (Здесь положительный ответ показывает отсутствие компонента.) Следует обратить внимание на то, что, в отличие от первых трех компонентов, клинически близких к шизофрении, четвертый компонент относится, скорее, к личностным чертам аффективного спектра.

Пациенты с шизотипическим личностным расстройством в стрессовых ситуациях могут переживать психические расстройства психотического уровня. Эти психозы продолжаются недолго, от нескольких минут до нескольких часов, обычно менее 24 часов. Микропсихотические эпизоды, таким образом, настолько кратковременны, что не соответствуют критериям короткого психотического расстройства по DSM-IV.

У пациентов с шизотипическим расстройством, кроме того, наблюдается повышенный риск развития нарушений настроения (депрессия, дистимия), тревожных расстройств (социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство).

Ego-защиты при шизотипическом расстройстве в целом примитивны, за исключением нарциссических. Они включают: проекцию, отрицание (полное игнорирование внешней реальности, которое замещается фантазиями), мышление по желанию. Пациенты используют реконструкцию реальности в соответствии с их внутренними нуждами, что приводит к нереалистическим убеждениям, сверхценным идеям, иллюзиям и галлюцинациям. Возможна идеализация, когда внешние объекты видятся исключительно с хорошей стороны и наделяются всевластием. Используется расщепление с разделением объектов на «только хорошие» или «только плохие». При этом возможна внезапная переоценка, когда плохие объекты становятся хорошими и наоборот. Характерно избегание интимности, аутистический уход в ситуациях конфликта.

Л. Бенджамин (L. Benjamin) [1] предложил гипотезу, согласно которой шизотипические пациенты в детстве воспитывались и наказывались родителями в соответствии с формулой «делай как я говорю, а не как я делаю». Это относится к разнообразным ситуациям бытового характера: курение, употребление алкоголя, режим питания, слэнг, стиль одежды и др. Например, родитель, систематически употребляющий чипсы перед обедом, наказывает ребенка, когда он делает то же самое. Л. Бенджамин считает, что поведение родителей и/или других авторитетных для ребенка людей может способствовать формированию и длительному сохранению нарушенного чувства реальности, что включает магическое мышление. Риск такого развития имеет место, когда взрослые создают впечатление, что всегда знают, чем занимается ребенок, даже когда он находится вне их поля зрения: на улице, в соседней комнате, в гостях у других детей.

Магическое мышление является одним из признаков шизотипического личностного расстройства, оно сочетается с «мышлением по желанию» (wishful thinking), верой в ясновидение, чувством предвидения, периодически возникающим чувством потери своего физического «Я» (деперсонализация), когнитивным аутизмом. У шизотипических пациентов могут развиваться идеи отношения, подозрительность, т. е. признаки параноидного личностного расстройства.

Шизотипические личности обнаруживают шизоидные качества, например, им свойственен особый уплощенный психоэмоциональный стиль жизни, однако кроме того они проявляют выраженную эксцентричность, которая является наиболее отличительной характеристикой данного личностного расстройства. Они в большей степени, чем лица, страдающие другими нарушениями кластера «А» (параноидным и шизоидным), подвержены психотическим декомпенсациям с генерализованной тревогой, а также столь выраженными нарушениями мышления и поведения, что они мешают их жизненным целям и профессиональным амбициям.

T. Вангаард (T. Vangaard) [8], наблюдая лиц с шизотипическим расстройством, обратил внимание на то, что у них практически всегда есть признаки ипохондрии. Автор считает, что различные ипохондрические симптомы имеют психологический символический смысл. Обнаруживаются любопытные отношения между соматическими ипохондрическими проявлениями и «общим уровнем комфорта» пациентов. Если межличностные отношения пациента/ пациентки улучшаются, соматические симптомы ослабевают. Если в области межличностных отношений появляется угроза, ипохондрические переживания продолжаются или усиливаются и служат для пациентов способом бегства от реальности. «Выделяемая» для ипохондрических фиксаций зона может символизировать какого-нибудь человека, в котором пациент очень нуждается, но относится амбивалентно. Такой человек оказывается как бы вмурованным в ту или иную часть тела пациента. Метафора «мои родители постоянно сидят на моей шее» приобретает физические свойства в болевых ощущениях в области шеи.

M. Стоун [7] обнаружил, что шизотипическое личностное расстройство чрезвычайно резистентно к интерпретативной терапии. Лучших результатов можно достигнуть при использовании неинтенсивных форм поддерживающей психотерапии. Несмотря на значительные функциональные нарушения, шизотипические пациенты/пациентки редко нуждаются в госпитализации. Их состояние может улучшиться в связи с реабилитационными подходами, включающими поведенческую терапию.

Применение психофармакологических методов бывает эффективным, но должно ограничиваться малыми дозами нейролептиков (по нашим наблюдениям предпочтительно атипичных), с целью смягчения тяжелых и задерживающихся продуктивных симптомов, включая тревогу, идеи отношения, обсессии и компульсии.

А. Голдберг (A. Goldberg) и соавт. находят, что психофармакологическое лечение положительно влияет на деперсонализационные расстройства и симптомы соматизации.

Распространенность шизотипического расстройства среди населения составляет около 3 %. Проявление позитивных симптомов более характерно для женщин.

Шизотипические характеры находят свое отражение в произведениях художественной литературы, кинофильмах. Примерами таких образов могут быть «Иствикские ведьмы», персонажи известного американского фильма, снятого по одноименному роману Джона Апдайка, персонажи киноверсии «Семейства Адамс» (телевизионное шоу 1960-х, киноверсия 1991, 1993).

Список литературы

1. Benjamin, L. Interpersonal Diagnosis and Treatment of Personality Disorders. New York, Guilford Press, 1993.

2. Clairidge J., McCreery, C., Mason, O. et al. The Factor Structure of «Schizotypal» Traits: A Large Replication Study. British Journal of Clinical Psychology, 1996 (35), 105–115 p.

3. Fairbairn, W. Psychoanalytic Studies on Personality. London, Tavistock, 1952.

4. Guntrip, H. Schizoid Phenomena. Object Relations and the Self. London, Hogarth Press, 1968.

5. Robins, L. Deviant Children Grown-up: a Sociological and Psychiatric Study of Sociopathic Personality. Baltimore. Williams, Wilkins, 1966.

6. Schneider, K. Klinische Psychopathologie. Stuttgart, Georg Thieme, 1966.

7. Stone, M. Schizotypal Personality: Psychotherapeutic Aspects. Schizophrenia Bull, 1985 (11), 576–589 p.

8. Vangaard, T. Borderlands of Sanity. Copenhagen, Munksgaard, 1979.

Антисоциальное личностное расстройство

Базисной характеристикой антисоциального личностного расстройства (АЛР) является пренебрежение правами других людей и их нарушение. Эти особенности пронизывают психику и поведение. Постановка диагноза АЛР, согласно DSM-IV-TR, возможна лишь после достижения пациентом 18-летнего возраста, и в анамнезе должно быть зафиксировано наличие нарушения поведения (Conduct Disorder) до 15-летнего возраста. АЛР включает постоянно повторяющееся нарушение основных прав других людей, соответствующих возрасту социально-этических норм или правил.

Специфическое поведение, типичное для нарушения поведения, разделяется на четыре категории:

1) агрессия по отношению к людям и животным;

2) разрушение собственности;

3) лживость или воровство;

4) серьезные нарушения принятых правил.

В DSM-III-R приводятся признаки, типичные для нарушения поведения. К ним относятся:

1. Кражи, которые совершаются подростками более чем однократно. Воровство предметов домашнего обихода, их продажа или обмен скрываются от окружающих без попыток признания в содеянном.

2. Частые побеги из дома с невозвращением на ночь (по крайней мере, два раза). Это может быть однократный побег, из которого дети сами не возвращаются. Уходы или побеги из дома не объясняются или трактуются нерационально. «Не пришел домой, т. к. забыл, а когда спохватился, было уже поздно. Думал, что накажут», – говорят в таком случае подростки-дромоманы. Мысли о возможных переживаниях родителей и угрызения на этот счет отсутствуют. Создается впечатление, что в структуре их поведения большое значение имеет импульс, который выражается в желании уйти и не приходить домой. Объяснение, что они не возвращаются из-за страха наказания, отражает только частично значимость происходящих только в период ухода событий. «Пусть меня накажут потом, а сейчас я покайфую». Уход из дома совершается под влиянием импульса, который они не могут объяснить словами. Охватывающие их желания близки к побуждениям. Иногда дромомания может быть единственным признаком нарушения. Кроме желания уйти из дома и вырваться «на свободу», другие симптомы отсутствуют. Чаще всего это уход на одну ночь и недалеко: к кому-то из сверстников, в подвал дома, на чердак и т. п.

3. Частое вранье. Обманывают не для того, чтобы избежать наказания, а безо всякой причины, без надобности, без смысла и мотивации. Иногда обман вызван стремлением произвести положительное впечатление, обратить на себя внимание. Вранье носит кратковременный, сиюминутный характер, т. к. быстро раскрывается.

4. Целенаправленные поджоги бумаги, писем в почтовых ящиках, каких-то предметов на улице, в общественных местах. Вред и социальная опасность таких действий для них неочевидны.

Стремление к поджогам, присущее лицам с нарушением поведения, связано не столько с желанием смотреть на пламя, сколько с получением удовольствия от реакции на это окружающих, проявляющих беспокойство, бегающих и гасящих огонь.

5. Частые, необоснованные отсутствия в школе. Когда дети не приходят на занятия, они обманывают родителей, и последние уверены в их посещении школы. На самом деле подростки вместо этого уезжают в какой-нибудь район города, т. к. там спокойнее, где их никто не узнает и не сообщит родителям. Они бесцельно шатаются по городу, проявляют элементы поведения, о которых сказано выше, вступают в контакты с такими же, как они, антисоциальными сверстниками. Даже находясь в стенах школы, они не приходят на уроки или опаздывают на них, предпочитая находиться в каких-то подсобных помещениях. Родители, не осуществляющие строгой контроль за такими детьми, часто оказываются в полном неведении. В качестве примера можно привести двенадцатилетнего подростка, которого привозят на скорой помощи с отравлением кокаином. Мать не понимает, как это могло произойти, если, с ее слов, мальчик постоянно занят, ходит в школу, занимается баскетболом, несмотря на наличие у него «незначительных проблем» и приводов в милицию. Позднее выясняется, что подросток все придумал, он ничем не занят, в школу не ходит, баскетбол игнорирует. Таким детям тяжело высидеть урок, у них затруднена концентрация внимания, но, тем не менее, они успевают схватить какую-то информацию на лету.

6. Склонность к кражам и грабежам. Эти подростки стараются проникнуть в квартиры и другие помещения с целью украсть или разрушить что-нибудь, например, утащить что-то из чужой машины. Канадские исследователи изучали причины выбора родителями частной школы. В большинстве случаев это было связано не с более высоким уровнем образования, а с исключением контактов с детьми с антисоциальными расстройствами, обучающимися в государственных школах.