Личностные расстройства

Обращает на себя внимание характерное для шизоидных лиц содержание процесса изоляции. Такие состояния не являются «пустыми». Они наполнены разнообразными размышлениями, воображаемыми образами из мира мечтаний, собственных фантазий. В этом проявляется их креативность, творчество, которые они не всегда способны выразить в своих действиях.

В связи с конфликтом близости-дистанцирования эти лица часто кажутся «деревянными» и «лишенными аффекта». Отвечая на вопросы, касающиеся эмоциональной сферы, они интеллектуализируют ответ.

Иногда в структуре личности некоторых пациентов с шизоидным личностным расстройством можно выделить отдельные черты обсессивности и компульсивности, т. е. навязчивый и принудительный аспекты. Это объединяет рассматриваемые нарушения с расстройством другого кластера – с обсессивно-компульсивным личностным расстройством. Нарушение выражается в привычках, уходящих корнями в прошлое; определенном стиле жизни; ритуалах, связанных с необходимостью совершать, например, какие-то виды активности в строго определенное время. Вышеуказанные признаки представлены не в такой степени, как это бывает при синдроме Каннера, но то и другое нарушение объединяет нечто общее. Лица с шизоидным личностным расстройством скрывают особенности своего поведения очень тщательно, т. к. к ритуалу сохраняется критика и понимание, что, с точки зрения окружающих, их действия будут восприниматься как признак психической патологии. Ритуалы включают в себя определенную, представляющую особое значение последовательность, которой они придерживаются. С одной стороны, шизоидные лица осознают, что в их действиях нет рационального смысла, с другой, – на чувственном уровне это «заземляет их в жизни». В случае препятствия для реализации ритуала, например изменения времени его выполнения, возникает болезненная реакция, возможна грубость, приводящая к конфликту.

Примером может служить человек, который ложится в определенное время спать, не отвечает на звонки или просто отключает на это время телефон. Однако дальше действия не заходят. Шизоидные лица относятся к такому поведению как к какой-то привычке, которая их заземляет, укрепляет в жизни. На основе одного подобного признака нельзя делать вывод о наличии обсессивно-компульсивной личностной структуры.

Обсессивные лица, в сравнении с шизоидными, выглядят обычно социально приемлемыми. Обсессивно-компульсивные личности крайне озабочены необходимостью получить признание и уважение окружающих, соответствовать нормам и правилам, вызвать одобрение со стороны своих коллег, членов семьи, для них важно иметь положительную репутацию в обществе. Присущее им стремление к морализированию абсолютно не свойственно людям с шизоидными наклонностями. Обсессивные лица обращают внимание на реакцию людей, на их оценки, на необходимость соответствия общепринятым требованиям, в то время как шизоидных лиц не особенно волнуют вопросы принятости и дифференциация того, что адекватно или неадекватно в социальном плане.

Параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства иногда объединяют в одну группу, обращая внимание на лежащую в их основе психотическую личностную организацию, единую для всех трех нарушений. Существует пограничная личностная организация, объединяющая пограничное, нарциссическое и антисоциальное личностные расстройства. Кроме того, выделяются расстройства, в основе которых лежит невротическая личностная организация. К ним относятся расстройства избегания, обсессивно-компульсивное, гистрионическое и зависимое личностные расстройства.

Черты шизоидной личности привлекали и продолжают привлекать к себе внимание писателей, сценаристов, режиссеров кино. В художественной литературе имеется ряд ярких, хорошо запоминающихся персонажей с отчетливыми признаками шизоидного расстройства. К ним относятся, например, «человек в футляре» А. Чехова, Шерлок Холмс Конан Дойля. Детектив Холмс не поддерживает ни с кем близких контактов, даже с доктором Ватсоном, его помощником и в определенном смысле доверенным лицом. Общение Холмса с людьми ограничивается анализом и действиями в рамках конкретных расследований. Вне этих рамок он погружается в научные исследования, также имеющие непосредственное отношение к криминалистике.

Шизоидные черты можно легко обнаружить в киногероях американских вестернов в исполнении Клинта Иствуда.

Современным художественным воплощением шизоидных характеристик является, например, Бэтмэн (человек – летучая мышь), роль которого играет Брюс Уэйн. Его герой социально изолирован, постоянно занимается совершенствованием своих физических навыков и разработкой секретного супероружия.

Список литературы

1. Balint, M. Friendly Expanses-Horrid Empty Spaces. International Journal of Psychoanalysis, 1945, 36, 225–241 p.

2. Bateson, G., Jackson, D., Haley, J., Weakland, J. Toward a Theory of Schizophrenia. Behavioral Science, 1956 (1), 251–264 p.

3. Brazelton, T. Joint Regulation of Neonate-Parent. Behavior, In E. Tronick (Ed.) Social Interchange in Infancy. Baltimore University Park Press, 1982.

4. Escalona, S. The Roots of Individuality. Chicago, Aldine, 1968.

5. Fairbairn, W. An Object Relations Theory of Personality. New York, Basic Books, 1952.

6. Giovacchini, P. The Treatment of Primitive Mental States. New York, Aronson, 1979.

7. Guntrip, H. (1952) The Schizoid Personality and the External Word. In Schizoid Phenomena. Object Relations and the Self. New York. International Universities Press. 1969, 17–48 p.

8. Kretschmer, E. Koerperbau und Character. Berlin, Springer, 1922.

9. Laing, R. The Divided Self: An Existential Study in Sanity and Madness. Baltimore, Penguin, 1965.

10. Langs, R. The Technique of Psychoanalytic Psychotherapy. V.1. New York, Aronson, 1973.

11. McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnosis. New York, Guilford Press, 1994.

12. Ratey, J., Johnson, C. Shadow Syndromes. New York, Bantam Books, 1998.

13. Robbins, A. The Interface of the Real and Transference Relationship in the Treatment of Schizoid Phenomena. Psychoanalytic Review, 1988 (75), 393–417 p.

14. Searles, H. My Work With Borderline Patients. New York, Aronson, 1986.

15. Sheldon, W., Stevens, S. The Varieties of Temperament. New York, Harper, 1942.

16. Sheldon, W. Atlas of Men. A Guide for Somatotyping the Adult Male at All Ages. New York, Harper, 1954.

17. Stone, M. Abnormalities of Personality. New York, Norton, 1993.

18. Sullivan, H. Clinical Studies in Psychiatry. New York, Norton, 1973.

19. Winnicott, D. Mirror-role of Mother and Family in Child Development. In Playing and Reality. New York, Basic Books, 1967, 111–118 p.

Шизотипическое личностное расстройство

Шизотипическое личностное расстройство было впервые включено в DSM-III в 1980 году. Это единственное личностное расстройство, определенное эмпирически на основе генетического отношения к нарушению Первой оси – шизофрении. Симптомы расстройства напоминают шизофренические, но выражены в меньшей степени и оказывают менее тяжелое воздействие на социальное и профессиональное функционирование. Шизотипическое личностное расстройство имеет общие характеристики с позитивными симптомами шизофрении, в то время как шизоидное личностное расстройство – в большей степени с негативными симптомами.

Введение в классификационную схему шизотипического личностного расстройства связано с попыткой ограничить расширенную диагностику шизофрении. Есть большое количество психических нарушений, которые протекают с картиной, напоминающей шизофрению, но они имеют благоприятные исходы и разное течение. Лица с шизотипическим личностным расстройством производят достаточно странное впечатление не только на специалистов, но и на обычных людей. Окружающим они кажутся необычными и несколько нелепыми. Их своеобразие находит отражение во внешнем виде, одежде, в манерах и стиле поведения; особенностях межличностных контактов. Для них характерно магическое мышление, часто возникающие странные мысли и кратковременные идеи отношения. Например, у них возникает впечатление, что на них неспроста обращают внимание, но спустя некоторое время эти мысли теряют свою актуальность, и они переключаются на что-то другое. Типичны различные иллюзорные восприятия (псевдоиллюзии), фантастическая переработка воспринятой информации.

У биологических родственников лиц, страдающих шизотипическим личностным расстройством, нередко диагностируют шизофрению. Родственники с выявленной шизофренией у них встречаются значительно чаще, чем у здоровых респондентов.

При шизотипическом личностном расстройстве мышление и коммуникация с людьми могут быть нарушенными. У этих людей часто возникают эмоциональные состояния, которые проявляются неожиданными аффектами гнева, раздражения, подозрительности. Для них характерно выраженное суеверие, отнесение себя к разряду ясновидящих, способных предсказывать какие-то события.

Внутренний мир заполнен различными фантазиями и аутистическими переживаниями. В нем существуют воображаемые отношения с придуманными и реальными людьми. В этих отношениях могут присутствовать различные страхи, наличие которых прослеживается с детского возраста.

Речь отличается особым стилем, не совсем понятным окружающим, особенно в тех случаях, когда люди малознакомы с носителем расстройства и не привыкли к его особенностям. Люди обращают внимание на неадекватность его поведения, он может совершать трудно прогнозируемые поступки, которые вызывают раздражение.

Ряд черт, свойственных пограничному личностному расстройству, можно обнаружить у лиц с шизотипическими нарушениями. Характерно чувство одиночества; отсутствие друзей, трудности в установлении близких отношений, колебания настроения. Иногда лица с шизотипическим личностным расстройством одновременно имеют два диагноза: пограничное и шизотипическое личностные расстройства.

У людей с этим нарушением могут возникать формальные нарушения психотического уровня, которые проявляются непродолжительными симптомами. К ним относятся: состояния, при которых идеи отношения приобретают более выраженный характер, развивается депрессия или ангедония. Депрессия может напоминать развитие большого депрессивного эпизода. В этих случаях возможна постановка двойного диагноза.

В отличие от шизофрении при шизотипическом личностном расстройстве не существует прогредиентность нарушений.

Расширенная диагностика психических заболеваний требует от специалистов умения отграничивать психическое заболевание от личностного расстройства. В современных условиях велика вероятность как гипердиагностики, так и гиподиагностики психического заболевания. Причем более опасным является вариант поспешного «наклеивания» на пациента ярлыка психически больного, приводящего к серьезным социальным последствиям. Существуют виды личностных нарушений, при которых диагностические ошибки более вероятны. Например, при диагностике представленных в кластере «А» параноидных, шизотипических и шизоидных нарушений она будет нарастать по мере продвижения от параноидного к шизотипическому. То есть больше всего ошибок совершается специалистами при квалифицировании шизотипического нарушения. Если при установлении параноидного расстройства мнения специалистов могут разделяться, то при наличии шизотипического нарушения у большинства пациентов будет диагностировано психическое заболевание. В связи с этим необходимо помнить, что выделение в отдельную группу шизотипических расстройств было обусловлено необходимостью создания определенной ниши для людей, выражающих себя таким образом, что риск «приобрести» психиатрический диагноз эндогенного заболевания с плохим прогнозом у них более вероятен, чем у других. Это важно учитывать особенно в связи с отсутствием в классификации DSM-IV простой формы шизофрении, что позволяет хотя бы на какое-то время отнести многих пациентов к группе носителей шизотипического личностного расстройства.

В. Фэйрбэйрн (W. Fairbairn) [3] и Х. Гинтрип (H. Guntrip) [4], используя психоаналитический подход, внесли вклад в описание симптомов шизотипического расстройства и в понимание его механизмов.

Шизотипическое личностное расстройство приводится в DSM-IV-TR. Американская психиатрическая ассоциация выделяет это нарушение на основании опыта наблюдения многих пациентов с соответствующими этому расстройству признаками, у которых в течение длительного периода не обнаруживали нарастания симптоматики, каких-либо добавочных нарушений и появления негативных симптомов. Эти признаки не имели прогредиентного развития.

Основной целью диагностики шизотипического личностного расстройства является стремление уйти от «навешивания ярлыка» психического больного (стигматизации) на большое количество пациентов, неоправданное отнесение которых к шизофрении привело бы к ряду отрицательных социальных последствий, касающихся их профессиональной деятельности, семейных, дружеских и производственных отношений.

Шизотипическое личностное расстройство характеризуется наличием дефицита межличностных отношений, особенностями мышления, внешнего вида и поведения. Расстройство диагностируется с 18 лет на основании ряда признаков, наличие пяти из которых считается достаточным для постановки диагноза:

1. Наличие идей отношения, не носящих бредового характера. Их возникновение, в отличие от формирования бредовых идей, не связывают с такими механизмами формирования бреда, как приступ бреда – Wahnlinfall и бредовое восприятие – Wahnwahrnehorung [6]. Идеи отношения характеризуются относительной нестойкостью, сменой объектов, по отношению к которым они возникают, возможностью переключения на другие объекты. К этим идеям пациенты могут проявлять критическое отношение, что не случается при бредовых идеях.

2. Выраженная социальная тревога. Проявляется в четко представленном социальном дискомфорте в межличностных ситуациях прямых и косвенных контактов с незнакомыми или малознакомыми людьми. Шизотипическим личностям могут быть присущи черты личностного расстройства избегания, хотя первые, в отличие от вторых, не стремятся даже к безопасным социальным контактам, которые не являются для них потенциально желаемыми.

3. Шизотипических и шизоидных личностей объединяют необычные, странные убеждения, верования, не соответствующие данной культуре. Например, объяснения появления психических нарушений овладением духами, наведением порчи, бросанием дурного взгляда.

К третьему признаку относится также магическое мышление, в процессе которого придается большое значение определенным символам, значение которых выходит за пределы общепринятого, они имеют лишь личностно понимаемое содержание. Магическое мышление существенным образом отличается от других видов мышления (формально-логического, наглядно-образного и пр.), характеризуется другими параметрами и представлениями, оказывает значительное влияние на поведение, на содержание психики, создает свою картину внутреннего мира и структуру ментального поля. В определении отношений между людьми и, прежде всего, отношения к себе особое значение придается предугадываниям, предчувствиям, предзнаменованиям. С точки зрения обычной логики эти явления трудно объяснимы. К ним относятся также подозрительность, склонность к суеверным трактовкам происходящего, вера в ясновидение, телепатию, или наличие так называемого шестого чувства. Эти переживания носят у лиц с шизотипическим личностным расстройством не абстрактно-теоретический, а конкретный характер, который непосредственно соотносится с реальной жизнью. Пациенты чувствуют в себе способность определенным образом влиять на окружающих, например, передавать им некоторые свои убеждения. Те м не менее, они не используют эти особенности для привлечения к себе внимания, не стремятся казаться необычными, они так живут, так думают и чувствуют. Выражение, что другие могут чувствовать их чувства и эмоции, является для них не метафорическим, а конкретным. В более молодом возрасте, когда шизотипическое личностное расстройство еще не диагностируется, эквивалентом этого признака у детей и подростков является наличие необычных, вычурных патологических фантазий и сверхзанятость размышлениями на какую-то определенную тему. Это может находить выражение в определенных действиях, например, придумывании какой-то игры, рисунках, персонажи которых, с одной стороны, живут самостоятельной жизнью, а с другой – отражают события, происходящие в виртуальном мире.

4. Необычные переживания, связанные с восприятием. К этим состояниям относятся псевдоиллюзии, которые часто называют парэйдолиями. Они заключаются в способности человека в очертаниях реальных предметов видеть различные образы других предметов, фигур, животных, людей. Иллюзорное восприятие сопровождается критикой и пониманием того, что это своего рода придумка. «Я так это вижу», – говорят пациенты. Такие восприятия возникают очень легко, и внимание носителей этого расстройства может надолго сосредотачиваться на них. Это вызывает большой интерес. В момент переживания псевдоиллюзий в реальных картинах действительности видится нечто большее, какой-то фрагмент сюжета воспринимается по-другому, схватывается больший смысл, чем тот, который обычный человек извлекает из воспринимаемого.

К необычным переживаниям, связанным с измененным восприятием, относятся ощущения присутствия кого-то или чего-то, например, человека, которого в данный момент нет. Понимая на рациональном уровне происходящее, иногда пациенты превращают ситуацию в своего рода игру, пытаясь устанавливать с отсутствующим человеком особую форму контакта. Возможно возникновение чувства присутствия умерших людей, троллей, домовых, отражающего содержание фантазий детского возраста. «Я чувствую, что моя умершая мать находится в комнате вместе со мной», – говорит такой пациент.