РУКОВОДСТВО по социальной медицине и психологии. Часть первая

Что в час тревог – с закатом – вывожу).

Меня от самого меня храни,

Прошу словами Брауна, Монтеня

И одного испанца – эти тени

Еще со мною в сумрачные дни.

Храни меня от смертного стыда —

Лежать в веках никчемною плитою.

Храни, Господь, остаться тем же, кто я

Был в прошлом и пребуду навсегда.

Не от клинка, пронзающего плоть,

Но от надежд храни меня, Господь».

    (Хорхе Луис Борхес. «Золото тигров». 1972 г.)

Социальная медицина и как наука, и как отрасль медицины находится в России на этапе становления. Точнее, в стадии овладения ее методами для конкретной практической деятельности врачей и психологов. Но она уже успела сделать первые шаги. Так, с 1996 года социальная медицина преподается в Московском государственном социальном Университете (ныне Российский Государственный Университет) и в его 94 филиалах, охватывающих почти все регионы страны. А также в филиалах, которые находятся в некоторых странах СНГ.

Аннотация

К «Руководству по Социальной медицине и психологии»:

«Издание представляет впервые в России и единственное руководство, содержащие теоретические основы и практические методы социальной медицины и психологии, со всеми ее составными «частями»: публичной, общественной, пенитенциарной, военной и социологической медицины и психологии. В него вошли актуальные положения из всех учебников Социальной медицины и пособий Евгения Васильевича Черносвитова. Цель Руководства, в частности, заменить эти учебники и пособия. Понятие социальная медицина расширено за счет социально-психологического контента.

Социальная медицина и психология в нашей стране, как и зарубежом, только что встает на ноги. Общественный институт социальной медицины как социологического знания и социальной практики еще не сформировался. Вместе с тем во многих ВУЗах страны, и не только медицинских, работают кафедры социальной медицины, психологии и социальной работы. Первая кафедра социальной медицины была организована социологом и врачом, профессором Е. В. Черносвитовым в МГСУ в 1966 году. Им разработаны программы всех видов обучения социальной медицины. С 1995 по 2013 год автор читает лекции по социальной медицины в МГСУ и других ВУЗах Москвы и России.

Главным объектом социальной медицины является общественное здоровье всех граждан Государства. Отсюда, ее разделы.

Актуальность социальной медицины и психологии в нашей стране, пережившей и переживающей социальные, техногенные и демографические потрясения, трудно переоценить. Только будучи вооруженным четкими социально-медицинскими и социально-психологическими критериями, можно понять истинные причины негативных явлений, происходящих в обществе, а проверенными методами и методиками социальной медицины и психологии можно, в подавляющем большинстве, с ними справиться.

Благодарность

Мы выражаю глубокую благодарность: 1) нашим рецензентам: Тамаре Амплиевне Доброхотовой, Владимиру Прохоровичу Галицкому, Виктору Николаевичу Звягину, Овсею Ирмовичу Шкаратану (Москва) и Срболюбу Живановичу (Лондон), настоящим ученым и, несомненно, выдающимся личностям; они помогали нам по существу и морально в процессе работы над руководством; 2) нашим неофициальным рецензентам и постоянным консультантам: доктору философских наук, профессору, академику Людмиле Пантелеевне Буевой, профессору, доктору медицинских наук, Раисе Сергеевне Яцемирской, академику РАН Наталье Петровне Бехтеревой, кандидату медицинских наук Алевтине Яковлевне Капкаевой; врачу высшей категории, психиатру Главного госпиталя МВД России Маргарите Александровне Голиковой, профессору, профессору, доктору философии и медицины, академику Софии Давидович-Живанович (Великобритания), профессору, 3) нашим постоянным помощникам в подборе, обработке и оформлении материала для книги: моей жене, доктору исторических наук, член-корреспонденту Международной Славянской Академии (отдел Англии и Ирландии) доктору исторических наук Марине Альфредовне Черносвитовой, художнику-дизайнеру Оксане Альфредовне Яблоковой, нашему другу, профессору, доктору геологических наук, Павлу Васильевичу Флоренскому, моей (Е.Ч.) бывшей аспирантке Татьяне Александровне Рожковой, моему (Е.Ч.) бывшему аспиранту Адлану Вахитовичу Алиеву, моему другу, бизнесмену и полиглоту Павлу Алексеевичу Спирину, моему (Е.Ч.) брату, доктору культурологии и кандидату исторических наук Павлу Юрьевичу Черносвитову.

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор Тамара Амплиевна Доброхотова,

доктор юридических наук, профессор, академик Академии педагогических и социальных наук, академик Академии военных наук, В. П. Галицкий,

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России, Лауреат Первой Национальной Премии лучшим врачам России «ПРИЗВАНИЕ», В. Н. Звягин.

Доктор социологии, заслуженный деятель науки РФ, Профессор О. И. Шкаратан.

Срболюб Живанович, доктор философии, социологиии медицины, профессор, академик (Великобритания).

Введение

«…С тех пор точно благодетельный ангел снизошел в нашу семью. Все переменилось. В начале января отец отыскал место матушка встала на ноги, меня с братом удалось пристроить в гимназию на казенный счет. Просто чудо совершил этот святой человек. А мы нашего чудесного доктора только раз видели с тех пор – это когда его перевозили мертвого в его собственное имение Вишню. Да и то не видели, потому что то великое, мощное и святое, что жило и горело в чудесном докторе при его жизни, угасло невозвратимо.»

    (А.И.Куприн. «Чудесный доктор». )

«Чудесный доктор» – небольшой рассказ об одном поступке выдающегося русского врача – хирурга Н. И. Пирогова. Нет, не об операции… О поступке, имеющим большие социальные последствия. Пусть, для одной семьи. Но если рассматривать эти последствия в перспективе поколений данной семьи (что, кстати, и делает Куприн),то социальная значимость одного шага Пирогова возрастает в геометрической прогрессии. Не будем это доказывать. Пусть читатель сам ознакомиться с рассказом А.И.Куприна «Чудесный доктор». Великий хирург превращается в великого социального медика! Это историческая правда, не только о Н.И.Пирогове. Рядом с ним в одной шеренге великих социальных медиков стоят русские врачи 18—19 веков М.Я.Мудров, Е.О.Мухин, С.П.Боткин, И.М.Сеченов, Г.А.Захарьин, А.П.Доброславин, А.А.Остроумов и др. Все они, конечно, были прежде всего, лекарями, работали с больными людьми. Но по роду своей врачебной деятельности и по ее характеру, они не были ограничены пределами больничной койки. Их сугубо на первый взгляд клиническая практика имела огромные социальные последствия, то есть, общественную значимость. Перед ними, как показывает тщательное изучение врачебных биографий этих ученых, не было дилеммы: лечить больного или болезнь? Это было едино, на основе глубокого осознания, что каждый и всякий больной человек, во-первых, является членом общества со своими конкретными общественными обязанностями и деятельностью, а, во-вторых, членом своей семьи, социальный статус и значимость которой определяется не одним поколением. Это глубокое осознание и определяло соответствующий подход к решению, казалось бы, сугубо клинических задач… как социально значимых проблем. Кредо выдающихся отечественных врачей, классиков русской медицины, можно сформулировать так: каждый и всякий больной есть общественный человек; любая болезнь непременно имеет социальные последствия. Так, из истории отечественной медицины, мы впрямую выходим к определению предмета и задач социальной медицины.

Предмет и задачи социальной медицины как отрасли современного социологического знания.

Предметом социальной медицины является общественное здоровье. Это вроде бы понятно. Но всё же нуждается в разъяснении, даже если иметь в виду все, выше сказанное. Сама категория «общественное здоровье «имеет, по крайней мере, два смысла (как и противоположная – «общественная болезнь»): медицинский и нравственный. Социальная медицина занимается только первым. Общественное здоровье имеет своих субъектов, то есть, «носителей» – конкретных живых людей. Но, рассматриваемых со всеми социальными атрибутами. Это: положение в обществе, профессиональная занятость, семейное положение, жизненная ценностно-смысловая ориентация (то есть, по словам Л.Н.Толстого чем жив человек?). Поэтому, социальный медик, занимаясь здоровьем человека (как Пирогов в рассказе Куприна) активно «вмешивается» в его дела, становится партнером своего пациента, его «ангелом хранителем». Он отвечает не только за здоровье, но и за социальное благополучие своих подопечных. Социальный медик – непосредственный создатель социальной защиты населения. Общественные последствия любого заболевания тоже являются сферой приложения сил социального медика.

Когда мы говорим, что «носителями» общественного здоровья (предмета социальной медицины) являются конкретные люди, то имеем в виду и следующее. В каждом конкретном обществе (как показывает история цивилизованного человечества) всегда есть группы здоровых людей, являющихся носителями и распространителями тех или иных общественных (и клинических) болезней. Это тоже «часть» предмета социальной медицины Социальная профилактика и превентивность – его аспекты.

Задачи социальной медицины – сохранение и защита общественного здоровья. В повседневности и в перспективе развития общества, при любых социально-экономических, политических, идеологических господствующих ценностях и установках. Точно также, и при любых социальных и природных катаклизмах.

Социальная медицина и клиническая медицина: взаимосвязь и взаимоотношение.

Социальная и клиническая медицины имеют дело с людскими здоровьем и болезнями. Решают как бы одни задачи. В этом их общее. Но подходы к этим задачам и способы их решения здесь разные. Клиническая медицина – из какого бы принципа она не исходила (лечить больного или болезнь) руководствуется проявлениями болезни, то есть, симптоматической и синдромологической картинами заболевания. Это хорошо понятно на примерах физических страданий, будь то терапевтические или хирургические болезни. Когда же дело касается психических расстройств и, прежде всего, так называемых «пограничных», то вроде бы врач должен принимать во внимание нечто отличное от симптомов и синдромов, а именно – переживания человека и особенности его характера и типа личности. Точно также в случаях, когда человек временно или постоянно потерял трудоспособность и вынужден изменить свой социальный статус. Страхи, надежды, тревоги, опасения, нужды и чаяния, вероятностные прогнозы, смысл или потеря смысла жизни, вот что становится «объектом» для работы врача (психиатра или психотерапевта) Здесь же такое туманное понятие для клинической медицины, как социальная реабилитация пациента. Врач—клиницист в данных случаях как бы теряет почву под ногами и занимается не своим делом. Не случайно в пограничных клиниках на помощь ему вынуждены приходить медицинские психологи. Но как показывает практика, совместная работа врача и медицинского психолога с пациентами (будь то «пограничный» больной или терапевтический больной с пограничными расстройствами, а также психосоматический пациент) для процесса лечения и его результатов скорее мало что дает. Какой толк в тестировании больного с острой пневмонией, прикованного к больничной койке, единственного кормильца в семье, когда его переживания и так все налицо? Какой толк в знании особенностей характера и типов личности больного, который дает затяжное невротическое состояние потому, что не может найти работу, которая удовлетворяла бы его духовные и материальные запросы? Ни врач, ни психолог в своих подходах к больному и методах работы с ним не выходят за пределы больничной палаты. То есть, и в данных случаях, так или иначе работа с пациентами оказывается сведенной к симптомам и синдромам заболевания (желаемым результатом любой психотерапии является исчезновение именно симптомов и синдромов болезни и расчет на то, что социальные проблемы потом сами уладятся). Психиатр-психотерапевт и медицинский психолог могут помочь своему пациенту кроме лечения еще и в создании психологической защиты, от будущих психотравм и в надежде, что она ему поможет в решении жизненных проблем. Там, где кончаются возможности клинициста (ограниченного пределами больничной палаты), там начинается работа социального медика.

Социальная медицина в структуре социологического знания о человеке

Здесь прежде всего речь должна идти о ближайших к медицине отраслях научного знания, современные достижения в которых социально значимы для здоровья населения (в нашей стране, за рубежом) и могут иметь серьезные общественные последствия в будущем. Это, старые, как божий свет, социально биологическая проблема, социально-психологическая проблема, психосоматическая проблема, проблемы пенитенциарной социологии и эвропатологии (термин И.Б.Галанта). Все эти проблемы мы будем рассматривать в соответствующих главах, а здесь лишь только их обозначим, для того, чтобы читателя постепенно вводить в курс дела.

Социально-биологическая проблема – это поиски ответа на «проклятый» вопрос, чего в человеке больше: божественного или звериного? Или, научным языком, что доминирует – социальное или биологическое? В настоящее время это уже вопрос не академический и тем более не идеологический (как в недавнем прошлом нашей страны), если принять во внимание хотя бы такие достижения в современной биологии, как пересадка органов свиньи человеку или клонирование человека…

Социально-психологическая проблема на современном этапе развития (напомним, что восходит она к древнему вопросу, является ли сознание новорожденного tabula rasa – чистой доской; читай на этот счет у Локка, хотя это выражение ввел еще Аристотель) – способность генетически передавать социально приобретенный опыт. Или личность, со всеми своими характерологическими, интеллектуальными и нравственными особенностями, по-прежнему является всего лишь совокупностью общественных для ее времени отношений. Понятно, что от того или иного решения этой проблемы зависит и подход к человеку, и общественному здоровью социальной медицины.

Проблемы пенитенциарной социологии, близкие к социальной медицине, это – «врожденный преступник», «врожденная жертва» (человек, в силу своих определенных врожденных качеств – Habitus – обречен создавать по ходу своей жизнедеятельности криминальные ситуации, в которых непременно оказывается жертвой). А раз «врожденные» то подлежат ли они перевоспитанию, психоортопедической коррекции (термин В.Е.Рожнова) или лечению? «Назад, к Ломброзо!» – так выглядят эти проблемы на современном этапе. Социальная медицина здесь, как не трудно увидеть, имеет свой непосредственный интерес.

Имя Цезаре Ломброзо возникает и при рассмотрении тоже не молодой проблемы гения и болезни (в том числе и помешательства). Это – прямо из области социальной медицины. Эвропатология (от «эврика!») веден в обиход в начале 30 годов этого века, когда весь цивилизованный мир проявлял чрезвычайный интерес к патографиям и патобиографиям выдающихся людей всех времен и народов. Были международные симпозиумы по этим вопросам и выпущены в свет объёмистые научные труды. В нашей стране с 1925 по 1936 гг. выходил полулегально журнал «Клинический Архив гениальности и одаренности (Эвропатология), бессменными редакторами и авторами которого были два выдающихся отечественных психиатра Г.И.Сегалин и И. Б. Галант. Этот журнал, может и сейчас быть полезным пособием по социальной медицине. «Гений и безумие», «Гений и злодейство», – разве это не актуальные и для нашего времени проблемы социальной медицины? Ибо жизнедеятельность и творчество каждого гения чревато большими социальными потрясениями. Ведь воскликнул же один из героев Достоевского: «Всякого гения нужно задавить в зародыше!».

Итак, мы обозначили все основные моменты, необходимые для введения в курс социальной медицины. И можем перейти к подробному их исследованию и изложению.

Социальная медицина (и психология) как одна из базовых основ социального государства

Исторический ракурс и ключевые понятия.

«Все вдруг поняли, что общество больно,

и эта боль идет не от ран!»

    (Дж. Сэлинджер)

Во времена, переломные для общества, институализация социальной медицины и психологии, порой, принимает содержание государственной политики. Так, отец всех реформаторов, фараон Аменхотеп IV (Эхнатон, муж Нефертити, отец Тутанхамона, воспитатель Семнихкара (Моисея) свои реформы начал под знаменем радения за общественное здоровье нации с уничтожения касты жрецов, а также всякого рода магов, колдунов и прочих ловцов душ и манипуляторов общественным сознанием. Победа маленькой Спарты над могущественными Афинами в Пелопонесской войне стало возможной исключительно благодаря оздоровительной политике царя Ликурга, который образовал особый орган управления – герусии, состоявшие из царя, врача и представителя народа. Самое здоровое в истории человечества спартанское общество во время правления Ликурга смогло преодолеть владычество над своими душами пифийских оракулов (культ Апполона) и отвергнуть массовые пифийские игры, суть которых – манипулирование огромными массами народа путем «музыкальных» и наркотизирующих воздействий на толпы (пифийские игры – антипод Олимпийским играм). Гиппократ, сделавший разумные выводы из Пелопонесской войны (он придерживался афинской стороны), под предлогом отрицательных влияний климатических факторов на здоровье и моральное состояние афинян провел грандиозную реформу, поставив под контроль врачей действие всей властной элиты. Результатом Гиппократовской институализации медицины (разработка и введение нормативов в различные сферы деятельности, прежде всего в структуру власти и армии) явился победный реванш Афин над Спартой. Система охраны общественного здоровья Гиппократа оказалась намного эффективнее спартанской.