ОРЗ: руководство для здравомыслящих родителей

Поражение (воспаление) верхних дыхательных путей приводит к затрудненному вдоху.

Поражение (воспаление) нижних дыхательных путей приводит к затрудненному выдоху.

Затрудненное дыхание почти всегда сопровождается одышкой, но это не обязательно: организм ребенка может просто повышать усилия, затрачиваемые на вдох или выдох, но не увеличивать при этом частоту дыхания. Опять-таки, при затрудненном дыхании через нос одышка совсем не обязательна – можно «обойти» препятствие и дышать через рот. Этим пояснением мы проиллюстрировали еще один очевидный симптом, знакомый, собственно говоря, каждому на основании личного опыта: дыхание через рот свидетельствует о нарушении проходимости носовых ходов.

Но вернемся к вдоху и выдоху. Здесь следует дать определение нескольким специальным терминам. Итак:

• учащенное дыхание с затрудненным вдохом – инспираторная одышка;

• учащенное дыхание с затрудненным выдохом – экспираторная[32 - Лат.: spiro – дышать; in – внутри чего-либо; ex – освобождение от чего-либо.] одышка;

• одышка, при которой затруднены и вдох, и выдох, называется смешанной.

В норме, как мы уже заметили, дыхание бесшумное. Любое, даже незначительное препятствие на пути движущегося воздуха (воспаление слизистой оболочки, отек миндалин, слизь) приводит к образованию звуков. Звуки эти знакомы всякому: сопение, свист, храп, хрип, и у каждого такого звука есть уменьшительно-ласкательные варианты – посапывание, посвистывание, похрапывание, похрипывание…

В специальной медицинской литературе и в повседневном лексиконе врачей очень часто встречается специальный термин «стридор».

Стридор (stridor; лат. «шипение», «шум») – свистящий шум, возникающий главным образом во время вдоха, обусловленный резким сужением гортани, трахеи или бронхов.[33 - Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3 т. – Т. 3. – М.: Советская энциклопедия, 1984.]

Родители, в силу печальных обстоятельств приобщенные к процессу регулярного лечения ОРЗ, нередко произносят такие, например, фразы, как «у нас стридор», «опять стридор» или «заболел стридором». В данной формулировке стридор рассматривается в качестве болезни, диагноза, что принципиально неверно. Стридор – всего лишь дыхательный шум. Произнося это слово, врач просто констатирует факт шумного дыхания и не более того. Т. е. стридор – совершенно конкретный симптом, имеющий место при некоторых ОРЗ. Понятно, что «опять заболеть стридором» невозможно.

Но есть исключение. У детей нередко имеет место врожденная аномалия, при которой хрящи и (или) связки гортани недоразвиты. Это приводит к вибрации хрящей и возникновению шумного дыхания. В описанной ситуации, которая носит название врожденный стридор, с рождения наблюдается дыхательный шум при отсутствии одышки и каких-либо нарушений общего состояния ребенка. Врожденный стридор не опасен и исчезает без всякого лечения в течение первого-второго года жизни.

Шумное дыхание, возникающие из-за сужения просвета дыхательных путей, называется стенотическим.[34 - Стеноз – сужение трубчатого органа. Понятно, что гортань, трахея, бронхи, бронхиолы – это всё трубчатые органы.]

Еще одной очень важной характеристикой дыхания является его глубина: дыхание может быть глубоким и поверхностным.

Глубокий вдох бывает затрудненным из-за воспалительных процессов в легких и плевре, ребенок может просто бояться глубоко дышать, поскольку при очень многих ОРЗ глубокий вдох провоцирует кашель. Все это усугубляется физиологическими особенностями детского организма – дети, в отличие от взрослых, в принципе дышат поверхностно, компенсируя это частотой дыхания. И эта тенденция тем выраженней, чем младше ребенок. Отсюда возникает парадоксальный на первый взгляд вывод – глубокое дыхание скорей признак здоровых легких, т. е. при глубоком дыхании причину одышки надо искать за пределами дыхательных путей.

И напоследок еще один очень часто используемый специальный термин – обструкция.[35 - Обструкция – от лат. obstructio – преграда, запирание.] Применительно к болезням дыхательных путей он обозначает ситуацию, когда имеется препятствие, преграда для прохождения воздуха. Обычно речь идет о скоплении мокроты. А конкретный воспалительный процесс, приводящий к обструкции, называется обструктивным – например обструктивный бронхит.

4.8. Что слышит доктор?

Все симптомы, описанные в предыдущих главах, вполне могут быть обнаружены самыми обыкновенными, но внимательными родителями. Понятно, что анализ этих симптомов, выявление их взаимосвязи с конкретным диагнозом – дело врача, но наблюдательный родитель-непрофессионал вполне может рассказать врачу про насморк, кашель, чиханье, осипший голос, хриплое дыхание и т. п.

Рассказы доктору и беседы с доктором – это хорошо и полезно. Но все с нетерпением ждут, когда же врач сделает то главное, ради чего, собственно, и ожидали его с самого утра, произнесет глубокомысленно: «Сейчас посмотрим», но будет не смотреть, а слушать! Достанет незамысловатое приспособление – трубку, которую называют мудреными именами: то стетоскопом, то фонендоскопом – и начнет слушать. И это слушание – момент истины, ибо умение слушать легкие с помощью элементарного приспособления – есть обязательный атрибут врачебного искусства, недоступный простым смертным, мединститутов не заканчивавшим.

Конкретному родителю не очень-то и важно, как и с помощью чего врач слушает пациента. Многократно важнее другое – что врач слышит и что это услышанное означает. Тем не менее – для любознательных – объясним значение некоторых слов.

Процесс, метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуков, которые эти органы создают во время работы, называется аускультация. Латинское ausculto, собственно, и означает «выслушивание». Стетоскоп[36 - Стетоскоп от греческих слов stethos – грудь и skopeo – наблюдать, исследовать.] – прибор для аускультации. Он состоит из звуковоспринимающей воронки, от которой отходят две резиновые трубочки, заканчивающиеся пластиковыми оливками – оливки врач вставляет себе в уши. Фонендоскоп[37 - Фонендоскоп: phone – звук, endon – внутри, skopeo – наблюдать, исследовать.] – это практически то же самое, но, в отличие от стетоскопа, звуковоспринимающая воронка снабжена мембраной, усиливающей звуки.

Главное достоинство аускультации – метод простой, недорогой, информативный, а используемое устройство легко помещается в женскую сумочку или в карман пиджака.

Стетоскопы-фонендоскопы до настоящего времени в непрофессиональной среде называют просто трубками. Трудно себе представить, чтоб мама произнесла такую, например, фразу: «Сашенька, посмотри какой у тети фонендоскоп». Выражения «ах, какая трубочка» или «трубочка не делает больно» – однозначно более привычны и естественны. Современные фонендоскопы ни на какие трубочки не похожи, но название вполне понятно и легко объяснимо исторически – надо только представить себе, как выглядел прибор для аускультации до появления резиновых звукопроводов: обыкновенная, как правило, деревянная трубка с двумя воронками: одна воронка к телу пациента, вторая – к уху доктора.

* * *

После того как аускультация закончена, врач сообщает родителям такие, например, результаты: «у вас хрипы» или «жесткое дыхание». Иногда, не вдаваясь в подробности, просто констатирует факт и сразу заявляет: дескать, бронхит…

Что же можно услышать при аускультации, почему этому методу обследования придается столь большое значение?

Прежде всего, аускультация значительно облегчает осмотр пациента. Понятно ведь, что определить частоту и глубину дыхания, выяснить, затруднено оно или нет, – можно и без трубки, но с фонендоскопом и проще, и быстрее, и надежнее.

В то же время некоторые признаки, их еще называют аускультативные симптомы, можно выявить только с помощью аускультации.

Абсолютно здоровые легкие и совершенно нормальные дыхательные пути создают дыхательные шумы. Есть определенные, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями тонкости, отличающие эти шумы у взрослых и детей. Но общая тенденция такова: в норме хорошо слышен вдох и почти неслышен выдох, а по длительности выдох составляет, ориентировочно, треть вдоха. В этом нет ничего удивительного, ведь вдох – процесс активный, а выдох не требует никакого напряжения и происходит сам по себе, пассивно.

Воспалительные процессы, затрагивающие воздухоносные пути, особенно бронхи, практически всегда изменяют громкость выдоха – его слышно так же хорошо, как и вдох. Такое дыхание, при котором громкость вдоха и выдоха одинакова, называется жестким.

Сразу же следует заметить, что выявляемая при аускультации громкость дыхания имеет очень большое значение. При некоторых болезнях легких возникает уплотнение легочной ткани и дыхание становится громче (плотная ткань лучше проводит дыхательные шумы). Теперь представим себе ситуацию, когда в просвете бронха есть препятствие для прохождения воздуха – мокрота например. Понятно, что на том участке легких, к которому этот бронх несет воздух, дыхание будет ограничено, звук будет тише – врачи говорят в таком случае «участок ослабленного дыхания».

Каждый из нас неоднократно имел возможность понаблюдать за тем, как врачи слушают легкие: воронка стетоскопа прикладывается поочередно к симметричным участкам грудной клетки: под мышкой справа, под мышкой слева, под лопаткой справа, под лопаткой слева и т. д. В норме на симметричных участках дыхание одинаковое. Есть разница – это практически однозначный признак неблагополучия.

Аускультация не ограничивается лишь оценкой характеристик самого дыхания. Громкость, глубина, соотношение вдоха и выдоха, симметричность – это очень важно, но это не все. Дело в том, что помимо звуков, всегда и при любых обстоятельствах сопровождающих процесс дыхания, возможно обнаружение так называемых добавочных дыхательных шумов.

Добавочные дыхательные шумы у здорового человека отсутствуют. Их выявление – очевидный признак болезни. Так, например, при плевритах обычно идеально гладкие и влажные листки плевры теряют свою эластичность, трутся друг о друга и создают шум – шум трения плевры. В норме его нельзя услышать никогда. И это типичный добавочный дыхательный шум.

Самыми «популярными» добавочными дыхательными шумами являются хрипы. Хрипы появляются по двум основным причинам:

• изменение слизистой оболочки дыхательных путей: отек, участки уплотнения, сужения, расширения и т. п. – все это создает препятствия равномерному перемещению вдыхаемого или выдыхаемого воздушного потока, возникающие при этом завихрения воздуха создают звуковые явления;

• наличие в просвете дыхательных путей любого препятствия (мокрота, корочки засохшей слизи, кровь, инородное тело и т. д.).

Хрипы бывают двух основных видов. Одни образуются тогда, когда поток воздуха контактирует с жидкостью, например с мокротой. Такие хрипы называют влажными. Несложно предположить, что коль скоро есть хрипы влажные, так должны быть и хрипы сухие. И они действительно есть – образуются в ситуации, когда имеется воспаление слизистых оболочек дыхательных путей, когда есть контакт воздуха с плотной (засохшей) слизью, но ничего жидкого-мокрого на пути у движущегося воздуха нет.

Объяснить словами, как отличить и чем отличаются сухие и влажные хрипы практически невозможно: огромное количество нюансов, деталей, мелочей, характеристик. Чем чаще доктору приходится заниматься аускультацией, чем больше он видит и слышит пациентов – тем легче уловить многочисленные тонкости и частности. Неудивительно, что этому невозможно научить – это важнейшая составляющая часть индивидуального врачебного опыта. Ну а опытный врач не только ответит на вопрос, есть хрипы или нет, влажные они или сухие, но и установит конкретное место, конкретный уровень дыхательных путей, где эти хрипы, собственно, и образуются: верхние дыхательные пути, крупные бронхи, мелкие бронхи, бронхиолы, альвеолы…

Часть пятая

Половина диагноза, или ответ на вопрос «Где?»

Ёжик мог часами слушать белочкины рассказы о Могучем Дубе – про ствол, ветки, листья, желуди, таинственное дупло на северной стороне ствола.

5.1. Ринит как частный случай половины диагноза

Автор еще раз просит прощения у читателей, но вопрос важен настолько, что опять приходится повторяться…

Итак, мы уже многое знаем: что такое ОРЗ, как человеческий организм защищает себя от инфекций, как устроены и как работают органы дыхательной системы, какими симптомами могут проявляться респираторные заболевания.

Анализируя эти симптомы, мы имеем возможность дать четкий ответ на вопрос – в каком месте дыхательных путей возник воспалительный процесс.

Типичный пример такого анализа был осуществлен нами в главе о насморке (4.2):

• затрудненное носовое дыхание и дыхание через рот, вытекающие из носа сопли, покраснение слизистой оболочки и слизь в просвете носовых ходов – симптомы ринита;

• затрудненное носовое дыхание, частое покашливание, резкое усиление кашля в горизонтальном положении, при осмотре полости рта видна слизь, стекающая по задней стенке глотки, – симптомы заднего ринита.

Извинения автора обусловлены необходимостью вновь и вновь обращать внимание на тот факт, что ринит, или задний ринит, или любой другой фарингит, трахеит, бронхит – это только половина диагноза. Это конкретный ответ на вопрос о локализации, о месте воспаления, но это не имя болезни, поскольку нет ответа на вопрос о причине заболевания.