Сочинения. Том 5

23. ??? µ????? ??? ??????????? ????? ??µ?? ?? ??? ??????µ???? ???????? ?? ???’ ?????? ????? ?? ?????. ?????? µ?? ?? ?? ???????µ? ??? ??? ???????????? ??????, ??????????? ?? ??? ?????? ???????, ?? ??? ??µ???????? ??? ?????????? ??????, ?????? ?’ ??????? ?? ?? ??? ???????µ???? ?????????? ????????????. ????????? ??? ?? ????? ????? ?????µ???????? ?? ???????. ??? µ?? ??? ?????????? ???? ?? µ?????? ???????? ??? ????? ????????? ?? ??????, ??? ?? µ????? ?? ????? µ??? ????µ???? ??????. ?????? ??? ????? ???????? ?µ?? ??????? ?? µ????? ???????? ??????????? µ??? ??? ??? ???????????? ????? ???????µ????. ??? µ????? ??? µ????? ??????? ?, ??? ???? ????? ???????µ???? ??????????? ??????????? ????. ??? ???????? ????? ???? ??? ?? ??? ??µ???????? ???????? ??????. ???????? ??? ????? ??’ ??? ??’ ???? ?????? ????????? ???????, ??? µ???? ???????? ??????µ???? ?????????, ?? µ?? ??? ??? µ?????, ?? ?? ????. ????? µ?? ?? ??? ???? ??????, ???? µ?????? ???????, ???? ?’ ????????? ??? µ????? ??? ??????. ????’ ??? ???? ??µ????? ??? ?? ??-?????? ???????? ???? ??? ??? ?????. ?????????? ??? ????? ????????? ????? ??????? µ?? ????µ???? ???? ??? ??? ?? ?? µ????? ??????? ?? ??? µ?????? ???????? ??? ?????? ?????? ????????, ???????? ?? ???? ????? ?? ????µ???? ???????? ?? ??µ?, ??????????? ???? ??? ?????????. ????? µ?? ??? ???’ ??? ?????. ???????µ? ?’ ???????? ??????? ????µ? ???’ ?????? µ?????? ?? µ???? ???????, ???? ??µ?????? ?? ???????µ??? ?? ????. ?µ?? µ?? ??? ????? ?????? ??? ??? ??????? ????. ?????????? ?? ??? ???? ?? ?????µ? ??????? ??????? ????µ???? ???????? ??’ ?????????µ??? ?? ???? ?? ????? ????µ????, ?? ????????? ??? ????? ????? ??? ?????. ????? ?? ????µ???? ?? ?? ????? ????µ???? ???????????? ????????, ??? ??????? µ?? ? ???? ??? ??µ????, ???? ??????? ??? ?????µ?? ???? ?????, ???? ?? ??? ??? ????? ??? µ????? ??? ??? ?????? ??? ??? ??????µ?? ???µ??? ??????? ?????µ????µ??? ?????, ??? ????? µ?? ???????µ???? ?????????? ?? ????µ? ??????????????? ??? ???µ???? ??? ????????, ? ?? ???????? ???? ??? ???????? ?? ??????µµ???? ?? µ????? ?????µ???? ?? ??????, ?? ??????? ?????? ????? ???????. ????? ??? ?????? µ? ???????? ?? ?????? ?? ???? ??????, ??? µ????? ??? ???? ??? ??????? ???????? ????????, ??? ????? ????µ????, ??? ??? ???µ?? ?????? ? ????µ????? ??? ??????? ????? ??????, ??? µ?????? ???? ???? ?µ????, ?? ?? ????µ? ???µ?????? ?’ ???? ??? ???????µ???? ????µ?, ??? µ?? ???µ??????? ????????? ???’ ?? ?? µ???? ?? ?? ??????? ??? ?????????? ????? ????µ????, ?????? ?’ ???????? ???????? ??? ???? ?? ??????? ??? µ??? ??????.

Гален. О лечении кровопусканием

1. Первая задача, которая встает перед тем, кто рассматривает вопрос о применении кровопускания, – определить состояния тела, при которых необходимо опустошение, вторая заключается в том, чтобы определить состояния, при которых требуется опустошение, но не посредством вскрытия вен. Третья задача – определить, при каких состояниях эту процедуру можно применять без вреда для здоровья. Ведь бывают состояния, при которых нужно произвести кровопускание, однако больной может его не перенести либо в силу возраста, либо из-за неподходящего сезона, либо из-за особенностей местности, либо из-за заболевания той части желудка, которую часто называют его устьем. Этим названием, краткости ради, мы будем пользоваться и в настоящем сочинении. Некоторые люди не переносят кровопускания из-за общего дурного состояния тела, хотя их болезнь требует применения именно этого средства. Если наша задача – различать все эти случаи, то нам необходимо рассмотреть каждый из них в отдельности, как и для других методов лечения[130 - Здесь мы, вслед за П. Брэйном (см.: Brain P. Galen on Bloodletting. Cambridge, 1986. P. 67), принимаем чтение рукописи La (Laurentiana 74, 22, Флоренция) ?????? («случая») вместо µ????? («части»), как в остальных рукописях и у К. Кюна.]. Если же делать классификацию кровопусканий, то, как и для любого другого метода лечения, следует исходить из части тела. Далее, следует сказать о том, какие вены надлежит вскрывать. Ведь неоднократно обсуждалась следующая проблема: одни говорят, что не имеет значения, какую вену вскрывать, а другие, в том числе Гиппократ и славнейшие из врачей, утверждают, что большая разница, вскрывать ту или эту вену. Когда ответ на этот вопрос будет найден, следует определить цели этого лечения, исходя из которых надлежит определять необходимое количество выпускаемой крови. Кроме того, в некоторых случаях предпочтительно проводить однократное кровопускание, а в некоторых полезно произвести так называемое «дополнительное изъятие», у некоторых пациентов необходимо удалять кровь до тех пор, пока они не потеряют сознание, в иных же случаях этого следует остерегаться, как величайшего зла. Все это необходимо иметь в виду тому, кто хочет хорошо пользоваться этим лечебным средством.

2. Обо всем этом уже сказано в моей книге «О методе лечения», а также в специальном сочинении против Эрасистрата, где я доказываю, что он не прав, отвергая этот метод лечения. Еще одно сочинение написал я против тех последователей Эрасистрата, которые утверждают, что этот человек пользовался данным лечебным средством. В любом случае они достойны презрения: либо как коварные и жалкие софисты, которым доставляет удовольствие изобретать все новые и новые аргументы в пользу своей теории, хотя они и знают, что она ложна, либо как неучи-самозванцы, которые не знают о величайшей пользе этого средства, но придумывают аргументы против него. То же справедливо и для другого уроженца Книда, Хрисиппа, который полностью изъял вскрытие вен из числа лечебных средств. В этом за ним последовали и ученики его, Мидий и Аристоген, также славные среди эллинов. Затем Эрасистрат, прославившийся еще больше, чем они, сделал мнение Хрисиппа еще более известным. Что касается его учеников, то сначала все они разделяли мнение своего учителя, однако затем некоторые из них отказались от него. Они устыдились, но и в стыде своем остались бесстыдными. Ведь как иначе сказать о тех, кто утверждает, что Эрасистрат рекомендовал вскрытие вен, в то время как ни в одном из своих сочинений он не рекомендует его ни при каком заболевании? Они утверждают, что естественно, чтобы тот, кто использовал в качестве опустошающего средства голодание, тем более пользовался для удаления лишнего вещества вскрытием вен. И при этом все те, кто так говорят, считают правильным прибегать к вскрытию вен в тех состояниях, для которых Эрасистрат рекомендовал голодание. Так неужели, если он пишет в сочинении «О лихорадках»: «В начале болезни рекомендуется голодание», – из этого следует, что всем больным лихорадкой нужно вскрывать вены? А ведь в данном случае эти последователи Эрасистрата утверждают именно это. Воистину, величайшим злом будет, если они внушат молодым людям, изучающим врачебное искусство, что следует действовать подобным образом. Но еще большим злом будет, если они станут делать это, не учитывая другие факторы, которые нужно в данном случае иметь в виду. Об этом мне пришлось отдельно писать в другом сочинении, доказывая молодым людям, что Эрасистрат не пользовался вскрытием вен, ведь это лучше, чем считать, что следует прибегать к вскрытию вен во всех случаях, для которых он рекомендовал голодание. Ведь наибольшая польза для больного от того или иного лечебного средства происходит в том случае, если использование этого средства бывает уместным. По моему мнению, пожалуй, и не было бы мне особой необходимости писать о вскрытии вен еще одну книгу, притом что я изложил то, что касается использования этого средства, в сочинении «О методе лечения», а также в сочинении «О здоровье». Также в двух книгах, одна из которых направлена против самого Эрасистрата, а другая – против его римских последователей, я изобличил их ложные мнения. Однако по просьбам многих моих друзей-врачей, которых отпугнула необходимость читать сочинение «О методе лечения»[131 - Объем упомянутого здесь сочинения занимает весь десятый том К. Кюна, т. е. составляет 1021 страницу (см.: Claudii Galeni Opera Omnia / Ed. C.G.K?hn. Vol. X. Lipsiae, 1828).], я был, наконец, вынужден взяться за настоящее сочинение, чтобы не показалось, что я злонамеренно лишаю их важного знания, и изложить в надлежащем порядке все, что касается этого метода лечения. Итак, настало время приступить к изложению.

3. Слово «состояние», как я говорил в другом месте[132 - Здесь Гален ссылается на определение понятия «состояние» (????????), которое он дает в начале сочинения «О разновидностях симптомов» (De symptomatum differentibus, I, 1 // Claudii Galeni Opera Omnia / Ed. C.G. K?hn. Vol. VII. Lipsiae, 1824. P. 43).], происходит от глагола «состоять» и, как и он, может относиться к множеству вещей. Однако на протяжении всего настоящего сочинения мы будем подразумевать под этим понятием лишь всевозможные отступления от естественного состояния. Во-первых, следует рассмотреть, какие из них требуют опустошения, а во-вторых – в каких из состояний, требующих опустошения, надлежит прибегать к вскрытию вен. И так как для исследования любого вопроса любой науки, как и в целом в нашей жизни, нам необходимо два инструмента, а именно разум и опыт, мне кажется, что и в настоящем случае надлежит исследовать предложенный вопрос либо лишь с помощью разума, либо лишь с помощью опыта, либо с помощью того и другого. А разумное рассуждение, в свою очередь, может либо опираться в своих открытиях и доказательствах исключительно на общепринятые доводы здравого смысла, либо пользуется также выводами прежних рассуждений такого рода, и, как мы уже показали, любая наука пользуется обоими названными видами рассуждений. Так что и мы ныне будем пользоваться обоими способами рассуждения, в той мере, в которой применение каждого из них покажется нам уместным. Итак, первым видом рассуждений пользуются все люди на протяжении всей своей жизни, а вторым не все – он присущ лишь людям ученым. Например, геометр доказывает первым способом лишь первую теорему своего искусства, а в дальнейшем пользуется только вторым способом, но в каждом из доказательств применяет и то, что обнаружено первым способом. И чем дальше он отходит от первой теоремы, тем дальше он оказывается от первого способа рассуждения, а под конец почти совсем не пользуется им, но доказывает новые положения через уже доказанные и из этих новых, в свою очередь, выводит следующие. Так, уходя все дальше и дальше в своих рассуждениях, он доказывает то, что людям несведущим кажется невероятным, например, вычисляет не только размеры Солнца, Луны и Земли, но и расстояние между ними. Исходя из этих данных, ученые, следующие этим путем, изобрели солнечные часы и клепсидры и научились предсказывать солнечные и лунные затмения. Поэтому и мы в данном научном рассуждении будем пользоваться многими положениями, доказанными в других сочинениях, в том числе и положением о том, что существует несколько функций, управляющих живым существом, и одни из них мы называем физическими, а другие – психическими. Началом же происхождения всего сущего являются четыре стихии, которым по природе их свойственно смешиваться друг с другом и воздействовать друг на друга. Поэтому мы не будем упоминать в этом сочинении Асклепиада, ложность мнений которого об элементах мы уже показали в тринадцатой книге сочинений «О доказательстве» и в сочинении «Против учений Асклепиада»[133 - Оба эти сочинения не сохранились.], пятая и шестая книга которого содержат опровержения его учения об элементах. В сочинении же «Об элементах, согласно Гиппократу» я изложил свое учение о действующих качествах, имена которых – тепло, холод, сухость и влажность, а также о видах жидкостей и порождении их. Об очищающих средствах, предназначенных для выведения каждой из этих жидкостей, кратко сказано в сочинении «Об элементах», а в другой книге я рассказал подробнее о каждом из них. Моя книга «О смешениях жидкостей», которая следует за книгой «Об элементах», также полезна для понимания настоящего сочинения. Наиболее же важна для его понимания книга «О переполнении», в которой я описываю, с одной стороны, переполнение по функции, а с другой – то, что врачи называют переполнением полости, то есть состояние, характеризующееся расширением полости, содержащей ту или иную жидкость[134 - Полный текст этого предложения сохранился только в рукописи La. В издании К. Кюна отсутствуют несколько слов, и за счет лакуны предложение становится непонятным. Латинский перевод К. Кюна соответствует рукописи La.]. Поэтому для научного изучения изложенного в этой книге материала необходимо предварительно ознакомиться с моей книгой «О переполнении». В этой книге, в свою очередь, указаны те сочинения, которые необходимо прочесть перед ознакомлением с ней. И нет ничего удивительного в том, что правильное рассмотрение вопроса о вскрытии вен требует столь глубоких познаний. Изучение не только этого вида лечения, но и всех других требует понимания всего того, что перечислено выше. Ведь, если бы можно было хорошо лечить, не понимая всех этих вещей, мы бы ими и не занимались. Итак, вот что необходимо было сказать предварительно. Теперь же пора перейти к самому рассуждению. Начнем с рассмотрения вопроса о том, какие состояния требуют опустошения. Если бы наша задача состояла в том, чтобы перечислить все эти состояния, обнаруженные из опыта, то для этого требовалась бы только память; но, поскольку мы избрали путь разумных доводов, нам следует искать общее и с необходимостью верное для всех этих состояний, затем же разделить их на виды, установив признаки, по которым будет производиться классификация, и, дойдя до наиболее частных видов, определить количество состояний, требующих опустошения. Так мы сможем продемонстрировать все выводы, которые могут быть сделаны посредством логического метода.

4. Задача врачебного искусства – восстанавливать естественную функцию любой из частей тела, если она повреждена, и стремиться сохранить ее, если она в порядке. А так как сохранная функция является следствием естественного состояния, то врачебное искусство должно сохранять его, когда оно присутствует, и восстанавливать, когда оно нарушено. А поскольку уже было показано, что первичные функции осуществляются простыми, или гомеомерными, частями, а вторичные – сложными, или органическими, тебе следует рассмотреть, какое вредное или полезное действие жидкости, содержащиеся в теле, могут оказывать на его части. В книге «Об избытке» было показано, что существуют два вида избытка и два значения слова «избыток»: значение, связанное с функцией, и значение, указывающее на расширение естественной полости. Последний вид переполнения некоторые называют «наливанием жидкостью». В обоих случаях необходимо опустошение, независимо от того, случилось ли это со здоровым или с больным человеком. Как человек, несущий тяжелый груз, падает, побежденный его тяжестью, не в ту минуту, когда начинает чувствовать усталость, так и тот, кто отягощен избыточным действием изобилующей жидкости, заболевает не сразу. Иногда такие люди продолжают заниматься своими обычными делами, однако говорят, что чувствуют тяжесть, вялость, утомление, затруднение в движениях. Все это – признаки избытка с точки зрения функции. То же, что после физических упражнений их члены как бы вытягиваются и в икрах и предплечьях чувствуется жар – эти симптомы описывает Эрасистрат, – является важным признаком переполнения в обоих смыслах. Некоторые же говорят, что этот признак может указывать лишь на избыток в смысле переполнения естественной полости, так как можно заключить, что такие вещи происходят, когда сосуды переполняются жидкостью. Я уже писал в сочинении «О здоровье», что, когда во всем теле появляется тянущее чувство, особенно при движении, это является признаком дурного состояния соков. Однако и это часто наблюдается у тех, кто еще продолжает заниматься своими повседневными делами. И когда тяжесть появляется не во всем теле, а в отдельных частях его, это может быть признаком такого же состояния этих частей, на какое состояние всего тела указывали те же признаки, наблюдающиеся во всем теле. Например, иногда тяжесть и напряжение ощущаются лишь в голове, а иногда происходит спазм височных мускулов, либо без дополнительных симптомов, либо сопровождающийся жаром. Также мы часто чувствуем тяжесть в области печени, селезенки, желудка, боков и диафрагмы. Также в области устья желудка могут возникать ощущения тяжести, изжоги, тошноты, отрыжка, необъяснимые приступы голода. Кроме того, на необходимость опустошения могут указывать боли в любой части тела, возникающие из-за скопления соков либо газов, например, в том случае, когда та или иная часть тела разъедается едкой жидкостью. Иногда боли вызываются дурным смешением жидкостей. Из этих болей одни сопровождаются притоком жидкости, а другие – нет. Во всех перечисленных случаях удаление причиняющей страдание жидкости или газа избавляет больного от страданий, однако вскрытие вен в этих случаях не требуется: достаточно бывает очищений, растираний, омовений или применений потогонных средств. А в каких состояниях рекомендуется вскрытие вен, мы скажем далее.

5. Кровь нужна живому существу не только для питания частей тела, она также отвечает за поддержание в организме естественного тепла, подобно тому, как дрова поддерживают огонь в очаге, который обогревает весь дом. Так вот, как этот огонь иногда претерпевает вред из-за того, что в него подбросили слишком много дров, иногда – из-за того, что дров немного, но они сырые, а иногда – из-за того, что дрова не подбросили вовсе или подбросили их слишком мало, так и тепло сердца иногда уменьшается из-за того, что крови слишком много, иногда – из-за того, что ее слишком мало или она имеет дурное качество, а иногда увеличивается из-за того, что кровь горяча по качеству или ее слишком много. А охлаждение или потепление, которое испытывает сердце, немедленно передается и в другие части тела. Так же и в отдельных частях тела, как я многократно показывал в других сочинениях, бывает неестественный жар или холод. Происхождение его бывает двояким: либо от холодных или теплых соков, либо лишь из-за неправильного смешения соков. Отдельные более или менее теплые части тела, находясь в непосредственной близости к части страдающей, изменяют свое состояние вместе с ней, однако это состояние не простирается на все тело, прежде чем будет задето сердце. Таким же образом, как я уже показывал, и состояние тела сердца может изменяться двояким образом: либо из-за дурного смешения соков, либо из-за горячего или холодного сока, либо из-за недостатка того или иного сока. Соки же, как было показано, бывают холодными или горячими либо из-за количества съеденного или выпитого, либо из-за избыточной неподвижности или чрезмерного движения тела или души. Ведь, как в желудке часто бывает дурное пищеварение, в результате которого переваренная пища содержит либо слишком много флегмы, либо слишком много желчи, либо имеет какое-то иное отклонение от определенного природой состояния, или же пища долгое время остается непереваренной или превращается в газы, так и, если кроветворение нарушено аналогично нарушениям пищеварения в желудке, возникнут болезненные состояния, касающиеся артерий, вен и соков. А поскольку, как можно наблюдать, горячее и влажное быстрее всего гниет, и больше всего – когда находится во влажных местах, пища, поступающая из желудка, если природа не справляется с тем, чтобы превратить ее в хорошую кровь, по необходимости претерпевает различные формы гниения. Если же те части, которые состоят из теплой плоти, из-за гниения становятся еще теплее, то из-за этого гниющая кровь станет еще более горячей. А если она станет еще более горячей, то и часть тела, в которой происходит нагноение, еще сильнее нагреется от нее. И поскольку от ощутимого тепла близлежащее нагревается, вместе со страдающими таким образом частями будет нагреваться все, что вокруг них, – острым и едким теплом, поскольку именно такое тепло происходит от гниения, и если таким образом нагреется важная часть тела, которая способна передать свое тепло сердцу – или благодаря своей близости к сердцу, или из-за своего значения, или из-за сильного жара, – то это болезненное тепло достигнет и сердца, которое и так по природе своей является весьма горячим. И стоит этому жару однажды коснуться сердца, как все тело с легкостью загорится от него, подобно тому как весь дом воспламеняется от языка пламени, вырывающегося из очага. Такое страдание тела эллины именуют лихорадкой. Иногда же избыток крови, еще не начав гнить, притекает к той или иной части тела и либо полностью убивает ее, лишая возможности нормально функционировать, либо наносит ей существенный вред. Ведь именно таким образом, то есть вследствие притока большого количества крови к управляющему началу живого существа, развиваются апоплексии. Приток же большого количества крови к другой части вызывает неестественную опухоль. Если кровь более плотная или содержит большее количество черной желчи, опухоль получается жесткой, если кровь содержит много флегмы, опухоль получается мягкой, а если она содержит много желчи, образуется рожистое воспаление. Подробное определение всех этих состояний ты можешь найти в упомянутых ранее сочинениях, ныне же, как было сказано, я кладу доказанные там положения в основу рассуждений, которые будут приведены в этой книге, и с их помощью обосновываю мое рассуждение о вскрытии вен. Итак, лучше всего начать наше рассуждение с того, что термин «избыток» имеет два значения, причем избыток по функции часто приводит к гнойному воспалению, хотя иногда, проникая в некие части тела, образует там неестественные опухоли. Другая же форма избытка, так называемое излияние, чаще всего, проникая в те или иные части тела, образует в них опухоль, а также может приводить к апоплексиям, разрывам сосудов, и в этом случае следует как можно скорее удалить лишнее вещество, пока не приключилось с человеком то или иное великое зло. О том, как следует различать эти заболевания и лечить каждое из них, подробнее сказано в сочинении «О здоровье». В сочинении же «О методе лечения» сказано о том, как следует лечить лихорадку или подъем крови вверх, происходящие из-за избытка вещества или апоплексии. Поэтому я считаю, что писать об этом здесь было бы излишним. Ведь если я начну здесь писать о том же, о чем уже было сказано в других сочинениях, то по необходимости об одном и том же будет сказано дважды, и сочинение из-за этого получится излишне растянутым. Однако если я буду стараться сделать это сочинение как можно более кратким, меня подстерегают две опасности: текст может стать неясным из-за излишней краткости, и я могу пропустить то или иное важное определение. Однако, поскольку сам я вообще не хотел писать это сочинение, виноваты будут те, кто решил, что я должен это написать, равно как и в том случае, если у меня получится написать нечто правильное и полезное, я уступаю эту заслугу им.

6. Итак, приступим снова к рассуждению. Больным, продолжающим заниматься своими обычными делами, однако чувствующим тяжесть или натяжение в той или иной важной части тела или во всем теле, необходимо опустошение. Если же по возрасту они не дети и не старцы, следует рассмотреть необходимость вскрытия вен. При этом следует ориентироваться прежде всего на два первых критерия, упомянутых ранее, а именно на качество и количество переполнения, а также наличие сил или слабость. Также следует принимать во внимание физическое состояние тела в целом, время года, местность, историю жизни больного, а именно: привычно ли для больного избыточное питание и большое количество питья, и не получал ли он в последнее время непривычное для него избыточное количество пищи и питья, какова в последнее время была его физическая активность, были ли у него в последнее время избыточные выделения или, напротив, необычная для него задержка выделений, и похудел ли он при этом или поправился. Ведь количество того или иного переполнения определяется по интенсивности отдельных признаков. Ведь насколько больной кажется тяжелее своего нормального состояния, настолько, очевидно, велико и функциональное переполнение. В свою очередь, насколько увеличивается натяжение, настолько же возрастает и другое переполнение, называемое некоторыми переполнением, связанным с излиянием. Качественные же характеристики переполнения – это касается обоих видов переполнения – можно определить по цвету, помня, что цвет связан с характеристиками жидкостей – в том случае, если тело в целом пребывает в соразмерном состоянии относительно тепла или холода окружающей среды, а также относительно естественных свойств каждого из соков[135 - Здесь мы вновь переводим в соответствии с рукописью La, так как в издании К. Кюна выпущена почти целая строчка.]. Если окружающая среда является более холодной, то все тело испытывает холод, а если более теплой – то тепло, и, если избыток соков сосредоточен в венах, человек чувствует тяжесть и растяжение сосудов, если же в плоти, то и чувство тяжести и растяжения, равно как и чувство тепла, бывает в плоти. А сила и слабость управляющих нами функций определяется по силе их действия: для разумной функции – по состоянию нервов и мозга, который является их началом, для функции, связанной с пульсом, – по состоянию артерий и сердца, а для функции, связанной с питанием, начало которой, как мы уже показали, находится в печени, – по степени упитанности или истощенности, а также по хорошему или плохому цвету кожи. Итак, если выявляются признаки усиления этих функций из-за переполнений, то, не производя никаких дополнительных различений, следует вскрывать вены при состоянии напряженности, и тем более – при состоянии избытка флегмы. При отягчающем же переполнении надо вскрывать вены не всегда. Ведь бывает, что в теле скапливается жесткий, непереваренный сок, и в этих случаях надо определить, в какой степени речь идет о нарушении функции, а в какой – об избытке самого сока. Ведь функция, уже пострадавшая из-за такого состояния, может при вскрытии вен окончательно упасть, так что уже не сможет восстановиться. А это влечет за собой великую опасность, например, если посреди лета лихорадка нападет на человека, у которого желудок находится в дурном состоянии, или все тело слабо по природе и жидко по смешению соков. Такие пациенты очень быстро теряют силы, даже если лихорадка, напавшая на них, не слишком сильна. Если же ничего из этого не наблюдается, но дело происходит зимой, и природа местности холодна, и пациент природу имеет прохладную, после вскрытия вен происходит страшное охлаждение тела, и пациент может получить один из симптомов тяжелого переохлаждения. Поэтому пациентам, наделенным такой природой, не показано опустошение посредством вскрытия вен – в этих случаях следует применять умеренно разогревающие притирания и мази, а также давать питье, уменьшающее плотность соков и умеренно согревающее. То же, что сильно разогревает, слишком внезапно уменьшает избыточную функцию и поэтому не подходит для лечения. Часто такие средства также увеличивают лихорадку и таким образом также вредят функции. Поэтому пусть разогревающая сила лекарств, уменьшающих плотность соков, а также питья и еды будет умеренной.

7. Те больные, которые получают временное облегчение, отхаркивая кровь, тем не менее сохраняют болезненное состояние в области груди и легких, так что, если кровь немного скопится в них, какой-нибудь из сосудов либо перекроется, либо разорвется. Поэтому этим людям надо вскрывать вены в начале весны, даже если у них не наблюдается никаких телесных симптомов. То же относится и к тем, у кого часто случаются эпилептические припадки или приступы апоплексии. Таким же образом, если ты видишь, что больной подвержен тому или иному заболеванию, например пневмонии, плевриту или приступам удушья, лучше поспешить со вскрытием вен, чем ждать, пока симптомы переполнения проявятся в полную силу. То же относится и к страдающим геморроем, особенно к тем из них, кто имеет меланхолический склад. И всем тем, кто каждое лето страдает заболеваниями, связанными с переполнением, следует проводить опорожняющие процедуры в начале весны. То же относится ко всем тем, кто переживает подобные обострения уже весной; иногда у таких людей слабеют глаза или случаются так называемые затмения зрения. Всем этим людям также следует проводить опорожняющие процедуры в начале весны, выяснив заранее, какова по качеству жидкость, которая у них имеется в избытке. Ведь одни страдают от избытка горькой желчи, другие – от избытка черной желчи или флегмы, у третьих все основные элементы преобладают равномерно, и про таких говорят, что у них избыток крови. Всем этим больным, так же как и страдающим подагрой и артритом, показаны опорожняющие процедуры в начале весны – либо опорожнение посредством лекарств, либо вскрытие вен. Что касается меня, то я вылечил многих, уже третий или четвертый год страдавших болями в ногах, либо дав в начале весны очищающее средство, выводящее находящийся в избытке сок, либо сделав – также в начале весны – кровопускание. Ясно, что все эти люди вели умеренный образ жизни, потому что пьяницам и обжорам при таких заболеваниях не помогут ни лекарственные средства, ни кровопускание. Ведь в телах людей невоздержанных быстро собирается избыток непереваренных соков. Таких не стоит и пытаться лечить; однако, если они окажутся достаточно послушными пациентами, им лучше всего можно помочь в начале весны: сначала произведя опорожняющие процедуры, а затем посадив на диету и побудив заниматься физическими упражнениями. То, что сказано об этом заболевании, справедливо и для других перечисленных ранее заболеваний – эпилепсии, апоплексии, временного ухудшения зрения, кровохарканья и меланхолии.

8. Кровопускание приносит большую пользу не только при переполнении, будь то переполнение по функции или так называемое переполнение полости, но и при воспалении без переполнения, происходит ли оно из-за механической травмы, боли или расслабления той или иной части тела. Ведь боль притягивает к пораженной части тела кровь, а расслабленность частей тела часто вызывает воспаление даже без переполнения во всем теле. Ведь в сочинении «О природных функциях» уже было показано, что если та или иная часть тела по природе слаба, она с легкостью отягощается, даже если в ней скапливается совсем небольшой избыток вещества. Там же было показано, что каждая часть тела обладает способностью притягивать то, что ей сродно, и отталкивать то, что ей чуждо, а также то, что чуждое бывает двух видов – по количеству и по качеству. Поэтому, даже если часть тела не отягощена содержащимися в ней соками, но в ней имеется неестественный избыток вещества, чуждого ей по качеству, она стремится избавиться от него посредством содержащихся в ней сосудов, используя их как каналы. Итак, то, что выталкивается таким образом, будь то дурная кровь или какая-либо иная жидкость, обязательно притекает в одну из прилежащих частей тела. В этой прилежащей части с жидкостью произойдет одно из двух. В первом случае жидкость будет переварена или даже окончательно испорчена, но в третью часть тела не перейдет. Второй случай – с жидкостью не происходит ни того, ни другого, но из этой второй части тела переходит в третью, оттуда – в четвертую, и так далее. И процесс этот не прекращается до тех пор, пока жидкость не достигнет такой части, которая не способна перенести в другую часть вещество, пребывающее в ней в избытке. Это бывает с теми частями тела, выделительная способность которых меньше, нежели у всех прилежащих к ним частей. Эти части не могут вытолкнуть причиняющую страдание жидкость в прилежащие части: они не принимают их из-за имеющейся в них отталкивающей способности. В упомянутых сочинениях нами было показано не только то, что каждая из частей тела выталкивает избыток вещества в прилежащие части, но и то, что прилежащая часть может принять этот избыток, а может вытолкнуть его и послать обратно, и побеждает здесь сильнейшая часть. Поэтому наиболее слабые части легче всего поражаются заболеваниями, вызванными избытком вещества. Знай, что таким образом формируется и так называемое ревматическое состояние: при общем ослаблении тела, что является одним из признаков его дурного состояния, естественным образом отягчаются наиболее важные части его, и, даже если в них немного крови, эта кровь выталкивается к мясистым частям, находящимся прямо под кожей, и особенно к железам, которые очень хорошо приспособлены для того, чтобы принимать избыток вещества, как из-за своей пористой структуры, так и из-за того, что по природным функциям они слабее всех прочих частей. То же относится и к жиру. Природных функций существует четыре: привлекающая, удерживающая, выделительная и изменяющая. Первые три у желез чрезвычайно слабы, а изменяющая – лишь немного слабее, чем у прочих частей. На втором месте после желез по готовности принять приток жидкости стоят легкие. Ведь у них также слабы первые три функции, материя же их рыхла. Далее следует селезенка. Мозг же принимает избыток жидкости так же, как эти органы, или даже с большей готовностью. Но он устроен лучше них в том отношении, что с легкостью выделяет то, что принял. Ведь у него есть большие желудочки, жидкость из которых выводится ведущими вниз каналами. У тех людей, у которых легкие, селезенка и мозг по природе сильнее мясистых частей тела, поток лишней жидкости направляется в железы и плоть, что приводит к общему ослаблению тела, которое бывает при ревматических состояниях. Поэтому естественно, что при лечении таких больных целью ставится не выведение лишней жидкости, но общее усиление тела. Однако в начале лечения таких пациентов следует прибегнуть к кровопусканию. Если же выделения у таких больных дурные по качеству, то мы прибегаем и к очистительным средствам, особенно если речь идет о частях тела, в которых не бывает обычных симптомов переполнения, в первом или во втором смысле слова, – тяжести как признака переполнения по функции и растяжения как признака переполнения полости. Следуя той же логике, если та или иная часть тела получила сильный удар или в ней начинается воспаление какой-либо иной природы, и мы ожидаем, что воспаление может быть большим, следует прибегнуть к выведению лишней жидкости, посредством ли вскрытия вен или при помощи очистительных средств, смотря по тому, какой метод покажется лучшим в данном случае.

9. В приложении[136 - Здесь мы, вслед за П. Брэйном, принимаем чтение ???????µ????? («в приложении»), отраженное в латинском переводе К. Кюна, вместо рукописного ??????µ????? («в гипотезах»), принимаемого К. Кюном. Правильность этого прочтения подтверждается тем, что совет, приведенный здесь Галеном, действительно содержится в приложении к сочинению Гиппократа «О диете при острых болезнях».] к сочинению «О диете при острых болезнях» дан мудрый совет: прибегать к кровопусканию, если болезнь велика и находится в высшей точке, но силы у больного еще есть. Посему заблуждается Менодот, полагая, что вскрытие вен показано лишь при так называемом синдроме переполнения. Напротив, показания к кровопусканию не включают в себя переполнения самого по себе, но включают подозрение на возможное развитие этого болезненного состояния. Если кажется, что болезнь будет тяжелой, то в любом случае следует делать кровопускание, даже при отсутствии признаков переполнения; однако при этом следует учитывать возраст больного, характер местности и степень ослабленности организма. Все это изложено в приложении к сочинению «О диете при острых болезнях». Там проведено разделение между взрослыми больными, детьми и стариками. Основные критерии, которыми следует пользоваться при назначении кровопускания, – сила болезни и силы больного. Именно сочетание этих параметров, а не состояние переполнения, следует прежде всего принимать в расчет при назначении кровопускания. Это сочетание предопределяет и предполагаемую тяжесть развивающейся болезни. Ведь подходящий момент для кровопускания – не только когда тяжелая болезнь уже присутствует, но и когда можно предполагать, что она вскоре разовьется. В этом предшественником и учителем нашим был Гиппократ, учивший, что, как бы правильно мы ни лечили уже имеющиеся болезни, гораздо важнее уметь предупреждать болезни, которые еще не развились, но вот-вот разовьются. Так что упомянутые критерии следует перенести и на здоровых людей. Ведь и им следует делать кровопускание, если есть основания предполагать, что у них могут развиться тяжелые болезни, однако при этом следует учитывать возраст и силу. Итак, если некто близок к тяжелой болезни, даже если нигде в теле его нет еще признаков болезни, я считаю необходимым прибегнуть к кровопусканию. Необходимо также учитывать возраст и силу больного, так что имеются три диагностических критерия, которые нужно учитывать при назначении кровопускания: сила болезни, уже наступившей или ожидаемой, возраст больного и его общее состояние. Может создаться впечатление, что вопрос о возрасте пациента разобран в приложении к сочинению «О диете при острых болезнях» несколько небрежно. Ведь было бы правильно говорить не только о пациентах, находящихся во цвете лет, но и о детях и стариках. Однако о стариках имеет смысл говорить в рассуждении о силе, так как в этом возрасте у человека недостаточно сил. Те же из врачей, которые полагают, что сил недостаточно и у детей, неправы, как показано мной в других сочинениях. Итак, мы будем производить кровопускание, если уже имеется, ожидается или в данный момент начинается серьезное заболевание и если у больного достаточно сил. Исключение мы будем делать для детей, тем самым признавая, что в сочинении «О диете при острых болезнях» о возрасте больного сказано недостаточно. Этих критериев достаточно для принятия решения о кровопускании. Эти принципы не нарушаются и в том случае, когда скопление непереваренных соков столь велико, что, казалось бы, требует кровопускания. Ведь у таких больных мало сил. Признаком того, что они могут не перенести кровопускания, является потеря их телами естественного цвета, который указывает на полнокровие, а также отклонение пульса от нормы по силе и частоте, причем преобладают слабые, едва различимые удары пульса. Итак, мы определили три главных критерия для назначения кровопускания: сила болезни, либо ожидаемой в ближайшем будущем, либо уже начинающейся, возраст больного и силы больного, причем последний критерий неприменим к детям. Перейдем к другим показаниям к кровопусканию, о которых говорили многие врачи, указывая при этом на необходимое количество удаляемой крови, а не на то, следует ли вскрывать вены или нет. Ведь необходимость кровопускания определяется силой болезни, силой человека и его возрастом, а количество удаляемой крови – не только этими параметрами, но и другими. Это и так называемый синдром переполнения, и климат и погода, которые определяются временем года и местностью, и образ жизни больного – количество и качество принимаемой пищи и то, имели ли место выделения и движение. Все эти критерии будут рассмотрены далее.

10. Теперь же рассмотрим относительно каждого из множества признаков, следует ли прибегать к кровопусканию при появлении этого признака в любом случае, даже если больной еще занимается своими обычными делами, или в этом нет необходимости, если ничто не указывает на возможное наступление тяжелой болезни. Какого мнения я придерживаюсь относительно этого, вы знаете сами, так как часто прибегали к моим советам, и помните, как я рекомендовал кровопускание страдающим подагрой, артритом, эпилепсией, меланхолией, кровохарканьем, а также тем, у кого в области груди имеется предрасположенность к этому заболеванию, страдающим обмороками или частыми удушьями, а также перипневмонией, плевритами, гепатитами, тяжелыми заболеваниями глаз или, коротко говоря, любым тяжелым заболеванием. Я утверждаю, что при всех этих состояниях кровопускание является необходимым лечебным средством. При этом, однако, следует учитывать силы и возраст больного. Даже если это не сказано прямо, это всегда подразумевается. Если же у больного прежде не было таких состояний и если устройство всех частей тела его безупречно, знай, что я рекомендую два способа выведения избытка: со вскрытием вен, если больной ведет неумеренный образ жизни, и без вскрытия вен, если умеренный. Ведь, если речь не идет об избытке плотной крови, можно быстро избавиться от состояния переполнения посредством частых растираний, водных процедур, ходьбы и других движений, а также различных мазей. А такое переполнение чаще всего бывает связано с избытком черной желчи. Реже оно бывает следствием скопления так называемых непереваренных соков. При так называемом переполнении черной желчью лучше прибегнуть к кровопусканию, чем полагаться исключительно на средства, выводящие эту жидкость. Если же преобладают непереваренные соки, то до начала болезни надо прибегать к выводящим избыток жидкости средствам с осторожностью, если же у больного уже имеется лихорадка, то, как было сказано, не следует прибегать к ним вовсе. Признак такого состояния – свинцовый, или бледно-желтый, или вообще любой, кроме красного, оттенок кожи, а также неравномерность пульса. Если же их количество достаточно возрастает, это состояние сопровождается увеличением массы тела, медлительностью движений, отупением разума и притуплением чувств. Напротив, если скопление крови получилось из-за подавления кровотечения при геморрое, надо немедленно прибегать к кровопусканию, даже если больной прежде не переносил серьезных заболеваний. Ведь возможно, что у больного есть предрасположенность к таким заболеваниям, но раньше у него их не было из-за того, что избыток вещества удалялся благодаря геморрою. Если же ты видишь, что у больного та или иная часть тела устроена плохо, особенно в области грудной клетки, надо делать кровопускание немедленно.

11. То же рассуждение следует относить и к женщинам, у которых бывает задержка месячных. У них также следует немедленно удалить лишнюю жидкость, но не обязательно посредством кровопускания. Иногда надрезов на лодыжках бывает достаточно, чтобы удалить избыток жидкости, поскольку у них имеются и иные механизмы, стимулирующие месячные, помимо кровопускания из области лодыжек и бедер. При задержке месячных всегда надо производить опорожнение в области голеней, посредством ли вскрытия вен или нанесения порезов. Ведь кровопускание в области локтей способно задержать месячные. У тех из женщин, которые более бледны, скапливается более жидкая кровь, и этим объясняется то, что кровопускание из лодыжек приносит наибольшее облегчение. При лечении вскрывай наиболее темные вены. Ведь в них собирается наиболее плотная кровь с наибольшей примесью черной желчи, особенно в том случае, если вены кажутся увеличенными. Это бывает у наиболее крепких и смуглых женщин. У полных же и светловолосых женщин вены мелкие, так что им лучше наносить порезы, а не вскрывать вены. Ведь у них вены на лодыжках мелки, так что из них не вытечет достаточное количество крови, даже если хорошо разрезать. Не следует пренебрегать кровопусканием и в качестве отвлекающего средства: я часто наблюдал, как сильное кровотечение из носа при использовании этого средства тотчас останавливалось. Итак, при этом состоянии следует, как ты уже видел, не ждать крайнего истощения сил больного, но, если уже вышло достаточно крови, а кровотечение остается сильным, рассечь вену на предплечье правой руки, если кровь идет из правой ноздри, и левой – если из левой. Одновременно с этим следует перевязать конечности льняными или шерстяными повязками, а в область подреберья с соответствующей стороны поставить банку. Поступая таким образом, мы, как ты понимаешь, оттягиваем кровотечение из носа во всех направлениях. Ранее мы пытались вкладывать в ноздри больных лекарства, предписываемые другими врачами, а также смазывали лоб всем больным. Это вместе с тем, что было сказано ранее о вскрытии вен, опровергает рассуждение Менодота, который считает, что так называемый синдром переполнения наведет нас на правильное лечение. Ведь состояние, которое мы обсуждаем сейчас, явным образом противоположно переполнению. При этом состоянии мы применяем кровопускание не как опустошающее, а как отвлекающее средство.

12. Ничто так наглядно не показывает, что врачебное искусство на практике часто требует угадывания, как вопрос о количестве каждого из лечебных средств. Ведь часто те, кто точно знает надлежащий момент для того, чтобы дать лекарство или питье, холодное или теплое, не могут надежно определить необходимое количество этого средства. То же касается и очистительных средств: иногда мы точно знаем, что нужно дать больному средство, выводящее желтую или черную желчь, или флегму, или серозные выделения, необходимого же количества этого средства не знаем. И дозу такого лекарства исправить нельзя. Ведь, однажды попав в желудок, такое лекарство не может не быть переваренным полностью, и, если больной уже подвергся слишком сильному очищению, невозможно изъять часть уже данного лекарства. В случае же с кровопусканием у нас есть великое преимущество: мы можем прекратить опорожнение, когда пожелаем, и, с другой стороны, позволить крови вытечь дополнительно в какое хотим время, пока нам не покажется, что цель достигнута. Поэтому лучше всего, если нет никакой срочности, сделать первое удаление крови не очень большим, а затем изъять еще кровь дополнительно; при желании можно сделать и три подхода. При состояниях, которые требуют большого изъятия крови, но сопряжены с упадком сил больного, нужно распределять объем выпускаемой крови; ты мог наблюдать, как я это делал с больными, страдающими скоплением непереваренных соков. Удалив немного крови, я немедленно даю больному хорошо вываренного медового напитка вместе с каким-нибудь разжижающим средством, или иссопом, или душицей, или мятой, или блоховником; можно также дать смесь меда и воды, смесь уксуса и меда или сладкий уксус. Затем я делаю еще одно кровопускание – иногда в тот же день, иногда на следующий. Затем снова даю что-нибудь из перечисленных средств и снова делаю кровопускание, и на третий день повторяю все это дважды. Когда же имеется избыток кипящей крови, сопряженный с острой лихорадкой, надо удалить большое количество крови. Следует пытаться удалять кровь до потери сознания, учитывая, однако, силы больного. Я знаю случаи, когда больным в таком состоянии удаляли шесть котил[137 - То есть около 1700 мл.] крови на второй, третий или четвертый день болезни. Иногда это делалось даже в первый день, если лихорадка начиналась в начале или в середине ночи, после того как съеденное накануне было хорошо переварено. Помню, что я и сам делал кровопускание в конце первого дня лихорадки тем больным, которые страдали от ненормального потоотделения и головной боли и утверждали, что причина тому – дурное самочувствие накануне, и из-за этого не принимали пищи в течение дня, но к вечеру начинали страдать лихорадкой. Итак, если ты подозреваешь скопление кипящей крови, делай кровопускание немедленно, если надо, и ночью, пока болезнь не поразила какой-нибудь из жизненно важных органов. Нелепо, как делают многие, вскрывать вены только во втором, четвертом или пятом часу дня, и не в какой другой час. Если бы я не наблюдал, что они ставят клизмы, и дают пищу, и пользуются другими лекарственными средствами в любое время ночи, речь моя к ним была бы более суровой. Но так как они делают все это, не соблюдая единого для всех больных времени и срока, но действуя так, как требует болезнь, и только для кровопускания ждут одного определенного часа, ошибка их простительна. Итак, больным, которые находятся в таком состоянии, надо, как было сказано, удалять кровь до потери сознания. Я наблюдал, что у некоторых таких больных, вслед за ознобом, который неизбежно сопровождает потерю сознания, потом по всему телу и опорожнением желудка болезнь совершенно отступала. При этом следует тщательно следить за замедлением пульса, щупая его, пока кровь еще течет, как принято делать при любом кровопускании, чтобы вместо потери сознания не наступила смерть – такие случаи, как мне известно, бывали у трех врачей. Один из них делал кровопускание женщине, страдающей лихорадкой, а двое других – мужчинам; во всех трех случаях больные, потеряв сознание, уже не пришли в себя. По этой причине лучше воздерживаться от удаления слишком большого объема крови, если только великая необходимость не повелит сделать это. Так же и ревульсия, являющаяся великим целебным средством и часто случающаяся из-за кровопускания, будет тем более действенной, чем на большее количество подходов ты разобьешь кровопускание, особенно если ты будешь это делать из разных частей. Но все это необходимо знать заранее.

13. Итак, повторяя с самого начала то, что относится к предмету предпринятого нами исследования, перечислим то, что мы считаем самым важным для врача, желающего делать кровопускание без вреда для пациента. Прежде всего, надлежит иметь в виду перечисленные выше показания к применению этого лечебного средства и, если они увеличиваются, удалять больше крови, а если они уменьшаются, настолько уменьшить количество удаляемой крови, насколько уменьшились эти признаки. Тяжесть болезни, наряду с силами организма, является одним из первых таких критериев, причем тяжесть указывает на то, что нужно делать, а силы – на то, что нет ничего, что препятствовало бы применению этого средства, того, что некоторые из современных врачей называют противопоказаниями. Ведь иногда бывает так, что болезненное состояние указывает на необходимость кровопускания, а слабость сил больного этому препятствует. Если же оба эти критерия указывают на необходимость и возможность кровопускания, его нужно провести, если не имеется, как было сказано ранее, скопления непереваренных соков, такого по количеству и качеству, что оно будет препятствовать кровопусканию. Далее, следует принять во внимание природное смешение жидкостей больного. Без всяких опасений можно делать кровопускание тем, у кого вены велики, кто умеренно худ и при этом не бледен и не имеет рыхлую плоть. Тем же, у кого свойства природы противоположны, следует делать кровопускание с осторожностью. Ведь крови у них мало, а плоть быстро истощается. Согласно тому же принципу, не следует делать кровопускание детям младше четырнадцати лет, а детям старше этого возраста – если видно, что скопилось много крови, и если время весеннее, а место – с хорошим климатом, и ребенок по природе полнокровен – следует делать кровопускание, особенно если есть опасность перипневмонии, или удушья, или плеврита, или иного острого и тяжелого состояния. Чаще всего первый раз нужно удалять не больше котилы крови. Если после этого при осмотре ты убедишься, что силы больного не ослабли, в следующий раз удали крови в полтора раза больше. Бесспорным признаком большой силы организма пусть будет для тебя сильный и ровный пульс; то же самое верно, даже в большей степени, для большого пульса. При таком пульсе ты можешь делать кровопускание даже семидесятилетним, если их состояние того требует. Ведь даже в этом возрасте бывают люди полнокровные и полные сил, тогда как другие бывают сухими и малокровными, так что у них любая ударенная часть тела с легкостью чернеет. Так что учитывай не только количество лет, как делают иные, но и состояние организма. Некоторые шестидесятилетние уже не переносят кровопускания, а некоторые семидесятилетние, напротив, переносят. Но у них, конечно, следует удалять меньше крови, даже если ты видишь, что состояние их организма не хуже, чем у людей, находящихся в расцвете лет.

14. Лучше всего прежде, чем вскрывать вену, принять во внимание все это, и в особенности то, что касается геморроя, при котором остановилось кровотечение, и женских месячных. Когда же вена уже рассечена и кровь уже течет, следует внимательно следить за всеми переменами в ее течении, особенно если уже имеется воспаление, и за уменьшением интенсивности ее течения, и особенно за изменением пульса, ибо это – знак неложный[138 - Здесь мы вновь переводим в соответствии с рукописью La, которой следует и латинский перевод К. Кюна, и английский перевод П. Брэйна: ??????? – «неложным» вместо ?????? – «ложным».], и, как только ты заметил, что сила пульса изменилась или он стал неровным, следует немедленно прекратить процедуру. Стоит ли говорить о том, как поступать, если пульс стал неразличимым? Ты уже должен понимать, что в этом качестве пульса содержится вернейшее средство различить наличие или отсутствие сил в организме. Если имеется сильное воспаление около вскрываемой вены, лучше всего ожидать перемены в цвете и составе истекающей крови, как пишет и Гиппократ в сочинении «О диете при острых болезнях», когда речь идет о плеврите. Ведь кровь, которая бывает при воспалении, отличается от крови в ее естественном состоянии, поскольку она нагревается, и если ранее она была относительно жесткой, то становится более красной или более желтой, если же ранее была такой, то становится более черной из-за того, что сваривается. Поэтому Гиппократ так пишет о плеврите: «Следует рассечь внутреннюю вену в изгибе локтя и извлечь как можно скорее обильную кровь, и не прекращать процедуру до тех пор, пока кровь не станет более красной или вместо чистой и красной – темной, ибо и то и другое случается»[139 - Гиппократ. О диете при острых болезнях, 7 // Гиппократ. Избранные книги. Т. 1. М., 1936. С. 403.]. Гиппократ считает, что явное изменение крови, текущей из рассеченной вены, является свидетельством того, что в нее попадает часть крови от места воспаления. Однако не всегда следует ждать такого изменения, иногда нужно прекратить процедуру, не дожидаясь его наступления. Эта необходимость возникает по двум причинам: либо силы больного слабы, либо воспаление злокачественно. Иногда же вена не выделяет из себя никакой крови, но бывает сильно стянута. Если же упадка сил из-за потери крови не наблюдается, а определить это можно, держа руку на пульсе в тот момент, когда кровь идет с наибольшей силой, следует ждать изменения крови, особенно если климат и погода благоприятны. Ведь существуют два критерия, по которым надо определять количество удаляемой крови при этой процедуре, а именно природа больного, хотя точно определить ее мы не можем, и то, какая ожидается погода после того, как будет проведена процедура. Ведь когда жгучий жар сильно разжижает кровь, а больной получает скудное питание, питание тела, получаемое из крови, вскоре станет недостаточным, из-за чего силы больного иссякнут. Нужно давать больному дополнительное питание, если смешение жидкостей в нем горячее и влажное, как это бывает у детей, если климат жарок и если дело происходит летом. Поэтому мы удаляем меньше крови, чем того требует переполнение, из-за возраста – у детей, из-за типа телосложения – у людей бледных с рыхлой плотью, каковы бывают кельты, и из-за времени года – в дни созвездья Пса. Те же принципы применяются относительно местности и состояния. С другой стороны, в противоположной ситуации, а именно в холодное время года в холодных местах, надо остерегаться чрезмерно обильного кровопускания из-за того, что больной после него может замерзнуть. Я не могу дать однозначных письменных рекомендаций относительно предельного количества изливаемой крови в каждом случае. Я знаю случаи, когда у больных изливалось шесть литров[140 - Римский литр равен примерно трети обычного. Соответственно, речь идет о потере двух литров крови.] крови и лихорадка у них немедленно прекращалась без всякого вреда для их сил, но помню также и случаи, когда полутора литров было достаточно, чтобы больной испытал небольшой упадок сил, а удаление двух литров привело бы к тяжкому вреду. Я помню случаи, когда приносило пользу изъятие одного литра, или даже меньшего объема, из локтевой, бедренной или коленной вены, а иногда и из вены у большого кантуса глаза и под языком. Из этих вен не бывает сильного течения крови, так же как и из вен на ногах и кончиках пальцев рук. Некоторые считают, что можно вылечить селезенку, вскрыв вену у второго из маленьких пальцев, о чем пойдет речь далее.

15. Если я возьмусь переписывать все, что написано врачами на эту тему, мне придется наполнить этими писаниями большую книгу. Но, как и для прочих тем, которые я до сих пор разобрал в этом сочинении, я приведу вам собственное мнение, подтверждая его случаями из практики, которые я наблюдал. Исходным пунктом своего рассуждения я полагаю то, что ежедневно наблюдается у больных, и что первым, по результатам наблюдения, подробно описал Гиппократ. Первое и главное в этом вот что: кровотечение «по прямой» приносит больным величайшую пользу. С тем, что «по прямой» означает «на той же стороне тела, что и пораженное место», согласны все, так как слово «прямая» явным образом многократно употребляется в этом значении. Кровотечение же с другой стороны не приносит пользы, но иногда и приносит вред, так как отнимает силы, не принося при этом облегчения страданий. Ведь кровотечение из правой ноздри не помогает при заболевании большой селезенки, а кровотечение из левой – при заболевании печени, но отвлекающее кровотечение, случающееся с той же стороны, с которой находится орган, от которого надо отвлечь лишнюю жидкость, явно приносит облегчение. Кровотечение же с другой стороны облегчения не приносит. Далее, при кровотечении из правой ноздри банка, поставленная в правом подреберье, быстро останавливает кровотечение, а кровотечение из левой ноздри останавливает банка в левом подреберье. Также ты можешь увидеть, как быстро останавливает кровотечение кровопускание, сделанное ради отвлечения крови с той же стороны, что и кровотечение. Кровопускание же с другой стороны пользы не приносит.

16. Так и при заболевании селезенки помогает кровопускание из среднего пальца левой руки, точно так же, как и вскрытие локтевой вены на левой руке, и лучше всего удалить сообразное количество крови не за один раз, а разделить его на два дня. Я не знаю, почему врачи пренебрегают кровопусканием как методом лечения заболеваний селезенки. Я, со своей стороны, всегда знал, что этот метод приносит величайшую пользу, даже если выведешь всего один литр[141 - Здесь также имеется в виду римский литр.], однако количество удаляемой крови надо вычислять исходя из приведенных ранее критериев. Также многократно было показано, что страдающим плевритом приносит большую пользу кровопускание из вены, находящейся на той же стороне, что и больной бок, польза же вскрытия вены с противоположной стороны или вовсе неясна, или наступает через некоторое время. Также вскрытие вены, находящейся с той же стороны, часто снимало в течение часа сильную боль в глазу, причем вскрывалась так называемая плечевая вена. Лучше всего при всех заболеваниях стараться после умеренно обильного кровопускания делать так называемое дополнительное кровопускание, иногда в тот же день, если это возможно, иногда на следующий день, кроме случаев, когда, как мы упоминали, мы стараемся удалять кровь, пока больной не потеряет сознание. При заболеваниях же глаз явное и быстрое облегчение приносит вскрытие из так называемой плечевой или локтевой вены. При болезни же бока, или легкого, или диафрагмы, или селезенки, или печени, или желудка надо вскрывать вену, проходящую через подмышку и локоть. Если нет возможности вскрыть эту вену, надо вскрывать вену, ответвляющуюся от нее и идущую в место сгиба сустава. Я полагаю, ты знаешь, что названная вена несколько ранее ответвляется от локтевой вены, но далее соединяется с ней. Ведь есть три способа вскрытия вены в области локтя: внешний, внутренний и средний[142 - Внешней локтевой веной Гален называет головную вену, внутренней – локтевую (царскую), средней – срединную локтевую вену.]. Внутренний полезен при заболеваниях нижней части шеи, внешний – при заболеваниях верхней части шеи, лица и головы. В средней части иногда бывают обе разделившиеся вены, которые идут к концам рук и разделяются там, а иногда они сходятся в одно быстро, то есть у сгиба сустава. Бывает так, что одну из этих вен видно хорошо, а другую – плохо. Так вот, если вена, которую надо вскрывать при данном заболевании, плохо видна, перейди к какой-нибудь из средних вен и постарайся вскрыть ту, что ответвляется от вены, вскрытие которой помогает при данном заболевании. Иногда ничто не мешает разрезать и те вены, которые находятся ниже локтевого сгиба, на предплечье, если вены в районе локтя не видны. И в этом случае также надо вскрывать вены, находящиеся на той же стороне, что и страдающая часть, ведь вскрытие вены, находящейся с той же стороны, что и страдающая часть, часто приносит столь быстрое облегчение, что удивляются и сами больные, и их домашние.

17. Я помню, как однажды меня вызвал один богатый человек, проживавший в пригороде Рима, чтобы осмотреть одного из его домашних, которому, по его словам, угрожала слепота, и который к тому времени страдал сильными болями уже около двадцати дней. Домашним врачом этого богатого человека был последователь Эрасистрата. Этот врач всегда воздерживался от кровопускания. Я осмотрел больного. Это был полнокровный юноша, в глазах его пока не было изъязвления, однако воспаление было чрезвычайно сильным, и сопровождалось оно скоплением жидкости и утолщением на обоих веках и участками жесткой ткани на одном из них, из-за которого он не мог видеть и испытывал сильные боли, что обостряло воспаление и скопление жидкости. Увидев все это и узнав обо всем, что сделал в ходе лечения его врач, я сказал, что я сам не могу часто бывать в этом пригороде, но что я должен часто видеть этого человека в течение ближайших трех дней. «Итак, – сказал я его врачу, – предоставь его мне на эти три дня». «Я позволяю тебе это с благодарностью, – сказал он. – Возьми этого человека к себе домой». Он прибыл ко мне около пятого часа, и сразу у него было изъято в ходе первого кровопускания три литра крови и еще один литр в седьмом часу. Это принесло ему весьма большую пользу. На другой день ему было сделано натирание мягкой глазной мазью, смешанной с вином, как мы обычно делаем в таких состояниях, поместив закругленный конец смазанной мазью палочки под веко. Это было сделано сначала утром, затем в пятом часу, а затем в девятом. После этих смазываний он совершил омовение на закате солнца, на другой же день, вывернув ему веки, я дважды сделал ему смазывание мягкой глазной мазью, смешанной с большим количеством вина, после чего вечером он совершил омовение. На следующий же день, утром, он встретился с тем богатым человеком в том месте, где они имели обыкновение сходить с повозок, и поприветствовал его, причем глаза его были открыты, и в них не было ни воспаления, ни притока крови, притом что за два дня до того он не мог и глаз открыть из-за притока крови и боли. Это исцеление казалось подобным какому-то волшебству, так что сам этот богатый человек вскричал от удивления, восхищаясь скоростью лечения, и все, кто был с ним, стали кричать – не оттого, что я сделал что-то удивительное, а потому, что сравнили мое лечение с поведением его домашнего врача, который лишь наблюдал за тем, как происходит величайшее зло, и все из-за страха перед кровопусканием. Ведь пациенту нужно было удалить утолщение и жесткость века, а этого нельзя было сделать без использования разъедающего лекарства. Применения же разъедающего лекарства он не смог бы перенести без предварительного кровопускания. Ведь мной уже много раз было сказано и доказано, что применение едких лекарств к той или иной части тела, если все тело перед этим не освободить от лишней жидкости и не сделать полностью лишенным излишков, привлекает течение жидкости и вызывает воспаление. Тогда же этот богатый человек спросил, как произошло это волшебное исцеление, услышав же обо всем, что произошло, стал с тех пор звать этого врача, последователя Эрасистрата, Гемофобом[143 - То есть боящимся крови.]. Этот рассказ является доказательством двух положений: того, что людям, находящимся в таком состоянии, надо делать кровопускание, что я не взял в качестве своей темы в настоящем сочинении, и того, что надо делать вскрытие вены с той же стороны, что и страдающая часть, а если страдающая часть расположена выше груди, то вскрывать надо плечевую вену.

18. Как все перечисленные части тела лечатся, как было сказано, кровопусканием из-под локтя, так все части, расположенные ниже, лечатся кровопусканием из бедер и лодыжек. Части же, находящиеся ниже упомянутых, – все, что находится в районе таза, мочевого пузыря и матки. Обе почки же находятся ниже частей тела, перечисленных вначале, и выше тех, что перечислены во вторую очередь, и поэтому при заболеваниях почек иногда помогает вскрытие вены в районе локтя, если незадолго до того имело место воспаление или избыток крови. При состоянии же, которое называется собственно нефритом, следует вскрывать либо вену в районе бедра, либо любую из вен вдоль лодыжки. Заболевания матки лечатся кровопусканием из вен на ногах еще лучше, чем заболевания почек. На кровопускания же из области локтя или из другого места они реагируют плохо. Ведь такие кровопускания мешают месячным, отвлекая кровь в верхние части тела. В то же время кровопускания из голеней могут как отвлечь кровь от месячных, так и способствовать им. Если ты хочешь достичь последнего эффекта в период, когда у женщины должны начаться месячные, то начни заранее, дня за три-четыре, и либо рассеки вену, либо сделай надрезы на лодыжке одной из ног и выпусти немного крови, на следующий же день сделай то же с другой ногой, одновременно позаботившись о строгой диете в тот день, когда будешь делать кровопускания, и на четвертый или пятый день от этого дня. Об этой диете у меня написано специальное сочинение – «О диете для похудения». Но, даже если женщина не соблюдает эту диету, достаточно способствуют обильным месячным мята и блоховник. Готовить же их следует так: выварить в медовом напитке, высушить, нарезать и пропустить через мелкое сито, затем снова растереть в пыль и снова засыпать в медовый напиток. Лучше всего принимать этот напиток после посещения бани, когда женщина оборачивается в льняную ткань. Это лекарства умеренного действия, а более сильные – можжевельник и ясенец. Применять их надо тем же описанным только что способом. В этот же период дается лекарство, носящее название «горькое», состоящее из ста драхм алоэ, к которым примешано по шесть драхм каждого из прочих лекарств. Лучше же всего принимать корицу. Однако все это сказано между делом, хотя дело это не лишнее, поскольку способствует движению крови из матки после опорожнения, сделанного из ног, посредством ли нанесения царапин на лодыжки или вскрытия вены в области пятки или бедра. Я знаю случаи, когда заболевания бедра вылечивались за один день благодаря опорожнению, производимому из ног, – в тех случаях, когда причиной заболевания было не переохлаждение, а избыток крови в сосудах в области бедра. Поэтому вскрытие вены на бедре для таких пациентов полезнее вскрытия вены на лодыжке. Нанесение же порезов в этих случаях явной пользы не приносит.

19. Итак, начинающиеся воспаления надо лечить посредством опорожнений по принципу отвлечения, те же из них, что перешли в хроническую форму, если это возможно, нужно лечить посредством опорожнения из самой страдающей части тела, если же это невозможно – из части тела, ближайшей к ней. Ведь при начинающемся воспалении надо отвлечь стремящуюся к месту воспаления кровь, а при хроническом воспалении следует удалить только то, что задержалось[144 - Здесь мы также переводим в соответствии с рукописью La, которой следует латинский перевод К. Кюна и английский перевод П. Брэйна: ????????µ???? – «задержавшееся» вместо представленного у К. Кюна ??????µ???? – слова, нигде больше не встречающегося.] в страдающей части. Делать это лучше всего посредством вскрытия вен, соединенных с теми, которые находятся в страдающей части. Это положение подтверждается и на опыте. Так, при сильном воспалении в районе гортани и трахеи в начале воспаления помогает кровопускание из локтя, а в продолжении – из самого языка, причем в нем надо вскрыть обе вены. Так и в глазу, если после воспаления остался струп, для удаления его полезно вскрыть вену у большого кантуса. Также и при тяжести в голове и при хронических головных болях, вызванных состоянием переполнения, приносит облегчение вскрытие вены на лбу, если же такое состояние только началось или находится в высшей точке, помогает отвлечение посредством постановки банки на шею, причем иногда достаточно только банки, а иногда необходимо еще и нанести порезы. Перед этим надо предварительно удалить лишнюю жидкость из всего тела. Согласно той же логике, при боли в задней части головы, если она только началась или находится в высшей точке, помогает рассечение вены на лбу. Отвлечение же одновременно с опорожнением следует делать, когда начинается приток крови к месту воспаления. А кровопускание из самой страдающей части или частей, к ней ближайших, следует делать при воспалении, образовавшем как бы затвердение. Если же ни одна часть тела человека не страдает никакой болезнью, мы предупреждаем болезни, производя опорожнение в начале весны. Таким образом мы стремимся избежать того, что человек с наступлением лета заболеет обычными для него недугами, сопряженными с жаром. При этом все части тела равно предпочтительны для того, чтобы удалять кровь именно через них, как в том случае, когда пациент болен артритом, и у него страдают все суставы. Если же у человека какая-либо часть тела страдает больше других, если не сделано предварительного опорожнения, то не все равно, из какой части тела его делать, но необходимо делать опорожнения из той части тела, которая уже начала страдать. Поэтому у страдающих подагрой следует делать опорожнение из области локтя, а у страдающих эпилепсией и обмороками – из ног. Если же ты прибегаешь к вскрытию вен из-за геморроя, то, если хочешь остановить кровотечение, следует вскрывать вены на руках, а если стимулировать – то на ногах. Однако при задержке месячных надо всегда вскрывать вены на ногах. Ведь при проблемах с месячными ситуация не такова, как при геморрое, когда одни люди хотят избавиться от такого способа удаления лишней жидкости, а другие рады его сохранить. Ведь кровотечение при геморрое несет в себе ту опасность, что оно станет чрезмерным, и человек либо погибнет, либо станет малокровным или истощенным. При кровотечениях же из матки, так как они естественны, ничего такого не происходит. Однако иногда случается, что матка кровоточит из-за эрозии, и при этом цель лечения будет иной. Ведь в этом случае мы хотим, чтобы кровотечение не продолжалось, как при месячных, но полностью прекратилось. При всех этих заболеваниях общий принцип, которым мы руководствуемся, делая кровопускание в начале весны, таков: если та часть тела, в которой образовался избыток жидкости, исключительно слаба – делать кровопускание с целью отвлечения крови, если же нет, то можно делать кровопускание откуда угодно, кроме кровопусканий, которые призваны сдержать кровотечение из геморроя или месячные, о чем сказано ранее.

20. По существу, обо всем этом было сказано в предыдущей части сочинения, однако следует собрать в одно общее изложение все, что было сказано ранее, и дополнительно пройти то, что не было определено. В целом нужно знать, что, когда речь идет о кровопускании, не следует в первую очередь обращать внимание на число дней, как делают, советуя, что совершенно нелепо, производить кровопускание после обострения, которое происходит на третий день, когда, по словам некоторых, мы уже имеем определенное знание относительно того, каковы вид болезни, характер и ее природа в целом. Иные же полагают крайним сроком для кровопускания четвертый день и внутри этого промежутка позволяют делать кровопускание в любой момент в промежутках между обострениями болезни. Другие же спешат сделать кровопускание, как только определяют, что нужно удалить лишнюю кровь, когда ее избыток еще перетекает и еще не задержался надежно в той части, которая принимает избыток, заботясь только о том, чтобы не было какой-либо порчи перевариваемой в желудке пищи, или несварения, или чтобы в желудке не было пищи. В том, что, если есть необходимость в опорожнении, надо спешить, и перед этим не должна перевариваться пища, и в первой вене не должно быть полусваренных соков, они правы, и в этом им можно верить. Но, так как нас призывают прибегать к кровопусканию зачастую на пятый или шестой день после начала болезни, лучше всего пользоваться первой же возможностью для кровопускания, если момент для него подходящий. В тот же день, когда ты увидишь у больного показания к кровопусканию, и применяй это средство, даже если это произойдет на двадцатый день после начала болезни. Каковы эти показания? Тяжелая болезнь, достаточная сила организма (кроме детского возраста) и достаточно теплая погода. А так как при большинстве болезней силы оставляют больного с течением времени, подходящий момент для кровопускания через несколько дней бывает упущен, однако не само время – причина этого, но другие причины, из-за которых со временем уходят силы. Поэтому, если на десятый день болезни силы больного окажутся на исходе, мы должны будем воздержаться от кровопускания.

21. Я считаю очевидным, что следует ожидать облегчения лихорадки в тот же день, когда ты собираешься делать кровопускание. Однако это неочевидно для некоторых людей, которые велят делать кровопускание только утром или не позже пятого или шестого часа. Однако, если кто-то помнит то, что было сказано ранее в этой книге, он не допустит ни одной из этих ошибок, но будет делать кровопускание в любое время дня и ночи, считая показанием к этому у страдающих лихорадкой облегчение обострения, у страдающих же заболеванием глаз или другим подобным недугом, требующим этого лечебного средства, но не связанным с лихорадкой, – не спад лихорадки, потому что лихорадки при этих болезнях нет вообще, но силу боли, или воспаления, или в целом того болезненного состояния, в котором возникает потребность в кровопускании. Если же ничто из этого не побуждает немедленно начать процедуру или не препятствует ей, лучше всего делать кровопускание утром, но не сразу по пробуждении от сна, а примерно через час бодрствования, и говорится, что в некоторых случаях лучше перед этим произвести омовения, а перед этим некоторым бывает полезно прогуляться – речь идет о тех, кому назначено кровопускание в начале весны. Я наблюдал, как некоторым пациентам делали кровопускание, назначенное из-за опасения, что может начаться лихорадка, после того, как они занимались своими обычными делами, в школах, в мастерских, на агоре или дома. Если же настало удачное время для дополнительного удаления крови, для тех пациентов, которым мы хотим сделать простое опорожнение, дополнительное кровопускание можно сделать в тот же день, что и основное, если же мы делаем кровопускание ради отвлечения, то его можно сделать и в следующие два дня[145 - В греческом тексте К. Кюна здесь пропущена строчка, которая, однако, имеется в его латинском переводе. Мы переводим по тексту рукописи La, приведенному П. Брэйном.]. Во всех этих случаях следует иметь в виду силы больного, щупая ему пульс в районе трахеи. Ведь некоторые склонны к упадку сил, так что не переносят единовременного обильного кровопускания. В этих случаях в первый день больному надо дать отдохнуть, а дополнительно удалить кровь на второй день.

22. То, что древние называли артерии венами, и нами было в другом месте показано, и до нас другими признано. Из-за этого, а также ради уместности учения и краткости рассуждения, я решил не писать еще одну книгу о вскрытии артерий, но прибавить рассуждение об этом к книге о вскрытии вен, а именно к той ее части, в которой мы рассматриваем вопрос, какие вены необходимо вскрывать при заболевании каких частей тела. Мы показали, что при различных заболеваниях необходимо вскрывать разные вены, также у врачей есть обыкновение вскрывать артерии на висках и за ушами при различных заболеваниях: на висках – при стечении горячей и подобной пневме жидкости в область глаз, а за ушами – людям, склонным к обморокам, и тем, которые страдают хроническими головными болями, горячими и связанными с пневмой. Некоторые применяют вскрытие артерий за ушами и при других хронических заболеваниях головы. Однако они не пользуются этим средством при заболеваниях других частей тела, хотя многие больные нуждаются в этом средстве более, нежели во вскрытии вен. Ведь когда горячая и наполненная пневмой кровь скапливается в артериях и отягощает их, следует вскрыть артерию, которая является общей со страдающей частью. Но из-за того, что артериальную кровь труднее остановить, врачи не дерзают вскрывать артерии, поскольку и при вскрытии вен, если они случайно задевают артерии, они с трудом останавливают кровь, и даже если они делают лучшее, что могут, из шрама, оставшегося после вскрытия, развивается аневризма.

23. Нам известны даже случаи, когда больные умирали от того, что им вскрывали артерию, которая находится под веной внутренней стороны локтя. Некоторые умирали быстро, из-за накидываемой веревки, с помощью которой врач пытался остановить кровотечение и которая приводила к гангрене, а некоторые позднее, при хирургической операции по поводу аневризмы. Ведь в таких случаях необходимо наложить веревку на сосуд. Поэтому врачи стараются избегать артерий, значительных по своему размеру, а маленьким не придают значения, так как их вскрытие будто бы не может привести к значительному результату. Однако мы многократно наблюдали, что вскрытие этих артерий приносит видимую пользу, и, кроме того, они срастаются без аневризмы. Но даже если артерия больше, она срастется без аневризмы, если разрезать ее полностью. Именно этот метод часто помогал избежать опасности кровотечения. Это очевидно, если перерезать артерию полностью наискосок и развести разные части в разные стороны, одну вверх, а другую вниз. То же бывает и с венами, однако с ними – умеренно, с артериями же – в большей степени, чем с венами. Я же расскажу тебе, какова была моя отправная точка в том, что я занялся рассечением артерий. Я был побуждаем некими сновидениями: ясных сновидений об этом у меня было два. Я приступил к артерии, которая находится на правой руке между указательным и большим пальцем, и предоставил крови течь, пока она не остановится сама, как повелел мне сон. Вытекло же около литра. И у больного немедленно прекратилась боль, которая была в течение долгого времени в том месте, где печень смыкается с диафрагмой. Это случилось со мной, когда я был еще молодым человеком. И некий служитель бога в Пергаме также был избавлен от долго длившейся боли в боку благодаря вскрытию артерии кисти, причем путь к исцелению был также указан ему во сне. У другого человека была рана бедра, и кровь из поврежденной артерии не переставала течь, пока я не был приглашен и не разрезал артерию полностью. Затем я намазал заячью шерсть лекарством из алоэ, ладана и яичного белка, и благодаря этому лекарству рана зажила без аневризмы, и человек, уже четыре года страдавший от сильной боли в бедре из-за этого разрыва, с этого момента стал окончательно здоров. Все это убедило меня часто прибегать к вскрытию артерий на конечностях, иногда же – и на голове, при любых болях, которые, как представляется, происходят от горячего или насыщенного пневмой вещества, особенно если это боль мембран. В этом случае боль бывает колющей и медленно распространяющейся. Колющая боль бывает в одном месте, как будто бы в одну точку воткнули иглу, и чувство напряжения распространяется вокруг места укола по всей мышце.

Комментарий

Цель написания Галеном трактата «О лечении кровопусканием» – еще раз напомнить о принципах применения венотомии. При скудности арсенала терапевтических вмешательств, которым располагали врачи эпохи Античности, вопрос о вскрытии вен имел важное значение.

Большинство оппонентов Галена, принадлежавших к школе врачей-методистов, венотомию решительно отвергали, ссылаясь на авторитет их знаменитого предшественника – Эрасистрата. Некоторые представители этой школы, напротив, утверждали, что Эрасистрат не возражал против использования венотомии, но был не очень высокого мнения о возможностях этого метода.

Гален спорит и с теми, и с другими. Стратегия его полемики заключается в том, чтобы, подробно разобрав тексты Эрасистрата, доказать, что он отвергал венотомию. В этом контексте Гален оспаривает аргументы, используемые Эрасистратом для апологии других, альтернативных венотомии методов лечения. Одновременно он доказывает лживость высказываний тех методистов, которые полагали, что Эрасистрат допускал применение кровопускания.

Гален утверждает, что Эрасистрат не просто исключал вено-томию из клинической практики – его позиция была обусловлена еще и традицией, берущей начало в работах Хрисиппа Книдского. Современные методисты, по мнению Галена, либо фантазеры, напрасно пытающиеся реабилитировать Эрасистрата, либо безграмотные люди, повторяющие заблуждения своего именитого предшественника. В любом случае для великого римского врача было важно доказать невежественный характер рассуждений врачей-методистов о венотомии.

Одновременно Гален старается поддержать своих сторонников и учеников. Для этого он напоминает о принципах правильного использования этого эффективного, но весьма небезопасного вмешательства.

В начале трактата Гален постулирует основные задачи, стоящие перед врачом, применяющим этот метод. Первая – «определить состояния тела, при которых необходимо опустошение» (1, 250 К). Речь идет не только о том, что мы в наши дни называем «клиническим диагнозом». Гален имеет в виду не только необходимость определить болезнь, от которой страдает пациент, но и оценить тяжесть общего его состояния. Отсюда – вторая задача: попытаться решить вопрос «опустошения организма» менее инвазивными средствами. Переходить к применению кровопускания следует только тогда, когда врач убеждается в том, что другие методы не будут эффективны. После этого следует тщательно разработать тактику использования венотомии «без вреда для здоровья» – это третья задача, которую должен решить врач (гл. 1).

Ясно, что пациент с «общим дурным состоянием тела» может физически не перенести тяжелого хирургического вмешательства. Классификация кровопусканий, по мнению Галена, определяется топографией вскрываемых сосудов – это постулировал еще Гиппократ. Придерживаясь гиппократовского принципа индивидуального подхода к лечению пациента, Гален напоминает: «Кроме того, в некоторых случаях предпочтительно проводить однократное кровопускание, а в некоторых полезно произвести так называемое “дополнительное изъятие”, у некоторых пациентов необходимо удалять кровь до тех пор, пока они не потеряют сознание, в иных же случаях этого следует остерегаться, как величайшего зла» (1, 251–252 К).

В апологии Гиппократа Гален видит удобный повод напомнить о низком качестве аргументации своих оппонентов: «либо как коварные и жалкие софисты, которым доставляет удовольствие изобретать все новые и новые аргументы в пользу своей теории, хотя они и знают, что она ложна, либо как неучи-самозванцы, которые не знают о величайшей пользе этого средства, но придумывают аргументы против него» (2, 252 К). Подобный подход не случаен: эта традиция освящена в глазах современных Галену врачей-методистов авторитетом не только Эрасистрата, но и его легендарного предшественника – Хрисиппа Книдского.

Гален напоминает читателю о других своих сочинениях, посвященных этому же вопросу: «Об этом мне пришлось отдельно писать в другом сочинении, доказывая молодым людям, что Эрасистрат не пользовался вскрытием вен, ведь это лучше, чем считать, что следует прибегать к вскрытию вен во всех случаях, для которых он рекомендовал голодание» (2, 254 К).

Великий римский врач указывает на необходимость использовать любые фармацевтические средства или любое терапевтическое вмешательство, исходя из индивидуальных показаний: «Ведь наибольшая польза для больного от того или иного лечебного средства происходит в том случае, если использование этого средства бывает уместным» (2, 254 К).

Прежде всего, Гален советует оценивать возможности использования других (помимо венотомии) методов для «опорожнения» организма. Для «исследования любого вопроса любой науки» у ученого, по мнению великого врача, имеются два инструмента – разум и опыт. Соответственно, и разрешить вопросы, возникающие в процессе лечения, можно двумя путями – основываясь на «общепринятых доводах здравого смысла» и с помощью научного метода, опираясь на предшествующие традиции. Здесь Гален приводит в качестве примера работу геометра и астронома, вычисляющего размеры Солнца и Луны. Читателю может показаться странным значительный объем рассуждений (гл. 3), посвященных, казалось бы, совершенно постороннему вопросу, особенно в сочетании с последующим пространным перечислением различных медицинских сочинений, в том числе и самого автора трактата. Гален настаивает на необходимости решать вопрос о венотомии с учетом «многочисленных предварительных познаний». Пространное перечисление книг и примеры математических вычислений служат для напоминания о базовых принципах его методологии. Этот отрывок можно сравнить с разделом «материалы и методы» из современной научной статьи, посвященной вопросам естествознания.

Не случайно далее Гален переходит к констатации основного, по его мнению, принципа медицины: «Задача врачебного искусства – восстанавливать естественную функцию любой из частей тела, если она повреждена, и стремиться сохранить ее, если она в порядке. А так как сохранная функция является следствием естественного состояния, то врачебное искусство должно сохранять его, когда оно присутствует, и восстанавливать, когда оно нарушено» (4, 259 К). Для верного понимания дальнейшего текста важно помнить о таких сочинениях Галена, как «О естественных функциях», «О разновидностях болезней», «О причинах болезней» и «О разновидностях симптомов». Гален дает сжатое и вместе с тем очень информационно насыщенное описание патофизиологических причин «переполнения» организма жидкостью. Он напоминает о разнице между устройством и функцией гомеомерных и сложных частей тела (органов). Состояние переполнения вызывает сначала функциональные и лишь через какое-то время органические нарушения. Органные симптомы развиваются по мере усугубления этих нарушений: «Например, иногда тяжесть и напряжение ощущаются лишь в голове, а иногда происходит спазм височных мускулов, либо без дополнительных симптомов, либо сопровождающийся жаром. Также мы часто чувствуем тяжесть в области печени, селезенки, желудка, боков и диафрагмы» (4, 261 К). Иногда эти боли «вызываются дурным смешением жидкостей», и одни из этих болей «сопровождаются притоком жидкости, а другие – нет». Безусловно, во всех этих случаях необходимо устранять состояние переполнения, «однако вскрытие вен в этих случаях не требуется: достаточно бывает очищений, растираний, омовений или применений потогонных средств» (4, 261–262 К).

Оценка состояния переполнения подразумевает, в числе прочего, еще и понимание того, какая именно жидкость доминирует в развитии конкретного патологического состояния. Для того чтобы объяснить логику применения венотомии, Гален напоминает о функции крови и возможных ее нарушениях: «Кровь нужна живому существу не только для питания частей тела: она также отвечает за поддержание в организме естественного тепла, подобно тому, как дрова поддерживают огонь в очаге, который обогревает весь дом. Так вот, как этот огонь иногда претерпевает вред из-за того, что в него подбросили слишком много дров, иногда – из-за того, что дров немного, но они сырые, а иногда – из-за того, что дрова не подбросили вовсе или подбросили их слишком мало, так и тепло сердца иногда уменьшается из-за того, что крови слишком много, иногда – из-за того, что ее слишком мало или она имеет дурное качество, а иногда увеличивается из-за того, что кровь горяча по качеству или ее слишком много» (5, 262 К).

Врач может столкнуться с состоянием жара или озноба у пациента. Происхождение «неестественного жара или холода» может, по мнению Галена, быть двояким: «либо от холодных или теплых соков, либо лишь из-за неправильного смешения соков» (5, 263 К). При этом причины развития подобного состояния могут локализоваться не только в той части тела, которая страдает от болезни – например, болезни сосудов могут стать следствием дурного пищеварения в желудке. Плохо переработанная пища подвергается гниению, может содержать слишком много флегмы или желчи и, всасываясь в кровь, сообщает ей патологические свойства: гниющая кровь становится «еще более горячей», чем ей присуще по природе. Соответственно, «поскольку от ощутимого тепла близлежащее нагревается, вместе со страдающими таким образом частями будет нагреваться все, что вокруг них, – острым и едким теплом, поскольку именно такое тепло происходит от гниения, и если таким образом нагреется важная часть тела, которая способна передать свое тепло сердцу – или благодаря своей близости к сердцу, или из-за своего значения, или из-за сильного жара, – то это болезненное тепло достигнет и сердца, которое и так по природе своей является весьма горячим» (5, 264 К). Именно состояние «воспламенения» тела от влияния патологически разогретой крови и называется в традиции эллинской медицины «лихорадкой».

В чем же Гален видит причины развития местных симптомов, которые по своей тяжести могут превалировать над общим состоянием пациента? Великий врач четко отвечает на этот вопрос: «Иногда же избыток крови, еще не начав гнить, притекает к той или иной части тела и либо полностью убивает ее, лишая возможности нормально функционировать, либо наносит ей существенный вред. Ведь именно таким образом, то есть вследствие притока большого количества крови к управляющему началу живого существа, развиваются апоплексии» (5, 265 К). Гален считает прилив патологически измененной крови возможной причиной и других, не менее тяжелых заболеваний, например развития опухолей. Дело только в том, какая именно кровь воздействует на конкретный орган: «Если кровь более плотная или содержит большее количество черной желчи, опухоль получается жесткой, если кровь содержит много флегмы, опухоль получается мягкой, а если она содержит много желчи, образуется рожистое воспаление» (5, 265 К).

Таким образом, Гален обосновывает показания для выполнения кровопускания: увеличенный объем (патологическое количество) измененной (патологическое качество) крови воздействует на ту или иную часть тела, вызывая тяжелую болезнь. Необходимым условием излечения является устранение этого патогенного воздействия, а значит, проведение операции венотомии имеет патогенетический смысл.

Гален выступает последовательным апологетом индивидуального подхода к лечению пациента. Констатируя необходимость добиваться опорожнения организма больного, он тут же перечисляет факторы, которые следует учитывать при определении клинической тактики: физическое и психологическое состояние пациента, режим питания, физическую активность и т. д. (6, 267 К). Особое внимание врачу, по мнению Галена, следует уделять внешним факторам – времени года, теплу, холоду и влажности окружающей среды, другим подобным обстоятельствам, способным влиять на баланс тетрад жидкостей, сущностей и первоэлементов.

Первостепенное внимание Гален уделяет анализу функций частей тела, так как считает, что именно степень поврежденности функции и определяет тяжесть заболевания: «…Сила и слабость управляющих нами функций определяется по силе их действия: для разумной функции – по состоянию нервов и мозга, который является их началом, для функции, связанной с пульсом, – по состоянию артерий и сердца, а для функции, связанной с питанием, начало которой, как мы уже показали, находится в печени, – по степени упитанности или истощенности, а также по хорошему или плохому цвету кожи. Итак, если выявляются признаки усиления этих функций из-за переполнений, то, не производя никаких дополнительных различений, следует вскрывать вены при состоянии напряженности, и тем более – при состоянии избытка флегмы. При отягчающем же переполнении надо вскрывать вены не всегда. Ведь бывает, что в теле скапливается жесткий, непереваренный сок, и в этих случаях надо определить, в какой степени речь идет о нарушении функции, а в какой – об избытке самого сока. Ведь функция, уже пострадавшая из-за такого состояния, может при вскрытии вен окончательно упасть, так что уже не сможет восстановиться» (6, 268–269 К).

Логика Галена ясна: венотомия – мощное терапевтическое вмешательство, которое может принести пользу или причинить вред. Есть ряд состояний, когда венотомия просто опасна. Великий врач приводит пример пациента, «имеющего прохладную природу», у которого после вскрытия вен, при наличии внешних, усугубляющих его состояние воздействий (в виде холодной зимней погоды), может произойти «страшное охлаждение тела». Такому пациенту показаны притирания, мази, питье, уменьшающие плотность тела, – все, кроме кровопускания (6, 270 К).

Еще Гиппократ ввел в клиническую практику понятия о зависимости обострения тех или иных болезней от наступавшего времени года. Для Галена эти теоретические представления имели фундаментальное значение, тем более что объяснения влияния условий окружающей среды на развитие состояния переполнения выглядели вполне логично. Например, Гален напоминает о том, что пациенты, страдающие приступами эпилепсии или апоплексии, лучше всего чувствуют себя весной. То же самое касается и больных, страдающих кровохарканьем, плевритами, пневмонией или заболеваниями легких, сопровождающимися периодически наступающими приступами удушья. Соответственно, операцию венотомии с целью разрешения патологического переполнения организма таким пациентам лучше всего выполнить в начале весны. Идея Галена состоит в том, чтобы выбирать то время года, когда пациент в целом компенсирован лучше всего, оставляя ему достаточное время для реабилитации после вмешательства. Если больной, как правило, переходит в наихудшее состояние летом, то начало весны является оптимальным моментом для выполнения операции. С этой позиции следует подходить и к лечению больных, имеющих ряд других весьма серьезных хронических заболеваний: «То же относится и к страдающим геморроем, особенно к тем из них, кто имеет меланхолический склад. И всем тем, кто каждое лето страдает заболеваниями, связанными с переполнением, следует проводить опорожняющие процедуры в начале весны. То же относится ко всем тем, кто переживает подобные обострения уже весной; иногда у таких людей слабеют глаза или случаются так называемые затмения зрения. Всем этим людям также следует проводить опустошающие процедуры в начале весны, выяснив заранее, какова по качеству жидкость, которая у них имеется в избытке. Ведь одни страдают от избытка горькой желчи, другие – от избытка черной желчи или флегмы, у третьих все основные элементы преобладают равномерно, и про таких говорят, что у них избыток крови. Всем этим больным, как и страдающим подагрой и артритом, показаны опорожняющие процедуры в начале весны – либо опорожнение посредством лекарств, либо вскрытие вен. Что касается меня, то я вылечил многих, уже третий или четвертый год страдавших болями в ногах, либо дав в начале весны очищающее средство, выводящее находящийся в избытке сок, либо сделав – также в начале весны – кровопускание» (7, 271–272 К).

Стоит обратить внимание на постоянные оговорки, которые делает Гален относительно образа жизни пациента, – данный текст не исключение. И в этом Гален – верный последователь Гиппократа. Не случайно в истории медицины сложилась традиция связывать возникновение идеи профилактики болезней с именем великого основателя Косской школы. Даже при обсуждении серьезного, весьма радикального хирургического вмешательства Гален подчеркивает необходимость вести «умеренный образ жизни». Это тем более важно в ситуации, когда силы пациента истощаются борьбой с хроническим заболеванием, потому что «пьяницам и обжорам при таких заболеваниях не помогут ни лекарственные средства, ни кровопускание» (7, 272 К).

Гален достаточно определенно объясняет, почему необходимо применить кровопускание. Переполнение части тела, возникающее вследствие воспаления или механической травмы, обязательно сопровождается болью. Следует помнить высказанные Галеном положения о способности различных частей тела притягивать тропные им (по их гомеомерному составу) вещества. Соответственно, «каждая часть тела обладает способностью притягивать то, что ей сродно, и отталкивать то, что ей чуждо, а также то, что чуждое бывает двух видов – по количеству и по качеству. Поэтому даже если часть тела не отягощена содержащимися в ней соками, но в ней имеется неестественный избыток вещества, чуждого ей по качеству, она стремится избавиться от него посредством содержащихся в ней сосудов, используя их как каналы» (8, 273 К).

Гален смотрит на человеческий организм как на целое, функциональную и органическую совокупность частей тела, влияющих друг на друга: «дурная кровь или какая-либо иная жидкость» не останутся в пораженном органе, они обязательно «притекают в одну из прилегающих частей тела». Иными словами, процесс интоксикации организма всегда принимает генерализованный характер. Также следует вспомнить рассуждения Галена о том, что одни части тела могут быть «сильнее» других. На языке современной медицины это описывается как предрасположенность пациента к той или иной органной патологии. Гален поясняет: «Поэтому наиболее слабые части легче всего поражаются заболеваниями, вызванными избытком вещества» (8, 274 К).

Гален напоминает о том, что существуют четыре природные функции – привлекающая, удерживающая, выделительная и изменяющая. Соответственно, выраженность либо слабость этих функций в системе Галена означает предрасположенность к тем или иным состояниям. В контексте обсуждения клинических аспектов применения кровопускания в первую очередь имеет значение предрасположенность к развитию переполнения, т. е. патологической абсорбции жидкости. По мнению Галена, это определяется изменяющей функцией. Здесь наиболее уязвимыми он считает железы, затем следуют селезенка и мозг: «Мозг же принимает избыток жидкости так же, как эти органы, или даже с большей готовностью. Но он устроен лучше них в том отношении, что с легкостью выделяет то, что принял. Ведь у него есть большие желудочки, жидкость из которых выводится ведущими вниз каналами. У тех людей, у которых по природе их легкие, селезенка и мозг сильнее мясистых частей тела, поток лишней жидкости направится в железы и плоть, что приведет к общему ослаблению тела, которое бывает при ревматических состояниях» (8, 275–276 К).