Большая книга психологических кризисов. Программа помощи от 3 до 103 лет

Противопоставляя аргументы «за» и «против», подросток должен:

а) познать свои фиксированные схемы мышления;

б) перепроверить их;

в) заменить конструктивными идеями, более ориентированными на реальность.

В конце каждой беседы мы вместе с подростком подбираем домашние задания, состоящие из ряда ступеней возрастающей трудности. Задания выбираем таким образом, чтобы пациент мог видеть успешность терапии и свои растущие возможности.

В процессе терапии пациенты научаются мысленно продолжать соответствующий диалог в ситуациях, провоцирующих негативные переживания. К лечению регулярно привлекаются родители, чтобы избежать противоречий в подходе к подростку, которые могут помешать терапии.

Тренинг самоконтроля направлен на изменение суицидогенных когнитивных процессов с помощью самонаблюдения, самооценки и самопоощрения. Путем самонаблюдения подросток выявляет стрессоры и фиксированные негативные схемы мышления в своей повседневной жизни, а также оценивает эффективность терапии.

При тренинге самооценки пациент обучается видеть себя более реалистично и оптимистично, признавать собственные достоинства, замечать позитивные изменения. В рамках самопоощрения пациент награждает себя за позитивные стратегии решения проблем.

Аффективный тренинг направлен на знакомство подростков с широким диапазоном эмоциональных переживаний у себя и других. Чувства могут идентифицироваться с помощью мимики и жестов в игровой форме. Часто ролевые игры и изобразительный материал больше поощряют пациента к сотрудничеству, чем простой разговор. Вместе с подростком мы составляем план занятий, в который включаются приятные для пациента виды деятельности и мероприятия. Они противодействуют склонности к уходу, пассивности и снижению мотиваций и способствуют позитивным переживаниям и улучшению настроения.

Тренинг социальных навыков нацелен на вербальные и невербальные способы общения, существенные для выражения и принятия как негативных, так и позитивных эмоций. Он включает инструкции, обучение на модели и практическое использование социально адекватных способов поведения при наличии обратной связи с терапевтом. Подросток приучается вначале обдумывать проблему, затем разрабатывать стратегии ее решения и заранее предвидеть последствия возможных действий. Советы и поддерживающие установки должны всегда исходить из личного жизненного опыта ребенка и его семьи.

Следует учитывать, что попытки спасения подростка с асоциальным поведением от ответственности за совершенное правонарушение подкрепляют его социально неприемлемые способы ослабления напряжения, препятствуют выработке критики и последующей социально-психологической адаптации.

При лечении подростков, находящихся по болезненным мотивам в конфликте с родителями, нетрудно увидеть ошибки, совершенные родителями в процессе воспитания. Еще легче заразиться негативным отношением подростка к родителям и начать с ним «дружить против них». Причинами этого обычно являются идентификация с пациентом, отреагирование недовольства собственными родителями терапевта, неосознанное соперничество с родителями пациента и т. п.

Обращая внимание подростка на ошибки, совершенные его родителями, психотерапевт может усилить агрессию пациента к ним, что чревато обострением внутрисемейного конфликта и усилением суицидного риска у пациента. Чтобы избежать этого, я не осуждаю родителей пациента, а воспринимаю их как своих клиентов, пытаюсь их понять и передать это понимание подростку. В результате подросток учится более объективно воспринимать других людей, начинает лучше понимать их трудности, становится терпимее и спокойнее.

Только живое может двигаться против течения.

Век стресса

Тяжелый стресс

Никто не бывает несчастен только от внешних причин

    Сенека

По оценкам многочисленных экспертов в настоящее время значительная часть населения страдает психическими расстройствами, вызванными острым или хроническим стрессом. Он приобретает масштабы эпидемии и представляет собой основную социальную проблему современного общества. Наиболее тяжелыми стрессорами являются: боевые действия, катастрофы, пожар, несчастный случай, присутствие при насильственной смерти другого, пытки, изнасилование, разбойное нападение. Причем более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий стрессор (удержание в заложниках), чем на природную катастрофу (наводнение).

Во время стресса человек использует проблемно-решающее поведение, успешность которого определяется его личностными и социальными характеристиками: физическими (здоровье, выносливость), социальными (круг знакомых, друзей, родных), психологическими (убеждения, самооценка и т. п.), материальными.

Проблемно-решающее поведение включает два типа стратегий:

1) активные, ориентированные на разрешение проблем и приводящие к ослаблению симптомов эмоционального дистресса (самоконтроль, планирование разрешения проблем, позитивная переоценка и т. д.);

2) пассивные, направленные на редукцию эмоционального напряжения путем избегания, ухода от проблем, что, в конечном счете, приводит к нарастанию симптомов эмоционального дистресса.

Выделяют следующие способы проблемно-решающего поведения.

• Конфронтация – я буду стоять на своем и отстаивать свою позицию.

• Дистанцирование – уйду, чтобы ничего не случилось.

• Самоконтроль – я стараюсь справиться со своими проблемами сам.

• Использование социальной поддержки – я обсуждаю проблему с окружающими.

• Повышение ответственности – критикую свои действия или обучаюсь новым способам поведения.

• Избегание – делаю все, чтобы отвлечься от проблемы, расслабиться, забыться.

• Планирование разрешения проблемы – я думаю, что мне сделать.

• Позитивная переоценка ситуации – изменяю свое мнение о ситуации, нахожу в ней положительные стороны.

Стрессоры включают, но не ограничиваются перечисленным: непосредственное наблюдение за природными или антропогенными бедствиями, боевые действия, серьезные аварии, пытки, сексуальное насилие, терроризм; нападение, острая угрожающая жизни болезнь (например, сердечный приступ); наблюдение угрозы или фактического ущерба или смерти других внезапным, неожиданным или насильственным образом; известие о внезапной, неожиданной или насильственной смерти близкого человека. Ответ на стресс может включать временные эмоциональные, соматические, когнитивные или поведенческие симптомы, такие как оцепенение, спутанность сознания, грусть, беспокойство, гнев, отчаяние, гиперактивность, бездеятельность, социальный уход, амнезия, деперсонализация, дереализация или оцепенение. Вегетативные симптомы тревоги (например, сердцебиение, потоотделение, покраснение) являются общими и могут быть характерной особенностью.

Симптомы обычно появляются от нескольких часов до нескольких дней после стрессового события и обычно начинают ослабевать в течение нескольких дней после события или после удаления из угрожающей ситуации, когда это возможно. В случаях, когда стрессор продолжается или удаление невозможно, симптомы могут сохраняться, но обычно значительно уменьшаются примерно через один месяц, когда человек адаптируется к изменившейся ситуации.

Течение острого стрессового расстройства можно разделить на три стадии.

I стадия. Развивается глубокое аффективное сужение сознания, которое затрудняет контакт с окружающими. В результате взаимной индукции может возникнуть массовое саморазрушительное поведение. Исчезают моральные нормы, человек не чувствует боли при ранении, произвольная деятельность парализуется.

Ее заменяют два типа реакций:

1) «двигательная буря» (гиперкинетическая аффективно-шоковая реакция);

2) «мнимая смерть» (гипокинетическая аффективно-шоковая реакция).

В случае «двигательной бури» лицо человека выражает ужас, отчаяние. Нередко отмечаются бледность или покраснение кожи, потливость, сердцебиение, непроизвольное выделение мочи и кала. Ориентировка в окружающем нарушена, человек может бесцельно метаться или бежать навстречу опасности.

При «мнимой смерти» наблюдается состояние резкой двигательной заторможенности, застывший взгляд в одну точку, человек немеет и часто замирает в той позе, в которой его застала психическая травма.

В течение первого часа после начала воздействия стрессора развивается состояние, для которого характерны: отход от ожидаемого социального взаимодействия, сужение внимания, очевидная дезориентировка, гнев или вербальная агрессия, отчаяние или безнадежность, неадекватная или бессмысленная гиперактивность, неконтролируемая и чрезмерная грусть.

II стадия. Эмоциональный шок (продолжается один час и более). В этой стадии у человека происходит мобилизация физических сил (увеличение в 1,5–2 раза). В то же время выражены головокружение, головная боль, сухость во рту, тахикардия, переполняет чувство отчаянья. Возможно возникновение панических атак, способных заражать окружающих.

Мысли о спасении близких людей любой ценой становятся доминирующими идеями и во многом определяют поведение: хаотически стремиться куда-то бежать, что-то делать. Это мешает участникам кризисной ситуации конструктивно организовывать работу по преодолению ее последствий.

В этот период возникают три феномена: субъективное чувство сужения времени, когда все воспринимается как происходящее «здесь и сейчас», а прошлого и будущего нет; представление об отсутствии ресурсов для выхода из ситуации и переживание угрозы на уровне смыслов и ценностей. Воспоминания об этом периоде не сохраняются, так как наступает диссоциативная амнезия.

III стадия. Психофизиологическая иммобилизация (продолжается в течение примерно трех суток). На этой стадии в результате контактов с другими жертвами, с телами погибших, с сотрудниками МЧС возникает так называемое стрессовое осознание. При этом остро ощущается тяжесть произошедшего, но внимание и память снижены, возможны ложные воспоминания. Возникают переживания по типу: «Что было бы, если бы…», которые сопровождаются болезненным осознанием неотвратимости произошедшего, признанием собственного бессилия и самобичеванием в связи с «проявленной слабостью», а также «виной выжившего» перед погибшими. Крика, громкого плача нет. Человек жалуется на бессилие. Настроение и активность резко снижены. Возможны вегетативные нарушения (дрожь, тошнота, понос и пр.).

Острая реакция на стресс длится от 2 до 60 дней. Полная картина симптомов должна присутствовать не менее трех дней после травматического события и может быть диагностирована только через один месяц после события. Симптомы, которые происходят сразу после события, но разрешаются менее чем за три дня, не отвечают критериям острого стрессового расстройства. При смягчении или удалении стресса симптомы ослабевают не ранее чем через 8 часов, а при сохранении стресса – не ранее чем через 48 часов. Затем начинается процесс выздоровления: отреагирование, принятие реальности, адаптация к вновь возникающим обстоятельствам.

В случае фиксации на травме жертвы изнасилования и разбойных нападений долго не отваживаются выходить из дому без сопровождения; могут быть последствия в виде злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, а также суицидных попыток. В случае гибели товарищей или близких человек переживает, что спасал себя, не думая о них. Он испытывает чувство «вины выжившего». Это, наряду с другими отягчающими факторами, может привести к развитию тяжелой формы посттравматического стрессового расстройства.

Клиническая картина острого стрессового расстройства обычно проявляется как тревожная реакция с навязчивыми воспоминаниями о событии. Воспоминания спонтанны или вызваны напоминаниями о событии стимулами, напоминающими травматический опыт (например, звук выхлопа автомашины, вызывающий воспоминания о выстрелах). Эти навязчивые воспоминания часто включают сенсорные компоненты (например, ощущение жара, которое испытывал в горящем доме), эмоциональные (например, страх при мысли о том, что нападавшего можно было заколоть) или физиологические (например, нехватка воздуха, которую человек испытывал, когда тонул).

Нередко это происходит в виде ярких живых образов или воспоминаний – флешбэков[2 - Flash-back (англ. – «обратное озарение»). Психологическое явление, при котором у человека возникают внезапные, обычно сильные, повторные переживания прошлого опыта или его элементов.]. При этом в легкой форме сохраняется осознание текущих событий, в тяжелой – осознание окружающей действительности полностью теряется. Диссоциативные состояния могут длиться от нескольких секунд до нескольких часов или даже дней, в течение которых компоненты события оживают и человек ведет себя так, как будто переживает событие в этот момент. Повторное переживание обычно сопровождается сильными или потрясающими эмоциями, такими как страх или ужас, и сильными физическими ощущениями.