Большая книга психологических кризисов. Программа помощи от 3 до 103 лет

6. Измененное ощущение реальности окружающего или самого себя (например, видение себя со стороны, замешательство, замедление времени).

7. Неспособность запомнить важный аспект травматического события (случаев), как правило, из-за диссоциативной амнезии, а не других факторов, таких как травма головы, алкоголь или наркотики.

Симптомы избегания

8. Усилия, направленные на то, чтобы избежать тревожных воспоминаний, мыслей или чувств о травматических событиях или тесно связанных с ними.

9. Усилия избегать внешних факторов (людей, мест, разговоров, действий, объектов, ситуаций), которые вызывают тревожные воспоминания, мысли или чувства или тесно связаны с травматическим событием (событиями).

Симптомы возбуждения

10. Нарушение сна (например, затрудненное засыпание, прерывистый или беспокойный сон).

11. Раздражительное поведение и вспышки гнева (с незначительной провокацией или без нее), которые обычно выражаются как словесная или физическая агрессия по отношению к людям или объектам.

12. Гиперчувствительность.

13. Проблемы с концентрацией.

14. Преувеличенная реакция испуга.

C. Продолжительность нарушения (симптомы из критерия B) составляет от трех дней до одного месяца после воздействия травмы[8 - Симптомы обычно начинаются сразу же после травмы, но для соблюдения критериев расстройства требуется постоянство от трех дней до месяца.].

D. Нарушение вызывает клинически значимое расстройство или ухудшение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

E. Нарушение не связано с физиологическим действием вещества (например, лекарственным средством или алкоголем) или другим медицинским состоянием (например, легкой черепно-мозговой травмой) и не объясняется лучше острым психотическим расстройством.

Правила для психологов при оказании экстренней помощи в ЧС

1. Прежде чем приступать к помощи, определите, кто из пострадавших в чем нуждается. Уделите этому 30 секунд при одном пострадавшем, около 5 минут – при нескольких. Будьте готовы к среднему уровню возбуждения у пострадавшего (это нормально).

2. Узнайте имена нуждающихся в помощи. Точно скажите, кто вы и какие функции выполняете. Скажите пострадавшим, что помощь скоро прибудет, что вы об этом позаботились.

3. Займите положение на том же уровне, что и пострадавший, возьмите его за руку или похлопайте по плечу. Не поворачивайтесь к пострадавшему спиной, не обвиняйте его.

4. Расскажите пострадавшему, какая помощь будет ему оказана. Сразу скажите ему, что вы ожидаете от своей помощи и как скоро можно ожидать успеха. Расскажите о своей квалификации и опыте, чтобы пострадавший убедился в вашей компетентности.

5. Дайте пострадавшему посильное поручение, чтобы он мог убедиться в способности самоконтроля.

6. Дайте пострадавшему высказаться. Будьте внимательны к его чувствам и мыслям, пересказывайте позитивное.

7. При расставании найдите себе замену и проинструктируйте этого человека о том, что нужно делать с пострадавшим.

8. Привлеките людей из ближайшего окружения пострадавшего для оказания ему помощи. Инструктируйте их и давайте простые поручения. Избегайте любых слов, которые могут вызвать у кого-либо чувство вины.

9. Постарайтесь оградить пострадавшего от излишнего внимания и расспросов. Давайте любопытным конкретные задания.

10. Снимайте возникшее у вас в процессе работы напряжение с помощью релаксации и профессиональной супервизии.

Экстренная психологическая помощь пострадавшему, находящемуся в ступоре. Согните пострадавшему пальцы на обеих руках и прижмите их к основанию ладони. Большие пальцы должны быть выставлены наружу. Кончиками большого и указательного пальцев массируйте пострадавшему позитивные точки, расположенные над глазами ровно посредине между линией роста волос и бровями, четко над зрачками. Ладонь свободной руки положите на грудь пострадавшего. Подстройте свое дыхание под ритм его дыхания. Говорите пострадавшему на ухо тихо, медленно и четко то, что может вызвать сильные эмоции (лучше негативные), чтобы добиться его реакции.

В случае двигательного возбуждения, находясь сзади, просуньте свои руки пострадавшему под мышки, прижмите его к себе и слегка опрокиньте на себя. Изолируйте пострадавшего от окружающих. Массируйте позитивные точки. Говорите спокойным голосом о чувствах, которые он испытывает. Не спорьте с пострадавшим, не задавайте вопросов, избегайте начинать фразы с частицы «не».

В случае агрессии сведите к минимуму количество окружающих. Дайте пострадавшему выговориться или «избить подушку». Поручите ему тяжелую физическую работу. Демонстрируйте благожелательность («Ты ужасно злишься, тебе хочется все разнести вдребезги. Давай вместе найдем выход из этой ситуации»). Старайтесь разрядить обстановку смешными комментариями или действиями. Агрессию можно погасить страхом наказания, если нет цели получить выгоду от агрессивного поведения и если наказание строгое и вероятность его осуществления велика.

В случае паники положите руку пострадавшего себе на запястье, чтобы он ощутил ваш спокойный пульс. Дышите глубоко и ровно, побуждайте пострадавшего дышать в одном с вами ритме. Выслушайте пострадавшего, проявив заинтересованность, понимание, сочувствие. Сделайте пострадавшему легкий массаж наиболее напряженных мышц тела.

В случае дрожи нужно усилить ее. Возьмите пострадавшего за плечи и сильно, резко потрясите в течение 10–15 секунд. Продолжайте разговаривать с ним, чтобы он не принял ваши действия за нападение. Не обнимайте пострадавшего и не прижимайте его к себе, не укрывайте его чем-нибудь теплым, не призывайте взять себя в руки. Дайте пострадавшему возможность отдохнуть, постарайтесь уложить его спать.

В случае истерического припадка удалите зрителей, создайте спокойную обстановку, останьтесь с пострадавшим наедине, если это не опасно для вас. Неожиданно совершите действие, которое может сильно удивить (с грохотом уроните предмет, облейте водой, резко крикните на пострадавшего, дайте ему пощечину). Говорите с пострадавшим уверенно, короткими фразами: «Выпей воды», «Умойся». Уложите пострадавшего спать.

В случае плача не оставляйте пострадавшего одного. Возьмите его за руку, положите свою руку ему на плечо или спину, погладьте по голове. Периодически произносите: «ага», «да», кивайте головой, подтверждая, что вы слушаете и сочувствуете. Повторяйте за пострадавшим отрывки фраз, в которых он выражает свои чувства; говорите о своих чувствах и чувствах пострадавшего. Не старайтесь успокоить пострадавшего. Дайте ему возможность выплакаться и выговориться, «выплеснуть» из себя горе, страх, обиду. Не задавайте вопросов, не давайте советов. Ваша задача – выслушать. Помогите человеку, столкнувшемуся с угрозой для жизни, выразить свои чувства устно или письменно. Предложите ему сделать выводы из пережитой ситуации, полезные для дальнейшей жизни. Организуйте общение товарищей по несчастью, предложите обменяться телефонами. Не позволяйте пострадавшему использовать роль жертвы для получения выгоды.

Помощь жертве сексуального насилия. Не бросайтесь сразу обнимать пострадавшую. Возьмите ее за руку или положите руку ей на плечо. Если увидите, что ей это неприятно, избегайте телесного контакта. Определите состояние психического и соматического здоровья пострадавшей. Выявите и проработайте тему самоубийства.

Не расспрашивайте пострадавшую о подробностях случившегося, не обвиняйте ее. Важно, чтобы пострадавшая вспоминала столько, сколько может выдержать. Пострадавшая нуждается в том, чтобы поверить себе и своим воспоминаниям, но ей не хочется вновь переживать тяжелые чувства, она стыдится вас, боится оттолкнуть. Ободрите ее словами: «Чем больше вы рассказываете о пережитом, тем меньше негативной энергии остается, вам становится легче». При рассказе пострадавшей о событии побуждайте ее больше говорить не о конкретных деталях события, а о чувствах, связанных с ним.

Дайте пострадавшей понять, что она может рассчитывать на вашу поддержку и при этом сама решать, что ей сейчас необходимо, чтобы она чувствовала, что не потеряла контроля над реальностью. Если пострадавшая решила обратиться в полицию, идите вместе с ней. Ваша поддержка понадобится, когда ей придется вспоминать и вновь переживать ужасную ситуацию. Если пострадавшая живет вместе с виновником насилия, подумайте о другом месте жительства для нее или обеспечьте ей социальную поддержку и научите избегать провоцирования агрессора.

Она может винить себя в том, что недостаточно активно защищалась, или в том, что в момент насилия против воли испытала приятные ощущения. Помогите пострадавшей снять с себя ответственность за случившееся. Добивайтесь, чтобы она обвиняла не себя, а насильника и поняла, что сделала все возможное в таких обстоятельствах. Помогите пострадавшей освободить долго сдерживаемый гнев. Направьте его на насильника с помощью составления послания или разыгрывания психодрамы.

Установите контакт с «раненым внутренним ребенком» с помощью рисования, двигательных игр в группе и т. п. Определите и восстановите личностные границы пострадавшей, которые были нарушены насилием; восстановите самооценку и доверие к себе. Помогите ей оплакать то, что было утрачено в момент насилия: детство, семью (в случае инцеста), девственность, доверие к людям, чувство безопасности и т. д. Обеспечьте движение дальше – это момент, когда человек чувствует, что ему удалось включиться в жизнь.

Кризисная психологическая помощь детям с ПТСР базируется на нарративном (повествовательном) подходе. Вначале у ребенка выясняют, какие он любит игрушки, игры, сказки. Затем ему предлагают вместе сочинить новую сказку, героями которой назначаются любимые персонажи пациента. Начинает ее терапевт, потом просит ребенка продолжить. При этом сюжет сказки строится так, что исподволь начинает отражать пережитую травматическую ситуацию. Ребенок, замыкающийся и отказывающийся обсуждать ее в обычной беседе, рассказывает о том, что происходит с ним, идентифицируя себя с героем сказки.

Далее идет осмысление происходящего, а потом – работа с реакциями. Ребенку предлагается рассказать, как оценивал герой происходящие в сказке события и что при этом чувствовал. Далее сюжет направляется терапевтом таким образом, что побуждает ребенка рассказать об особенностях поведения героя в сложной ситуации. Потом ему подсказываются способы конструктивного выхода из нее, он с помощью терапевта использует их в своем повествовании, убеждается в их эффективности, после чего счастливый исход истории становится очевидным. Повторение сказки, имеющей счастливый конец, закрепляет эффект, но нередко обнаруживает новые, еще не обсужденные темы. В этом случае в сюжет совместно вносятся соответствующие поправки.

Ребенку также предлагают создать серию рисунков на заданные психологом темы. Все темы для рисования являются эмоционально насыщенными и обычно сформулированы от первого лица. Список тем варьируется с учетом прежней истории, индивидуально-психологических особенностей ребенка и выявляемой в процессе обследования в ситуации «здесь и сейчас» значимой проблематики.

После того как ребенок создаст рисунок на первую заданную тему, терапевт с помощью уточняющих вопросов побуждает его составить по рисунку рассказ. Затем записывает все ответы ребенка, выделяя ключевые слова, предлагает ребенку следующий лист бумаги и формулирует новую тему для рисования.

Правила работы в условиях чрезвычайной ситуации сотрудников МЧС, психологов и врачей, оказывающих помощь пострадавшим, предполагают обязательное соблюдение чередования смен работы и отдыха, предоставление им регулярного горячего питания, обеспечение безопасности, условий для сна. Однако даже при соблюдении этих правил через некоторое время у специалистов, работающих в чрезвычайных ситуациях, возникает ощущение хронической усталости, возможно появление симптомов синдрома выгорания. С ним связано развитие психосоматических расстройств и депрессии, снижение уровня трудовой морали и продуктивности. Из-за выгорания большинство специалистов в среднем через 7 лет меняют работу.

С целью профилактики формирования профессиональной деформации необходимо больше времени проводить с близкими, активнее принимать участие в делах семьи, вместе ездить на природу, ходить на выставки, концерты, спектакли.

Полезно расширение круга общения за счет людей разных профессий, не имеющих отношения к специфике работы в чрезвычайных ситуациях. Мощным ресурсом может стать чтение художественной литературы, просмотр видеофильмов, выявление и развитие собственных творческих способностей, формирование у себя увлечений, занятия спортом.

Специалисты сами должны периодически получать психологическую помощь у коллег, не участвующих в работе с пострадавшими. Такая работа может проводиться как индивидуально, так и с группой. Чаще используются краткосрочные групповые занятия (в течение 4 дней, по две 1,5-часовые сессии в день, с перерывом в 30 минут). Группа должна состоять не более чем из 10 человек.

Наибольшей психотерапевтической ценностью при этом обладает групповая поддержка и сплоченность. Обсуждение в группе носит характер «свободной групповой ассоциации». Ведущий не задает тему, не структурирует процесс. При проведении «фокусных групп» прорабатывается одна актуальная для всех участников тема, однако в рамках этой темы группа свободна в своих ассоциациях.

В групповом анализе рассказы и описания внешних событий часто рассматриваются как метафоры происходящего «здесь и сейчас». Задача ведущего – помочь участникам выразить свои чувства, мысли, исследовать неосознаваемый смысл происходящего. С одной стороны, все группы проходят закономерные фазы развития, различающиеся по тематике, отношениям, эмоциям, решаемым задачам, с другой стороны, каждая группа развивается по-своему, у каждой – свой, индивидуальный путь, отражающий потребности и проблемы ее участников.

Своевременная кризисная поддержка в остром периоде купирует симптоматику и предотвращает ее хронизацию. Сопутствующие фобические симптомы ликвидируют с помощью когнитивно-поведенческой терапии: применяются прогрессивная релаксация, градуированное погружение в стимульный материал, контроль иррациональных мыслей. В дальнейшем может понадобиться краткосрочная психодинамическая терапия, направленная на коррекцию личностных структур, ответственных за индивидуальную предрасположенность к ПТСР. По возможности следует избегать госпитализации во избежание развития рентных установок и психической инвалидизации. В организации поддерживающей психотерапии большую роль играют семья и ближайшее окружение пострадавшего.

Для того чтобы человек вышел из пассивной роли жертвы, необходимо восстановить у него чувство собственной активности, контроля над ситуацией. Задачами терапии являются поддержка, проработка травмирующего материала, переоценка кризисной ситуации, изменение мировосприятия, повышение самооценки, выработка реалистической перспективы и активной жизненной позиции. Важно вернуть клиенту чувство компетентности за счет воспоминания о преодоленных трудных ситуациях и проектирования будущего, в котором можно использовать удачный прошлый опыт.

При этом психолог должен отслеживать возможные суицидные тенденции и аффективные реакции, разряжать агрессию, переводя ее на себя. Поскольку он тоже находится под воздействием травмирующей ситуации, не стоит скрывать свою тревогу. Лучше попросить клиента поправить психолога, если он начинает навязывать что-то свое. Наиболее эффективна групповая форма терапии.