Рис. 8
Ваш врач объяснит и покажет вам степень разрушения диска, в какую сторону направлено грыжевое выпячивание, протрузия это или экструзия, и только после этого вы сможете осознанно принять или отклонить метод лечения, предложенный специалистом.
РЕЗЮМЕ:
• Стандартом диагностики остеохондроза позвоночника является рентгенография пораженного отдела позвоночника и магнитно-резонансная томография.
• Первым проявлением остеохондроза позвоночника на МРТ является «темный диск».
• Для принятия решения о лечении грыжи диска важно отличить полный разрыв диска (экструзия) от неполного (протрузия).
Отложение солей, или узость мышления
Наши бабушки и дедушки часто жалуются на боли в руках и ногах, говоря, что болит из-за «отложения солей». Обычно эти слова не отражают правды – никто соль в руки и ноги «не откладывал». Но иногда дело обстоит именно так. Сейчас хочется вновь поговорить о позвоночном канале. Вы уже знаете, что он бывает от рождения узким или широким.
Из чего состоит позвоночный канал? Не только из позвонков. Прежде всего – это связки. Главная связка позвоночника называется по своему цвету – желтая связка. Она соединяет все позвонки между собой и может очень сильно растягиваться и сокращаться. Допустим, решили вы помыть полы и что есть силы наклонились вперед – за половой тряпкой. Желтая связка тут же натянулась и стала тонкой, как струна. Изрядно намылись полов; спина начала ныть, и вы разогнулись, опершись о любимый шкаф, – желтая связка сразу сократилась и стала похожа на толстую ленту. А поскольку уборка продолжается, весь цикл нагрузки на связки позвоночника повторяется много раз. Труд сделал человека прямоходящим, и за это приходится расплачиваться в конце жизни: многолетние нагрузки на желтую связку приводят к тому, что ее волокна становятся более толстыми и плотными.
Вы наверняка видели узловатые пальцы стариков – суставы между фалангами увеличиваются и даже могут болеть. Каждый позвонок соединяется со своим соседом такими же суставами. В них, как и в межфаланговых, развивается артроз: хрящ сустава становится тонким, появляются костные разрастания, которые и принимают за «отложения солей». Если для увеличенных пальцев можно купить перчатки большего размера, то для увеличенных суставов позвоночника нет другого варианта, кроме как расти внутрь – в просвет позвоночного канала. А в нем проходят корешки конского хвоста, да еще эта утолщенная желтая связка… Теперь вы сами можете догадаться, что происходит: сужение позвоночного канала, иначе – стеноз. Но проявляться оно будет по-особенному, поскольку развивается не сразу, как грыжа, а за много лет тяжелого физического труда. Кстати, сидячая работа в офисе – это тоже тяжелый труд для поясницы.
Позвоночный канал сужается постепенно, миллиметр за миллиметром, и нервные корешки успевают привыкнуть к уменьшению пространства. Примерно в 30–40 лет может беспокоить боль в спине после физической нагрузки, а в 50–60 лет постепенно появляется боль в ногах – сначала тянущие ощущения, а позже спазмы, жжение и боль в ягодицах и бедрах. Причем появляются они только при ходьбе или в вертикальном положении. Но стоит сесть, как за несколько минут все исчезает. Так и ходят наши старики с остановками. Теперь вам ясна причина необычного синдрома, который называют перемежающейся нейрогенной хромотой.
Узкий позвоночный канал – это не просто мало места для нервов, это еще и недостаточно пространства для сосудов.
При ходьбе кровоток в нервных корешках резко повышается, но в узком позвоночном канале кровообращение явно недостаточно, кроме того, в вертикальном положении, как вы помните, желтая связка утолщается, и канал, и без того узкий, еще более сужается. Поэтому и приходится останавливаться и наклоняться вперед – желтая связка немного растянется, станет тоньше, и позвоночный канал на время станет просторнее.
Рис. 9
Рис. 10
На магнитно-резонансной томографии (МРТ) сужение канала может быть почти полным – то есть канал сужается на 80–90 %. Тогда уже развиваются парезы и параличи, теряется способность пробежаться, сложно встать на носки или пятки, присесть и встать без посторонней помощи или опоры. Такие симптомы, как правило, удел пожилых людей. Однако канал позвоночника может быть узким от рождения, тогда даже небольшое его сужение в 30 лет может дать все симптомы старческих болезней.
Часто суженный позвоночный канал сочетается с грыжей диска – обычно с протрузией, которая может быть маленьких размеров – 3–6 мм, тогда пациенту объясняют, что «…грыжа маленькая, ничего страшного». Такая неосведомленность зачастую стоит ему многих лет мучений, а болезнь год от года усиливается, поскольку канал продолжает сужаться. Поэтому и получается, что «узость клинического мышления» врача иногда не способна вместить узость позвоночного канала пациента.
РЕЗЮМЕ:
• Боль в ногах только при ходьбе может быть проявлением сужения позвоночного канала.
• Проявления остеохондроза связаны не только с изменениями межпозвонкового диска, но и с шириной позвоночного канала.
Ищем грыжу между позвонками: С5-С6, L4-L5
Как вы уже знаете, группы позвонков обозначают латинскими буквами С, Th, L. С – cervics – шея, Th – thorax – грудь, L – lumbar – поясница. Диски располагаются между позвонками, поэтому для их обозначения требуется назвать два соседних позвонка. Например, L4L5, L5S1 – именно эти диски в поясничном отделе и С5С6, С6С7 в шейном подвергаются максимальной физической нагрузке, поэтому грыжи появляются чаще именно в них. Теперь вы знаете, что грыжа диска означает его разрыв и выход хрящевой части диска наружу. Если фрагмент грыжи давит на проходящий мимо нервный корешок, то результат не заставить себя ждать: появляются нарушения движения и чувствительности, рука или нога «сохнет», и вдали начинает маячить инвалидная коляска. И хотя картина клинических проявлений болезни у каждого пациента индивидуальна, можно найти и узнаваемые портреты отдельных грыж.
Попробуем последовать легендарному сыщику Шерлоку Холмсу и подобно ему попытаемся определить, какой же именно диск вызывает столь тягостные симптомы у конкретного пациента. Между прочим, такую задачу постоянно решает врач, который по симптомам болезни должен узнать расположение болезни на карте вашего тела. Основные функции, которые проверяет невролог, – чувствительность и сила мышц.
В типичных случаях грыжа диска сдавливает один корешок, поэтому, зная, чем он управляет, можно определить уровень поражения.
Попробуем провести два простейших теста: пройдем на носках, а потом на пятках. После чего булавкой проверьте чувствительность к уколу в области большого пальца или мизинца стопы. Если вам легко удалось пройтись вышеописанным способом, а укол иглы вы почувствовали без труда – скорее всего, ваши нервные корешки в порядке. А если нет? Вы не можете одной ногой встать на носок и одновременно плохо чувствуете мизинец на стопе – очень велика вероятность грыжи диска L5S1. Трудно пройтись на пятках – одна стопа «шлепает» по земле, на ноге немеет большой палец – скорее всего, грыжа диска L4L5.
А если грыжа на шее? Тест не менее простой: попробуйте отжаться от пола, а после подтянуться на турнике. Теперь проверьте чувствительность всех пальцев на руках. Если во время этих тестов вы не почувствуете явной разницы в силе и болевых ощущениях между руками, скорее всего корешки рядом с шейными позвонками в порядке. Слабость в трицепсе при отжимании, онемел мизинец и рядом два пальца – очень может быть, что это грыжа С6С7, а слабый бицепс одной руки и нарушение ощущения в большом пальце и двух соседних позволяют предположить грыжу С5С6.
Теперь осталось сделать МРТ и подтвердить наши предположения. Палитра проявлений остеохондроза столь широка, а клиническая картина в калейдоскопе болезни так разнообразна, что заключение о грыже как причине вашей болезни, о расположении грыжи и истинном ее влиянии на здоровье сделает только квалифицированный врач. Тем не менее я позволил себе рассказать вам о самых важных симптомах, связанных с грыжами дисков. Предупрежден – значит, вооружен. Отныне вы не будете напрасно ожидать, что онемевший палец «пройдет сам», и вовремя обратитесь к специалисту за помощью.
РЕЗЮМЕ:
• Слабость одной руки или одной ноги, как правило, является проявлением грыжи межпозвонкового диска.
• Онемение одного или нескольких пальцев на руке или ноге может быть симптомом сдавления нервного корешка.
Там, где начинается хвост
Хвост имеется у большинства животных, а человеку достался лишь его остаток – это копчик.
Копчик состоит из двух, иногда трех костей и прикрепляется к крестцу несколькими перекрещивающимися связками. Свободная верхушка копчика загибается вперед и испытывает постоянные нагрузки и колебания при сидении, движении, а также при работе мышц промежности. Копчик является самым маленьким отделом позвоночника, но может вызывать очень большие проблемы.
Синдром болей в копчике получил название кокцигодиния, которое обозначает наличие боли в этом остатке хвоста. Причины болей в копчике могут быть различными. Типичная картина кокцигодинии развивается после падения – «…поскользнулась и упала на «мягкое место». Действительно, женщины чаще мужчин жалуются на боль в этом интимном месте. После падения, сразу или чуть позже, появляются боли в области копчика и верхушки крестца, причем сидеть боль не позволяет, а стоять целый день просто невозможно. Истинный вывих или перелом копчика встречается крайне редко: все-таки ягодичные мышцы хорошо защищают наш «хвостик» даже при прямом падении. Чаще всего в момент травмы происходит микронадрыв связок копчика, которые могут давать болевые ощущения несколько недель и даже месяцев. Конечно, причина кокцигодинии может быть и иной: опухоль, перелом, – поэтому врач обязательно проводит пальцевое исследование копчика через прямую кишку и назначает рентгенографию или томографию копчика.
Иногда положение копчика на рентгенограммах просто удивительное – копчик может быть направлен строго вперед, перпендикулярно крестцу или даже загнут вверх. Как правило, это один из вариантов нормы, и торопиться удалять такой копчик не стоит. Надорванные связки копчика лучше лечить консервативными методами – физиотерапия, лечебные блокады, мануальный массаж и прочие методы. Обычно это приносит свои плоды – через 2–6 недель боль утихает.
Стоит помнить об отраженной боли, которую мы обсуждали ранее.
Сам копчик может быть здоровым, но боль «отдает» в крестец и вниз и ощущается только в копчике. Такие боли могут быть вызваны гинекологическими, урологическими или болезнями прямой кишки. Иногда и остеохондроз поясничного отдела позвоночника проявляется болями в области крестца – копчика. Говорят, существует остеохондроз копчика, но сам я это никогда не видел.
РЕЗЮМЕ:
• Кокцигодиния – боль в копчике, чаще связана с микротравмой его связок.
• Боль неясного происхождения в копчике требует дополнительной консультации гинеколога, уролога, проктолога.
• Удалять копчик следует только в самых крайних случаях.
Будем резать или пусть живет?
Как часто приходится слышать утверждения о том, что операция на позвоночнике – это так сложно, это так опасно, это просто невозможно!.. А сколько же в действительности проводится операций на позвоночнике по поводу остеохондроза? Самая частая причина для хирургического лечения в этом случае – это грыжа диска. Но, к счастью, всего лишь около 1 % всех выпячиваний дисков требует оперативного вмешательства. И это очень хорошо, иначе бы после 40 лет каждого второго следовало бы положить на операционный стол с грыжей какого-нибудь диска.
Кого же все-таки следует обязательно оперировать при остеохондрозе позвоночника? Ответ на этот вопрос довольно прост: первые – это пациенты, у которых имеются или угрожают появиться грубые неврологические нарушения. А вторые – это те, кому консервативное лечение не помогает. Давайте посмотрим на первую группу пациентов. Ситуация, по словам известного нейрохирурга Н. Н. Бурденко, «когда пациент от боли ползет на коленях к врачу и просит яду, и только тогда его оперируют», уходит в прошлое. И все же боль остается главной причиной, которая заставляет человека ложиться под нож хирурга. Боль может быть нестерпимой, и тогда выбора не остается, но чаще боль такая, какую можно переносить, особенно если пользоваться современными обезболивающими препаратами.
Именно эти пациенты могут пропустить угрожающие признаки тяжелой болезни. Прежде всего – кауда-синдрома, которому мы посвятили целую главу и который может привести к необратимым параличам, сексуальным нарушениям и недержанию мочи и кала. Это слабость в руке или ноге или их грубое онемение. Из предыдущих глав вы узнали, как определить самые частые симптомы паралича или нарушения чувствительности при грыже диска. Появление слабости или онемения свидетельствует о грубом страдании нервного проводника в результате его сдавления чем-либо, будь то грыжа диска, узкий позвоночный канал, опухоль или перелом позвоночника.
Вначале нервное волокно утрачивает способность проводить нервные импульсы, но повреждения еще не развились. Именно в это время необходимо успеть освободить нервный корешок.
Если этого не сделать, то наступает разрушение нервных волокон: по-простому говоря, «провода» нашего организма, по которым идут приказы от головного мозга к рукам и ногам, «растворяются» – т. е. подвергаются дегенерации. И тогда уже ничего не сделаешь – даже успешная операция не принесет желаемого выздоровления. Именно операции в запущенной стадии болезни приводят к результатам, когда «прооперировали и парализовало». На самом деле паралич начал развиваться еще до операции, а вмешательство ускорило финал болезни. Кроме того, стоит помнить и обычную житейскую психологию: успешно проведенную операцию человек старается забыть и хочет казаться полностью здоровым. И наоборот, неудача в лечении, да еще оперативном, заставляет несчастного жаловаться, проклинать судьбу, обвинять хирургов и всю медицину. Поэтому дурная слава операций столь живуча. В прошлом, лет 30 назад, когда учились многие невропатологи, которые теперь уже пенсионеры, но вынуждены работать, операция на позвоночнике действительно была куда более рискованным предприятием. Сейчас во всем мире можно встретить пациентов, которые успешно перенесли операцию, излечились от проблемы и стараются рассказать окружающим о своем счастье и хороших врачах. Их удача складывается не только из профессионализма хирурга, но и своевременности хирургического вмешательства. Именно поэтому, чувствуя, что стопа не очень хорошо подчиняется, нажимая педаль газа в машине, или ботинок цепляется за ступени, стоит задуматься, а не будет ли завтра уже поздно, и может, сегодня необходимо выяснить, как там живут мои нервы…
Очень возможно, что ваша грыжа окажется в числе тех 99 %, которые не требуют немедленного разреза. Тогда вы пополните многочисленную армию пациентов, которые ищут волшебную пилюлю от остеохондроза. На вашем пути встретится столько методов лечения, что простое перечисление их может занять немало времени. Все они будут называться консервативными, и их целью является одно – снять боль.
К сожалению, ни массаж, ни мануальная терапия, ни пиявки, ни вытяжение позвоночника, ни натирания мазями, ни занятия на тренажерах не могут излечить остеохондроз, а поэтому повторение болей в этих случаях неизбежно.
Вы спросите: тогда, может быть, не надо лечить вообще? Конечно, это не так. Консервативная терапия увеличивает резервы организма и позволяет ему комфортно уживаться со своим остеохондрозом. А если еще добавить активный образ жизни, то можно остеохондроз загнать и куда подальше – главное, не переусердствовать в занятиях.