Сестринская помощь в неврологии

2 – интоксикация;

3 – инфекционно-аллергические реакции.

Вторичные механизмы: воспаление, отек, сдавление, нарушение образования и циркуляции цереброспинальной жидкости.

В зависимости от преимущественного поражения отделов ЦНС выделяют следующие формы:

1. Энцефалит – поражение головного мозга.

2. Миелит – поражение спинного мозга.

При поражении серого вещества возникают полиоэнцефалит и полиомиелит, белого — лейкоэнцефалит и лейкомиелит.

3. Менингит (поражение оболочек мозга).

Поражение мягких мозговых оболочек называется лептоменингит, или менингит. Лептоменингиты могут быть тотальными (большинство гнойных и серозных менингитов) или с преимущественным поражением паутинной оболочки — арахноидит. Поражение твердой мозговой оболочки называется пахименингит.

9.1. Менингиты

Менингит (от греч. meninx – мозговая оболочка) – это острое разлитое воспаление мягкой мозговой оболочки.

На долю менингита приходится 2 – 3 % органических заболеваний нервной системы.

Этиология. Возбудителями менингита могут быть бактерии, вирусы, простейшие, грибки. Выделяют менингиты гнойные (чаще бактериальные) и серозные (чаще вирусные). Среди гнойных менингитов распространение имеют как первичные (например, менингококковый), так и вторичные (например, пневмококковый, стрептококковый, стафилококковый).

Первичные менингиты серозного характера чаще вызываются энтеровирусами, вторичные – вирусами гриппа, паротита, микобактерией туберкулеза, возбудителем сифилиса.

По клиническому течению выделяют молниеносные, острые, подострые, хронические, рецидивирующие менингиты.

По тяжести – легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые формы.

По локализации – церебральные и спинальные формы.

Источником инфекции чаще всего служат больные и носители. Возможно заражение от мышей. При вторичных менингитах инфекция попадает в субарахноидальное пространство из очагов инфекции в других органах, например из легких (туберкулезный процесс).

Пути передачи: воздушно-капельный (менингококковый менингит), фекально-оральный (энтеровирусный менингит).

Патогенез. Патологическая анатомия. После проникновения в кровеносное русло (из носоглотки или желудочно-кишечного тракта) наблюдается широкое распространение возбудителя по организму. Происходит прорыв гематоэнцефалитического барьера и внедрение возбудителя в оболочки мозга, на которых разыгрывается воспалительный процесс. На основании мозга, в области желудочков мозга, на бороздах полушарий большого мозга отмечается скопление гноя или серозного экссудата. Иногда полушария покрыты сплошной «шапкой гноя».

Клиническая картина. Для менингита характерно сочетание следующих групп симптомов:

1. Общеинфекционные.

2. Общемозговые.

3. Менингеальные.

4. Воспалительные изменения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ, или ликвора).

Общеинфекционные: недомогание, озноб или чувство жара, катаральные или диспептические проявления, гипертермия, увеличение лимфоузлов, изменение крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ).

Общемозговые: головная боль, судороги, нарушение сознания (оглушение, сопор, кома), психомоторное возбуждение, бред и галлюцинации.

Менингеальные. Характерна для пациента так называемая поза «легавой собаки». Он лежит на боку или на спине, голова запрокинута, ноги согнуты в коленях. Отмечается головная боль. Перкуссия черепа болезненна. Внезапно, без предварительной тошноты возникает рвота. Она связана с переменой положения тела, а не с приемом пищи. Это так называемая «центральная или мозговая рвота». Типичным признаком менингита является наличие гиперестезии кожи, а также зрительной и слуховой гиперчувствительности. Прикос-

новение, малейший шум, даже неяркий свет, разговор раздражают больных. Проявлением кожной гиперестезии является «симптом одеяла» (резкое раздражение пациента при попытке

укрыть его одеялом). Положительным является симптом ригидности затылочных мышц (при попытке пригнуть голову больного и коснуться подбородком груди ощущается сопротивление в мышцах затылка). Отмечается «доскообразность мышц». Обязателен симптом Кернига: невозможно полностью разогнуть

ногу больного в коленном суставе. Нога остается согнутой. Пациент ощущает боль в пояснице

.

Рис. 22. Проявления менингизма: а – положительный симптом Лессажа; б – ригидность затылочных мышц: в – положительный симптом Кернига

Определяется симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний). Верхний симптом Брудзинского: при попытке пригнуть голову больного к груди – его ноги непроизвольно сгибаются и подтягиваются к животу. Средний симптом Брудзинского: при надавливании на лобок – ноги больного сгибаются и подтягиваются к животу. Нижний симптом Брудзинского: при проверке симптома Кернига на одной ноге, вторая сгибается и подтягивается к животу. У маленьких детей отмечается выбухание большого родничка и симптом Лессажа: если ребенка поднять подмышки, то его ноги сгибаются в тазобедренных и коленных суставах. В основе всех этих тонических симптомов лежит напряжение мышц, которое возникает в результате раздражения чувствительных спинномозговых и черепно-мозговых корешков (рис. 22).

Исследование цереброспинальной жидкости. Наличие менингеальных симптомов не является основанием для окончательного решения о диагнозе. Менингеальный синдром может наблюдаться при субарахноидальном кровоизлиянии, при повышении внутричерепного давления, черепно-мозговой травме, при тяжелом течении гриппа у ослабленного пациента.

Решающее значение для диагностики менингита имеет люмбальная пункция с последующим исследованием ЦСЖ. Кроме диагностической пункцию проводят с лечебной целью, поскольку она позволяет снизить внутричерепную гипертензию (250 – 400 мм вод. ст.), создавая отток ликвора. При гнойных менингитах число клеток составляет сотни и тысячи в 1 мкл (у здорового – 5 клеток в 1 мкл). Жидкость становится мутной (при серозных может оставаться прозрачной). Обнаруживается синдром клеточно-белковой диссоциации: увеличение содержания клеточных элементов при нормальном содержании белка. При гнойных менингитах увеличивается количество нейтрофильных элементов, при серозных – лимфоцитарных в1мм

. Анализ ЦСЖ имеет значение для дифференциального диагноза и установления формы менингита.

9.1.1. МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ

Эпидемический менингококковый менингит – первичное гнойное воспаление мягких мозговых оболочек (гнойный лептоменингит), представляющее одно из проявлений менингококковой инфекции.

Возможные формы менингококковой инфекции:

1. Локализованные формы:

а) менингококковое носительство;

б) острый назофарингит.

2. Генерализованные формы:

а) менингит;

б) менингоэнцефалит;

в) менингококкемия.

Возбудителем является менингококк Вексельбаума. Источником заражения является только человек:

• здоровые носители;

• больные менингококковым назофарингитом;