Сестринская помощь в неврологии

Работа в неврологии требует от специалиста по уходу за пациентом глубоких теоретических знаний, навыков в психологии общения, опыта в проведении реабилитации и психотерапии и нередко умения исполнять обязанности хирургической медсестры (например, в нейрохирургическом отделении). Сестринский процесс в неврологии чрезвычайно трудоемок, что мы намерены проиллюстрировать соответствующим примером.

В работе специалиста по уходу в неврологии особенно выпукло выступают: индивидуальный характер сестринского процесса, необходимость совместного участия медсестры, пациента и его близких в осуществлении сестринского процесса; непрерывный характер сестринского процесса; наконец, при его добросовестном осуществлении, формирование у медсестры чувства удовлетворения от проделанной работы.

Согласно Приказу Минздрава РФ от 19.08.1997 № 249 утверждено положение о специалистах со средним медицинским образованием, в соответствии с которым такой специалист обязан осуществлять в с е этапы сестринского процесса при уходе за пациентом.

Существует ряд разработанных моделей сестринского процесса. Весьма привлекательной является модель Вирджинии Хендерсон, когда фиксируются основные человеческие потребности, их нарушение или изменение при тех или иных патологических состояниях и динамика при осуществлении сестринского процесса. Однако, несмотря на относительно большую сложность, более принятой является модель, основанная на определении проблем пациента (за рубежом – на постановке сестринских диагнозов).

При обучении студентов в нашей стране обычно излагается пятизвенная модель сестринского процесса, в отличие от принятой в США — шестизвенной.

Этапы пятизвенной модели [3 - Полужирным курсивом выделены формулировки, принятые при обучении студентов в нашей стране. Постановка сестринских диагнозов, во избежание пута ницы в документации, пока у нас распространения не получила. Один из этапов сестринского процесса – «определение ожидаемых результатов» (принятый в США) органически входит в этап «планирование».]:

1. Обследование пациента, или сбор информации.

2. Диагностирование, или выявление проблем пациента.

3. Планирование.

4. Сестринские вмешательства.

5. Оценка их выполнения.

8.1. Сбор информации

Сбор информации несравненно более легко осуществим в неврологии, чем в психиатрии. Вообще, сочетание неврологических и психических расстройств наблюдается не так уж часто, чем ожидается. Даже при грубоорганическом характере патологических изменений в головном мозге (например, при ишемическом инсульте или большинстве видов опухолей, пациент, если у него нет афазии, часто способен сформулировать свои жалобы и дать анамнестические сведения).

При сборе информации и ее упорядочении медсестра опирается на первичные (от самого пациента) и вторичные источники информации (от близких пациента, ранее его наблюдавших медработников, из результатов некоторых лабораторных или инструментальных исследований; наконец, опираясь на свои специальные знания в неврологии).

Пример 1. При медленно развивающемся ишемическом инсульте сам пациент может предъявлять ряд жалоб (головные боли, головокружение, ощущение утраты мышечной силы в какой-либо конечности и ограничение ее подвижности и др.). Близкие пациента могут подтвердить, что подобные ощущения в более слабой форме беспокоили пациента и ранее; из сообщения коллеги – амбулаторной медсестры, специалист по уходу в стационаре может узнать о том, что пациент страдает сахарным диабетом и диету соблюдал нерегулярно. Из данных лабораторных исследований специалист по уходу обращает особенно пристальное внимание на состояние свертывающей системы крови. Наконец, опираясь на свои собственные знания, учитывая угрозу развития контрактур, специалист по уходу обращает особое внимание на положение пациента в постели, особенно его конечностей.

Специалист по уходу за больными в обязательном порядке в собственном протоколе регистрации приводит врачебный диагноз. Такие вопросы, как топическая диагностика, дифференциальная диагностика, лечебные назначения – представляют сферу внимания врача (иногда входят в компетенцию фельдшеров, осуществляющую неотложную помощь). В основе деятельности амбулаторной или стационарной медсестры, осуществляющей сестринский процесс, – уход за пациентом, разрешение его проблем, а задача первого этапа – сбора информации – составить полное представление о состоянии человека в ситуации болезни.

Пример 2. При заболевании гнойным менингитом у ребенка последний предъявляет жалобы на головные боли; медсестра при наблюдении за ним отмечает напряжение затылочных мышц и отчетливое нефизиологическое положение головы – выраженное разгибание (все это – первичные источники информации). Родители пациента сообщают о частых отитах и то же подтверждают медицинские сведения из поликлиники. Данные лабораторного исследования выявляют изменения в крови, характерные для воспалительных процессов. Наконец, опираясь на свои специальные знания, медсестра вспоминает о повышенной чувствительности больных менингитом к любым внешним раздражителям и в дальнейшем учитывает это при планировании ухода (все вышеперечисленное относится к в т оричным источникам информации).

Медсестра – специалист по уходу, регистрирует также субъективные представления пациента о состоянии собственного здоровья. Чаще всего неврологические пациенты испытывают переживания растерянности и тревоги (естественно, если они находятся в ясном сознании).

В процессе сбора информации медсестра использует методы наблюдения и опроса. Как правило, особенно в начале сестринского процесса, беседа не должна быть длительной, должна заканчиваться утверждением медсестры о том, что она получила ответы на все вопросы, которые она хотела задать, и пожеланием пациенту выздоровления и благополучия.

Естественно, сбор информации у неврологических пациентов, учитывая разнообразие наблюдаемых состояний, должен быть индивидуализирован. В то же время существует ряд общих моментов, которые медсестра должна отразить в протоколе наблюдения:

1. Состояние зрительной функции, в том числе остроты зрения и полноты охвата полей зрения.

2. Состояние слуховой функции, осязания, обоняния, вкуса.

3. Состояние двигательной функции (объем активных и пассивных движений, мышечная сила, мышечный тонус – в каждой конечности отдельно).

4. Физиологическое или нефизиологическое положение пациента в постели; что также касается каждой конечности в отдельности. Отмечается способность перемещаться в постели, вставать, ходить; координация движений при этом.

5. Наличие или отсутствие болевых и других неприятных ощущений (например, парестезий), их локализация.

6. Состояние сна, аппетита.

7. Наличие (да – нет) тазовых расстройств.

8. В анамнезе заболевания; данные о наследственности (атеросклероз, диабет, онкологические заболевания, душевные заболевания в роду, генетические заболевания и др.); заболевания, перенесенные пациентом (в том числе травмы).

9. Вредные привычки (курение, потребление алкоголя и степень потребления, зависимость от наркотических, лекарственных и других средств)[4 - Для уточнения информации здесь обычно используются вторичные источники.].

10. Социальные сведения: живет один или с семьей, уровень дохода, способность близких обеспечить или облегчить уход за пациентом, уровень их медицинской осведомленности; данные о среде обитания – физическая безопасность, загрязнение среды и пр.

11. Уровень образования пациента, культурный уровень, религиозность.

12. Эмоциональное состояние пациента; преувеличение или преуменьшение опасности собственного заболевания, попытки (да – нет) преодолеть собственный стресс.

13. Возможности самоухода (туалет, одевание, питание и т. п.). Способность обеспечить собственную безопасность.

14. Данные физикального обследования (температура тела, частота и наполнение пульса, частота дыхания, цифры артериального давления).

15. Антропометрические данные (вес, рост).

16. Врачебный (медицинский) диагноз.

8.2. Выявление проблем пациента

Проблема в сестринском процессе характеризуется как обстоятельство, связанное со здоровьем пациента (может быть и неблагоприятная реакция на то или иное жизненное обстоятельство), которое как медсестра, так и пациент хотят изменить; которая нежелательна для пациента и требует вмешательства.

Проблемы в свою очередь делятся на актуальные (существующие в данный момент) и потенциальные (могущие возникнуть в ближайшие дни, при выписке пациента и т. п.).

Сестринские проблемы не полностью совпадают с врачебными и не обязательно входят в них. В примере пациента с инсультом (см. с. 100) врач в первую очередь должен интересоваться видом инсульта (геморрагический, ишемический, субарахноидальный или паренхиматозный), топической диагностикой; назначением сложных инструментальных исследований, медикаментозных и иных лечебных процедур. Медсестру, осуществляющую уход, должно беспокоить состояние человека в ситуации болезни: нарушения нормальной жизнедеятельности, реакция пациента на болезнь, возможность оказания помощи близкими пациента и пр. (см. подразд. 8.1). Другой пример: осуществляя диагностику и лечение больного, направленного с диагнозом «эпилепсия», врач задается вопросом – не скрывается ли за этим не диагностированный опухолевый процесс и даже если опухоли нет, целесообразно ли для устранения судорожных проявлений какое-либо нейрохирургическое вмешательство? Все это не входит в компетенцию специалиста по уходу. Для медсестры, осуществляющей уход, проблемами данного пациента являются: невозможность обеспечить собственную безопасность; неосведомленность о необходимости регулярного приема лекарств и исключения приема алкоголя и так далее (см. гл. 17).

Считается, что формулировка проблем должна иметь три обязательные х арактеристики:

1. Название.

. Причина.

3. Характерные черты.

Пример1. Название проблемы – невозможность нормального произнесения слов, и отсюда невозможность выразить собственные переживания (моторная афазия); причина – основное заболевание, нарушение мозгового кровообращения; характерные черты – пациент не произносит окончания или начала слов, переставляет слоги местами, крайне взволнован при необходимости что-либо рассказать, сообщить и особенно что-то попросить; иногда при этом появляются агрессивные компоненты поведения.

Пример 2. Проблемой является нарушение скорости, объема и точности движений; причиной – паркинсонизм; характерными чертами – дрожание конечностей, повышенный мышечный тонус в них, отсутствие содружественных движений, помогающих ходьбе и др.

8.3. Планирование

Процесс планирования имеет, в свою очередь, следующие этапы:

1. Установление приоритетов.

2. Установление целей.