Экстремальное материнство. Счастливая жизнь с трудным ребенком

Часть 2

С точки зрения медицины

СДВГ как диагноз

СДВГ и то, что им прикидывается

Отечественные врачи иногда называют диагноз «СДВГ» большой помойкой: в самом деле, его часто «ляпают», не разобравшись в причинах поведения ребенка (да и как в них разобраться за 10 минут приема).

Между тем за невнимательностью, импульсивностью и гиперактивностью могут стоять самые разные проблемы со здоровьем, и в этом случае диагноз «СДВГ», поставленный без толкового сбора анамнеза, на основании коротких родительских жалоб, способен навредить ребенку и оставить его без необходимой помощи.

Американка Сандра Райф в своей книге «The ADHD Book of Lists»[10 - Sandra Rief. The ADHD Book of Lists. A Practical Guide for Helping Children and Teens with Attention Deficit Disorders. Jossey-Bass, 2015. По-русски название книги можно перевести как «СДВГ – книга списков». Основная информация об СДВГ приводится в ней в виде списков.] приводит внушительный список состояний, которые можно перепутать с СДВГ:

• расстройства учебных навыков (их еще называют «учебными трудностями»: дислексия, дисграфия, дискалькулия);

• сенсорные нарушения (проблемы со слухом, зрением, моторикой);

• расстройства настроения (депрессия, дистимия);

• использование психоактивных веществ;

• вызывающее оппозиционное расстройство;

• расстройство поведения;

• аллергии;

• посттравматический синдром;

• тревожное расстройство;

• обсессивно-компульсивный синдром;

• расстройства сна;

• биполярное расстройство;

• проблемы щитовидной железы;

• редкие генетические расстройства (синдром ломкой хромосомы, синдром Вильсона-Коновалова);

• судорожные состояния;

• отравление свинцом;

• гипогликемия;

• анемия;

• алкогольный синдром плода;

• хронические соматические заболевания;

• синдром Туретта.

Связи между СДВГ и этими состояниями очень сложны. Например, поведение обычного ребенка без СДВГ, если у него депрессия, можно принять за проявления СДВГ: он невнимателен на уроках, ему трудно сосредоточиться, он нервно реагирует на все, что ему кажется обидным, а это может показаться импульсивностью, он может тревожно вертеть в руках предметы, а это кажется гиперактивностью… То же с расстройствами сна или обычным недосыпом: ребенку трудно сосредоточиться.

Вместе с тем у ребенка с СДВГ вполне может быть и депрессия, и расстройство сна. Что первично, что вторично – должен разбираться врач. Именно он может отличить СДВГ от других соматических и психических заболеваний, в том числе тех, которые часто с ним сочетаются. В медицине их называют коморбидными. Кроме упомянутой депрессии, СДВГ часто сочетается с тиками, синдромом Туретта, тревожным расстройством и некоторыми другими диагнозами, о чем речь пойдет ниже. В некоторых ситуациях поведение здорового ребенка тоже может напоминать поведение при СДВГ. Например, если ребенок находится в тяжелом стрессе, поскольку

• подвергается физическому или сексуальному насилию;

• переживает развод родителей и битвы из-за опеки;

• подвергается травле ровесников или испытывает проблемы в общении с ровесниками;

• домашняя жизнь хаотична, непредсказуема, нестабильна, к ребенку предъявляются чрезмерные требования;

ребенок находится в плохих условиях в школе:

• негативная обстановка;

• низкие академические ожидания;

• плохая методика преподавания;

• не стимулирующая, не мотивирующая программа обучения;

• неэффективное управление дисциплиной в классе.

Если ребенку просто плохо дома или в школе, он может отвлекаться от учебы. В ситуации стресса познавательный интерес угасает. Ребенку трудно сосредоточиться на материале, который не вызывает у него никакого интереса. Поэтому преподавателю, который не очень справляется со своими обязанностями, весь класс может казаться сборищем гиперактивных и невнимательных детей. Отсюда, кстати, и постоянные попытки доказывать, что нет никакого СДВГ, а есть только пороки системы образования. Но одно не исключает другого.

Интересно, что в таких условиях очень страдают одаренные дети: их разум изнемогает от бездействия, они ищут, чем себя занять, и тоже слишком подвижны и не слишком внимательны на уроке. Именно поэтому иногда приходится слышать, что дети с СДВГ – это просто особо одаренные дети в ситуации, которая не дает им достаточно пищи для ума.

Однако невнимательность, импульсивность и гиперактивность не равны одаренности.

Под одаренностью иногда понимают обладание особыми способностями – музыкальными, художественными, физическими, литературными. Их перепутать с СДВГ довольно сложно. И сочетаться с СДВГ они тоже вполне могут. Путают с СДВГ скорее другой тип одаренности – академическую одаренность, которая обусловлена повышенной познавательной активностью. Ребенку хочется учиться, хочется все узнать, во все сунуть нос. На обычном уроке ему может быть просто скучно, потому что он все это уже знает и ум его простаивает. Тогда он точно так же ерзает и болтает с соседями, как это делают гиперактивные дети. И причины здесь, кажется, те же – недостаточно стимулов. Но стимулы это разные: в случае одаренности это может быть сложная задача, которую хочется распутать, в случае СДВГ – сильные эмоции, яркие сиюминутные впечатления.

Ребенок с СДВГ может проявлять особые таланты в какой-то области. А может и не проявлять. Но одаренный ребенок с СДВГ, попадая в стимулирующую среду (например, в специальную школу для одаренных детей, я в двух таких проработала по нескольку лет), не перестает быть гиперактивным, импульсивным, невнимательным и неорганизованным. И эти качества страшно мешают ему учиться на том уровне, который ему интересен. Такому ребенку «с двойной исключительностью» нужны и углубленные учебные программы, и дополнительная помощь в тех областях, где ему приходится труднее всего (например, дисциплина, самоорганизация, планирование).

Сложности диагностики

СДВГ нельзя определить по рентгеновским снимкам, томограммам, лабораторным тестам. Симптоматика расстройства может быть выражена сильнее или слабее в зависимости от времени суток, самочувствия ребенка, обстоятельств его жизни. Однократное наблюдение здесь мало что дает.

Врач должен внимательно собрать анамнез, побеседовать с родителями ребенка и с ним самим. В мировой медицине существуют специальные опросники, позволяющие выявить симптоматику СДВГ. Один из них, например, опросник Connors – Connors Rating Scale. В нем две части – для родителей и учителей, в каждой несколько десятков утверждений вроде «может долго сосредоточенно заниматься каким-то делом», «часто ерзает и крутится». Родители и учителя должны пометить, как часто наблюдается этот симптом. Врач оценивает ответы в баллах, у него есть ключ для интерпретации баллов; это помогает ему в диагностике. Есть и особая версия теста для подростков, которую должны заполнять они сами. Иногда врачи учитывают данные электроэнцефалограммы и других обследований мозга (но они не обязательны для диагностики). В некоторых странах ребенку предлагается компьютерный тест на внимание, например, в Израиле – тест TOVA: по серому экрану бегают зеленые квадратики, и пациент должен нажимать на кнопку мыши, когда они появляются в верхней части экрана. Так можно оценить, когда человек пропускает появление квадратика по невнимательности или зря жмет кнопку из-за импульсивности; количество ошибок сравнивают со средним значением у здоровых пациентов.

У хорошего врача первая встреча с пациентом и его родителями никак не может занимать десять минут; на сбор анамнеза и заполнение опросников может уйти несколько часов.

Врач может спрашивать о беременности, родах, послеродовом периоде и первом годе жизни, о перенесенных инфекциях и травмах, о возможных психических травмах и стрессах, о том, как ребенок спит и ест, о том, как себя ведет дома, в секциях и кружках, в школе, на улице, в магазине. Может спрашивать о том, какая дома обстановка, какими болезнями (в том числе психическими) страдали родственники ребенка. Все это важно для диагностики.