Экстремальное материнство. Счастливая жизнь с трудным ребенком

История вопроса

Сегодняшняя медицина в России в значительной степени сформирована в советское время. Научные подходы к изучению невнимательности и гиперактивности в СССР и на Западе разошлись более полувека назад, и сейчас в нашей стране у специалистов – врачей и психологов – нет единого мнения о природе СДВГ и способах его лечения или психолого-педагогической помощи детям с этим расстройством.

Многие российские специалисты придерживаются неврологического подхода к СДВГ. Здесь, вероятно, следует сделать небольшой экскурс в историю изучения этого расстройства[11 - Далее информация основана на сведениях, приводимых в статье: Klaus W. Lange, Susanne Reichl, Katharina M. Lange, Lara Tucha and Oliver Tucha. The history of attention deficit hyperactivity disorder / Atten Defic Hyperact Disord. 2010 Dec; 2(4). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3000907/ (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3000907/)].

Первым врачом, который сделал клиническое описание симптомов СДВГ, был шотландский врач сэр Александр Кричтон. В своей книге «Внимание и его расстройства» (1798) он описал «неспособность сосредоточивать внимание с необходимой степенью постоянства ни на одном объекте».

В 1844 году немецкий доктор Генрих Хоффман в детском стихотворении описал вертлявого мальчика, которого назвал Struwwelpeter – в русском переводе это «Петрушка-вертушка».

Британский педиатр сэр Джордж Стилл в 1902 году обнаружил, что некоторые дети не могут контролировать свое поведение, хотя интеллект у них в норме. Он назвал это состояние «ненормальным дефектом морального контроля у детей».

В начале XX века некоторые ученые заметили, что проблемы с вниманием, поведением и обучением появляются у детей, перенесших в раннем возрасте мозговые инфекции, травмы или перинатальную гипоксию. Эпидемия летаргического энцефалита в 1917–1928 годах подтвердила эти выводы: дети, переболевшие летаргическим энцефалитом, с трудом учились и слабо контролировали свое поведение.

В 1932 году немецкие врачи Франц Крамер и Ганс Поллнов описали «гиперкинетическую болезнь младенчества», основным симптомом которой назвали двигательное беспокойство.

В 1936 году американский врач Чарльз Брэдли обнаружил странное побочное действие психостимулирующего препарата под названием бензедрин, которым пытался снять головные боли у детей, переболевших энцефалитом. На головные боли препарат не оказал почти никакого воздействия, но примерно половина принимавших его детей стала лучше учиться, больше интересоваться учебой и лучше себя вести. Однако на это открытие мало кто обратил внимание. В 1955 году сходный эффект показал психостимулятор риталин (метилфенидат), который десятилетием раньше синтезировал Леандро Паниззон. Риталином до сих пор пользуются во многих странах мира.

Однако в последующие годы в странах Запада (в особенности в США) прогремела целая серия риталиновых скандалов: оказалось, что дети стали продавать таблетки риталина своим друзьям или делиться с ними. Таблетки толкли и нюхали; стремительное возрастание концентрации риталина в крови давало эйфорический эффект, при высокой дозе – галлюцинации. Вдыхание других входящих в состав таблетки веществ при этом давало тяжелые последствия для здоровья. Кроме того, выяснилось, что у риталина есть серьезные побочные эффекты: он может служить «триггером» – своего рода катализатором, запускающим механизм тиков или галлюцинаций у пациентов, имеющих к ним предрасположенность, а в единичных случаях при назначении пациентам с сердечными аномалиями может привести к летальному исходу.

В результате в мире ужесточились правила обследования пациентов и назначения препарата. Риталин был внесен в списки опасных препаратов, имеющих серьезный потенциал злоупотребления и нуждающихся в серьезном контроле. Его стали продавать строго по рецептам, детям перестали давать его на руки (в школе таблетки стали хранить и выдавать школьные медсестры), фармакологи озаботились поисками альтернативы. Одной из таких альтернатив стал появившийся много лет спустя препарат под названием «концерта», где метилфенидат поступает в организм дозированно, просачиваясь сквозь особую мембрану, и достичь его пиковой концентрации в крови, чтобы добиться эйфорического эффекта, невозможно.

В СССР, а затем в России пошли по другому пути и полностью запретили метилфенидат и некоторые другие стимуляторы как наркотические вещества. Сейчас ввозить их в нашу страну нельзя даже по рецепту и для личного использования, это чревато уголовным преследованием. Именно поэтому все сведения о стимуляторах в этой книге приводятся исключительно в информационных целях: рано или поздно любой пытливый родитель столкнется с тем, что в нашей стране и за рубежом по-разному подходят к лечению СДВГ, а то и наткнется на пугающие истории о «зомбировании детей наркотиками за то, что они в школе не хотят сидеть смирно» (как правило, эти истории распространяет Церковь сайентологии и созданная ею Гражданская комиссия по правам человека, цель которой – борьба с психиатрией и психологией любыми методами).

Вернемся, однако, в 30-е годы.

В это время ученые заметили сходство в поведении гиперактивных детей и обезьянок, которым разрушали лобные доли мозга. Наблюдения за поведением солдат с ранениями головы во время Второй мировой войны показали, что многие явления, которые до сих пор объясняли с психологической точки зрения, имеют биологическую основу. В конце 40-х годов была сформулирована концепция «минимального повреждения мозга», которая связывала поведенческие нарушения у детей и трудности обучения с незначительными повреждениями мозга во внутриутробном периоде, в родах или во младенчестве. Мировая медицина придерживалась этой концепции и в 60-70-е годы, хотя уже в 60-х стали появляться публикации, утверждающие, что многие дети с проблемами обучения и поведения неврологически здоровы и не имеют никаких повреждений мозга.

В середине 60-х концепция «минимального повреждения мозга» изменилась на концепцию «минимальной мозговой дисфункции». Аббревиатуру ММД до сих пор можно встретить в отечественной медицинской литературе и в медицинских карточках наших детей.

Концепция ММД со временем стала казаться врачам слишком общей; разные специалисты выделяли в ней такие категории, как «гиперактивность», «невнимательность», «трудности обучения», «языковые расстройства», «дислексия» и проч. Появилась необходимость конкретизировать эти состояния.

Первые попытки лечения ММД были связаны с ноотропами – нейрометаболическими стимуляторами. Эти препараты влияют на процессы, происходящие в клетках мозга, и на нейромедиаторные системы мозга. На Западе лечение ММД психостимуляторами считалось более перспективным, чем лечение ноотропами. В СССР тоже шли исследования в обоих направлениях, был разработан один препарат-стимулятор, но в целом отечественная медицина пошла по пути лечения ММД ноотропами.

В 1968 году в американском Диагностико-статистическом руководстве второго пересмотра (DSM-II) для психиатров появилось «гиперактивно-импульсивное расстройство». Вошло оно и в Международную классификацию болезней 9-го пересмотра, или МКБ-9, – международное диагностико-статистическое руководство, которое разрабатывает Всемирная организация здравоохранения.

Однако в 70-е годы медики пришли к выводу, что дефицит внимания и самоконтроль – более важные симптомы, чем гиперактивность. В 1980 году в DSM-III диагноз был уточнен: «расстройство дефицита внимания с гиперактивностью или без нее».

В Международной классификации болезней следующего, 10-го пересмотра, МКБ-10, ведущим симптомом так и осталась гиперактивность. В России МКБ-10 действует с 1999 года; интересующий нас диагноз закодирован там как F90. Иногда диагноз F90 сокращают до ГРДВ – «гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания». Главная проблема с этим диагнозом в том, что он по-прежнему считает главным симптомом гиперактивность, а форма расстройства без гиперактивности даже не попадает в эту классификацию.

В DSM-IV в 1994 году расстройство получило название Attention Deficit and Hyperactivity Disorder – расстройство дефицита внимания и гиперактивности. Впервые были выделены три типа расстройства: преимущественно гиперактивно-импульсивный, преимущественно невнимательный и смешанный. Современные российские врачи могут пользоваться американским диагностико-статистическим руководством DSM как справочником, но оно для них не обязательно. Обязательна для них МКБ-10, в которой есть только «гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания». Строго говоря, все это важно главным образом для статистики: врач обязан дать какое-то название тому комплексу симптомов, который он видит, и зафиксировать документально, с какой проблемой пациент к нему обратился.

Аббревиатура СДВГ не входит в официальные клинические руководства, обязательные для врачей в России. Она появилась в нашей стране где-то в конце 90-х как перевод английского ADHD вместе с распространением интернета и с появлением возможности обмена информацией между российскими и зарубежными медиками. Стоит отметить, однако, что слово disorder, то есть «расстройство», на русский язык переведено словом «синдром», то есть устойчивый набор симптомов.

В мировой науке по-прежнему нет окончательного согласия в том, что такое СДВГ. Часть ученых убеждена, что СДВГ полностью соответствует научным критериям психического расстройства: у него есть характерная симптоматика, которая приводит к ухудшению жизни пациента, его можно отличить от других расстройств. Ученые уже выяснили, что СДВГ – это не разовый эпизод, а хроническое состояние, что оно передается по наследству, что у людей с этим состоянием есть отклонения в строении мозга.

Однако при этом многие исследователи выступают с критикой: по их мнению, СДВГ – это только ярлык, который наклеивают на детей, чье поведение выходит за рамки возрастной нормы. Конкретный ген, отвечающий за СДВГ, так до сих пор и не найден. На многие вопросы еще нет ответа.

Два разных подхода

В современной России врачи в основном по-прежнему придерживаются концепции ММД и рассматривают этот диагноз как неврологический. Причинами этого состояния они считают проблемы беременности и родов, травмы шейного отдела позвоночника (в том числе полученные в процессе родов), травмы и инфекции в первые дни и недели жизни.

Невнимательность и гиперактивность при этом подходе связываются с такими состояниями, как перинатальная энцефалопатия (ПЭП), гипоксическо-ишемическое поражение мозга и т. п.

Зарубежный подход – преимущественно психиатрический. При таком подходе СДВГ рассматривается как хроническое генетически обусловленное расстройство: нарушение баланса нейромедиаторов – химических веществ, отвечающих за передачу сигнала от одной нервной клетки к другой. Тем не менее современные западные исследователи не отрицают и неврологических причин.

Расселл Баркли констатирует, что все достоверно известные на сегодняшний день причины СДВГ лежат в области биологии (неврологии и генетики).

При этом и Баркли, и другие исследователи СДВГ говорят о том, что социальные причины возникновения СДВГ не доказаны, то есть СДВГ не является следствием неправильного воспитания.

Изучение мозга людей с СДВГ при помощи ядерно-магнитной томографии и других современных методов исследования показало, что мозг у них, как правило, имеет отличия в объеме и строении от мозга обычного человека. Общий объем мозга меньше (это не связано с уровнем интеллекта), некоторые участки мозга имеют меньшие размеры[12 - См., например: Martine Hoogman, Janita Bralten, et al. Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a crosssectional mega-analysis. The Lancet Psychiatry, 2017.]. При выполнении задач, связанных с удерживанием внимания, у людей с СДВГ активируются иные участки мозга, чем у обычных людей. Отличий много, но служить для диагностики они пока не могут.

Кстати, зоопсихологам известно, что гиперактивность наблюдается и у животных; они также считают, что у этого состояния чисто биологические причины.

Достоверная диагностика СДВГ – пока вопрос, который пытаются решить исследователи, работающие на переднем крае науки. Это и исследования мозга при помощи методов нейровизуализации, и генетические тесты, цель которых – выявить гены, отвечающие за возникновение СДВГ. Разработка новых диагностических методов – пока дело будущего.

Как это лечат

Лекарства

Подходы к лечению в России и за рубежом тоже принципиально отличаются. За рубежом традиционно используют психостимуляторы. В России, как уже говорилось выше, психостимуляторы запрещены. В нашей стране традиционно применяют ноотропы или сочетают их с седативными (успокаивающими) препаратами; иногда назначают нейролептики.

В современном мире эффективность лечения оценивается по стандартам доказательной медицины. То есть эффективность лечения надо доказать. А как? Кажется, самый простой способ – посмотреть, стало ли больному лучше. Но больному может стать лучше, даже если ему дать пустышку и сказать, что это чудодейственное средство, – это так называемый плацебо-эффект. На оценку эффективности лекарства могут влиять и впечатления родителей пациента (они могут обращать больше внимания на плохой сон или расстройство желудка и приписывать их действию лекарства, даже если ребенок получает плацебо). На оценку эффективности влияет и желание врача добиться хороших результатов, так что он бессознательно может оценивать изменения у пациентов, принимающих препарат, как более выраженные.

В результате золотым стандартом доказательной медицины стало двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.

Что это значит? Это значит, что в исследовании обязательно есть две группы – опытная и контрольная, а распределение по ним делается случайным образом (рандомно). Пациентов должно быть достаточно много, чтобы результат был статистически достоверен (никто никогда не примет в качестве доказательства результаты, полученные на группе из 10–20 человек). Пациенты не знают, плацебо они получают или лекарство (они пьют его вслепую, поэтому исследование слепое). Доктора, которые за ними наблюдают и выдают лекарство, тоже не знают, кто из пациентов получает лекарство, а кто плацебо (поэтому исследование – двойное слепое). Считается, что результаты таких исследований достоверны, однако их проведение – дело очень сложное и дорогое.

Для ноотропов, которые используются в России (церебролизин, семакс, пирацетам, фенибут, пантогам, энцефабол, инстенон, актовегин, винпоцетин), исследования с точки зрения доказательной медицины не проводились или их данных недостаточно. Поэтому при их назначении врачи опираются на свой клинический опыт и известные им исследования, которые, как правило, не соответствуют стандартам доказательной медицины. Некоторые российские врачи при этом оспаривают сами эти стандарты как навязанные отечественной медицине. С другой стороны, врачи, которые стараются быть в курсе современных научных исследований, презрительно называют ноотропы «фуфломицинами». Баталии, которые кипят в профессиональном сообществе, окончательно запутывают пациентов и их родителей. Выход один: лечиться у врача, которому доверяешь.

Существуют еще так называемые препараты второго ряда. Есть вероятность, что в нашей стране, где запрещены применяемые в других странах препараты первого ряда, они могут выйти из второго ряда и занять место в первом ряду. Это страттер а (действующее вещество атомоксетин) и эстулик (действующее вещество гуанфацин). Страттера изначально разрабатывалась как антидепрессант, эстулик вообще используется как лекарство от гипертонии. Однако они оба показали (и доказали в ходе соответствующих исследований) свою эффективность в лечении СДВГ. Страттера при этом – лекарство очень дорогое; эстулик почти невозможно купить в России (его практически не закупают, хотя препарат для использования в России разрешен). У обоих есть свои ограничения и свои серьезные побочные эффекты. Их категорически нельзя назначать себе и тем более своим детям самостоятельно.

Так обстоит дело с лекарственными препаратами. Но специалисты и в России, и за рубежом одинаково убеждены в том, что одними таблетками в случае с СДВГ не обойтись. Помощь ребенку должна быть мультимодальной – то есть разносторонней, комплексной.

Без лекарств

Стоит растерянному родителю зайти в интернет, и на него обрушивается множество предложений вылечить ребенка от СДВГ без лекарств. Предлагаются самые разные способы: диеты, минеральные добавки, манипуляции с черепом и позвоночником, игровая терапия, электрическое воздействие на мозг, биологическая обратная связь, гармонизация энцефалограммы при помощи музыки и так далее. Чему из этого разнообразия стоит верить, а чему нет?

Я исхожу из того, что родители детей с СДВГ верят в ценность научного познания и обладают критическим мышлением. Но, к сожалению, чтобы разобраться со всем обилием предложений, приходится самому становиться экспертом в области СДВГ. Похоже, это вообще неизбежно для родителей особых детей.

Итак, согласно Расселлу Баркли, вот методы лечения с недоказанной эффективностью[13 - См., например: Russell Barkley. Advances in the Management of ADHD. http://www.treffadhs.lu/images/english/artikel_gb_005.pdf (http://www.treffadhs.lu/images/english/artikel_gb_005.pdf)]:

• диеты (без сахара, без глютена);

• витамины, антиоксиданты, минералы, полиненасыщенные жирные кислоты;

• биологическая обратная связь;

• тренинг по сенсорной интеграции;