Клиническая психофармакотерапия в России. Руководство для врачей

Тактика применения

С учетом официально зарегистрированных инструкций по применению лекарственных препаратов, в настоящее время в России существует несколько основных сложившихся тактик применения анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов в клинической практике психиатрии.

1) амбулаторные тактика:

а) лечение тревоги в составе комплексной терапии – анксиолитик назначается короткими курсами (обычно до 2—х, максимум 3—х недель с перерывом между курсами не менее месяца), в малых или средних дозах в комплексе с лечением сопутствующей психиатрической или соматической патологии;

а) прикрытие антидепрессанта (т.н. «тактика бензодиазепинового моста») – анксиолитик назначается коротким курсом (обычно до 2—х, максимум 3—х недель, в малых или средних дозах) на период развертывания действия антидепрессанта, с целью быстрого купирования тревоги, а также купирования возможных нежелательных явлений начального этапа терапи антидепрессантами;

б) лечение нарушений сна – анксиолитик или снотворный и седативный препарат назначается коротким курсом (обычно до максимум 2—х недель) в малых или средних дозировках однократно перед сном, с последующим переходом на эпизодический прием, на фоне комплексной терапии нарушений сна (медикаментозное и психотерапевтическое лечение коморбидной психиатрической патологии, медикаментозное лечение соматической патологии);

в) лечение панических атак (анксиолитик назначается на эпизодический прием в малых или средних дозах с целью купирования панических атак, в дополнение к основной терапии);

г) коррекция тревоги, нарушений сна, нейролептических осложнений, для улучшения комплайенса (приверженности к терапии) у больных получающих антипсихотическую терапию – анксиолитик назначается в малых или средних дозах, короткими курсами до месяца с последующей отменой в периоды подбора антипсихотической терапии и в периоды обострения при увеличении дозировок антипсихотических препаратов.

2) стационарная тактика:

а) быстрое купирование психомоторного возбуждения, ажитации, выраженной тревоги (анксиолитик назначается чаще в инъекционной форме в средних или выше среднего дозах коротким курсом до 1—й, максимум 2—х недель в дополнение к основной терапии, как правило антипсихотиками или антидепрессантами до развертывания их основного эффекта и для его потенциировния); в основном применяются 2 препарата доступных для парентерально введения – бромдигидрохлорфенилбензодиазепин и диазепам.

Из всех существующих анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов в России (по данным Государственного реестра лекарственных средств) [7, 47] зарегистрировано не менее 13 наименований анксиолитиков и не менее 10 наименований снотворных и седативных препаратов, не считая препаратов, которые по классификациии заявлены как препараты из других групп (например клоназепам).

Зарегистрированные в России в настоящее время анксиолитические, снотворные и седативные средства, с учетом торговых наименований представлены ниже (за исключением торговых наименований формы «МНН» или «МНН-фирма-производитель») [7, 47]:

– Алпразолам (Золомакс, Алзолам).

– Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам, Элзепам, Фезанеф, Фенорелаксан, Транквезипам, Фензитат).

– Буспирон (Спитомин).

– Гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин (Диамидазепам).

– Гидроксизин (Атаракс).

– Диазепам (Сибазон, Реланиум, Релиум, Седуксен).

– Диазепам+циклобарбитал (Реладорм).

– Залеплон (Соната Адамед, Аданте).

– Золпидем (Онириа, Ивадал, Нитрест).

– Зопиклон (Сомнол, Имован, Торсон).

– Лоразепам (Лорафен).

– Медазепам (Мезапам).

– Мелатонин (Велсон, Какспал Нео, Соннован, Меларитм, Меларена, Мелаксен Баланс, Циркадин, Мелаксен).

– Оксазепам (Тазепам, Нозепам).

– Тетраметилтетраазабициклооктандион (Мебикар, Адаптол, Мебикс).

– Тофизопам (Грандаксин).

– Фабомотизол (Афобазол).

– Хлордиазепоксид (Элениум).

– Этифоксин (Стрезам).

Помимо классификации по длительности (периоду полувыведения) действия, по силе (диазепамовый эквивалент), важными параметрами для клинической практики являются цена и доступность перпарата (законодательное реуглирование выписки препарата, политика аптечных сетей), но они в значительной степени подвержены изменениям (изменение цен, законодательная практика национальной системы здравоохранения), окончательное же решение о назначении того или иного препарата принимает лечащий врач с учетом показаний, противопоказаний, клинического профиля препартата, его фармакодинамики, фармакокинетики, индивидуальных особенностей пациента и вышеуказанных параметров.

Важными аспектами применения анксиолитиков, седативных и снотворных средств является возраст с которого они разрешены к применению, влияние на управление транспортными средствами и деятельность требующую повышенной концентрации внимания, а также применение при беременности и лактации (согласно официальным инструкциям к лекарственным средствам) [7, 47], основная масса указанных препаратов применяемых в настоящее время в России (а именно: хлордиазепоксид, гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин, этифоксин, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, диазепам+циклобарбитал, нитразепам, зопиклон, залеплон, мелатонин) разрешены к применению с 18 лет, не рекомендованы к применению в период управления транспортными средствами и противопоказаны при беременности (особенно в 1 триместре) и лактации.

Однако у других препаратов этих групп указанные аспекты (согласно инструкциям по применению) [7, 47] несколько отличаются*:

1) N05BA Производные бензодиазепина:

– Диазепам (разрешен с 1 года, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания не рекомендовано, примнение при беременности противопоказано, применение при лактации противопоказано).

– Медазепам (разрешен с 10 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания с осторожностью, примнение при беременности противопоказано в 1 триместре, применение при лактации противопоказано).

– Оксазепам (разрешен с 12 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания не рекомендовано, примнение при беременности противопоказано, применение при лактации противопоказано).

– Лоразепам (разрешен с 12 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания не рекомендовано, примнение при беременности только по абсолютным показаниям, в случае отсутствия более безопасного альтернативного средства, применение при лактации противопоказано).

– Тофизопам (разрешен с 18 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания разрешено, примнение при беременности противопоказано в 1 триместре, применение при лактации противопоказано).

2) N05BB Производные дифенилметана:

– Гидроксизин (разрешен с 3 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания не рекомендовано, примнение при беременности противопоказано, применение при лактации противопоказано).

3) N05BE Производные азаспиродекандиона:

– Буспирон (разрешен с 18 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания с осторожностью, примнение при беременности противопоказано, применение при лактации противопоказано).

3) N05BX Прочие анксиолитики:

– Тетраметилтетраазабициклооктандион (разрешен с 18 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания с осторожностью, примнение при беременности противопоказано, применение при лактации противопоказано).

– Фабомотизол (разрешен с 18 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания не влияет, примнение при беременности противопоказано, применение при лактации противопоказано).

4) N05CF Бензодиазепиноподобные средства:

– Золпидем (разрешен с 15 лет, применение при управлении ТС и деятельности требующей повышенной концентрации внимания не рекомендовано, примнение при беременности противопоказано, применение при лактации противопоказано).

5) N05CM Прочие снотворные и седативные препараты: