Клиническая психофармакотерапия в России. Руководство для врачей

– риск развития антидепрессант-индуцированной мании (в рамках БАР) – тщательный сбор анамнестических сведений (с диагностической целью) для оценки указанного риска [77], обязательное добавление в схему терапии адекватных дозировок нормотимиков [78, 79], по данным исследований меньший риск вызывают препараты группы СИОЗС [61, 78];

– сексуальные нарушения – снижение дозировки или отмена препаратов (если это возможно) [80], перевод на антидепрессант другой группы в меньшей степени влияющий на сексуальные нарушения (моклобемид, тразодон, миртазапин, агомелатин, амитриптиллин, кломипрамин) [80—83], аугментация (при наличии показаний, арипипразолом, оланзапином, ламотриджином и др.) [80];

– инициальная тревога (в начале терапии АД) – начало терапии с инициальных доз препаратов и их титрование в течении 1—4-х недель (25—50% нормальной стартовой дозы), тактика «бензодиазепинового моста» – назначение анксиолитика (чаще бензодиазепинового транквилизатора) коротким курсом (обычно до 2—х, максимум 3—х недель, в малых или средних дозах) на период развертывания действия АД [84].

В настоящее время в России (по некоторым оценкам) [7—9] из группы АД наиболее популярными в клинической практике являются (в пордке убывания): пароксетин, сертралин, эсциталопрам, флувоксамин, тразодон, венлафаксин.

Для сравнения, в настоящее время в США (по некоторым оценкам) [26] из группы АД наиболее популярными в клинической практике являются (в пордке убывания): сертралин, циталопрам, тразодон, эсциталопрам, бупропион (в России не зарегистрирован), флуоксетин, дулоксетин, венлафаксин, пароксетин.

Классификации

Существует несколько классификаций антидепрессантов, которые представлены ниже.

Классификация по механизму действия (согласно АТХ) [1] (из разрешенных в настоящее время в России) представлена ниже:

– N06AA Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов (имипрамин, кломипрамин, амитриптилин, мапротилин).

– N06AB Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, циталопрам, пароксетин, сертралин, флувоксамин, эсциталопрам).

– N06AF Неселективные ингибиторы моноаминооксидазы (в настоящее время зарегистрированных в России представителей группы нет).

– N06AG Ингибиторы моноаминооксидазы типа А (моклобемид).

– N06AX Прочие антидепрессанты (миансерин, тразодон, миртазапин, тианептин, венлафаксин, меланципран, дулоксетин, агомелатин, зверобоя трава, вортиоксетин, пирлиндол (Россия), пипофезин (Россия)).

В России наиболее распространена классификация АД по неспецифической активности (особенностям клинического эффекта) [85, 86], которая представлена ниже:

– седатики (амитриптилин, миансерин, пипофезин, флувоксамин, тразодон, миртазапин);

– стимуляторы (имипрамин, флуоксетин, милнаципран);

– сбалансированого действия (мапротилин, сертралин, пароксетин, пирлиндол, кломипрамин, венлафаксин, циталопрам, тианептин).

Ниже представлена менее распространенная отечественная классификация АД по наличию побочных эффектов и особенностям переносимости [87]:

– АД первого ряда (все СИОЗС и СИОЗСН, пирлиндол, моклобемид, миансерин, тианептин, пипофезин, миртазапин) – препараты с относительно хорошей переносимостью, могут широко применяться (и применяются) в психиатрической и общесоматической сети.

– АД второго ряда (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин) – препараты с рядом значительных побочных эффектов, ограничивающих возможности их применения.

Классификация по химическому строению, относительно химической структуры, в основе которой находиться одно или несколько углеродных колец:

– моноциклические (венлафаксин, милнаципран, флувоксамин, флуоксетин);

– бициклические (тразодон, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам);

– трициклические (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, пипофезин, тианептин);

– тетрациклические (миансерин, миртазапин, пирлиндол).

Предидущие представленные классификации во многом эклетичны, имеют хождение в клинической практике, однако наиболее методологически проработанной является классификация по механизму действия [85]:

1) блокаторы пресинаптического захвата моноаминов («ингибиторы мембранного насоса»):

– преимущественно норадреналина (мапротилин);

– преимущественно серотонина (пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флувоксамин, сертралин, флуоксетин, тразодон);

– смешанного типа (норадреналина и серотонина) (кломипрамин, амитриптилин, имипрамин, венлафаксин, милнаципран, дулоксетин);

– преимущественно дофамина*;

2) блокаторы путей метаболического разрушения моноамииов («ингибиторы МАО»):

– неизбирательные ИМАО необратимого действия*;

– избирательные ИМАО типа А обратимого действия (пирлиндол, моклобемид);

– неизбирательные ИМАО (типа А и В) обратимого действия*;

3) прямые стимуляторы рецепторов постсинаптической мембраны:

– стимуляторы норадренергических рецепторов*;

– стимуляторы серотонинергических рецепторов*;

– блокаторы серотонииовых рецепторов (миансерин, миртазапин (также блокируют пресинаптические НА-рецепторы), тразодон, пипофезин, тианептин (также облегчает реаптейк серотонина)).

* – в настоящее время не имеется зарегистрированных в России предстваителей данной группы препаратов.

Некоторые специалисты в области психиатрии предлагают классификацию лекарственных препаратов (в частности антипсихотических) на основе их рецепторного механизма действия [31]. Такой подход логичен и последователен, а также отлично дополняет клинические классификации, возможно подобный подход был бы актуален и для классификации атидепрессантов – по механизму действия на те или иные рецепторы (как прямому, так и опосредованному – например через обратный захват или ингибирование ферментов), возможно в будущем исследователи предпримут попытки подобной классификации этих препаратов.

Классификация АД по продолжительности действия (периоду полувыведения препарата и его активных метаболитов) [47] (название – период полувыведения, ч; [период полувыведения, ч активных метаболитов]) представлена ниже*:

– Имипрамин – 9—28 [21—23];

– Кломипрамин —12—36 [36];

– Амитриптилин – 9—46 [18—95];

– Мапротилин – 43—45;

– Флуоксетин – 4—6 сут [4—16 сут];

– Циталопрам – 1,5 сут;

– Пароксетин – 16—24;

– Сертралин – 22—36 [62—104];