Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению

Базовые принципы и назначение руководства

Глава 1

Задачи книги и особенности терапевтического процесса

Задачи книги

Термином «психоаналитически ориентированная психотерапия» принято называть один из самых распространенных методов психотерапии. В Соединенных Штатах он широко применяется как в амбулаторных психиатрических клиниках, так и в частной практике (Feldman, Lorr, and Russel, 1958; Henry, Sims, and Spray, 1973). Несмотря на интенсивное развитие бихевиорального (Brady, 1970) и экзистенциального (Karasu, 1981) направлений терапии, психоаналитически ориентированная психотерапия продолжает развиваться и обогащаться все новыми методами (Parloff, 1979).

Хотя психоаналитически ориентированная психотерапия завоевала большую популярность, она нуждается в специальных исследованиях, как, впрочем, и другие виды терапии. Одна из главных проблем, которые предстоит решить, – это вопрос, почему эффективные техники в некоторых ситуациях оказываются недейственными. Для исследований результатов терапии требуются более чуткие инструменты, чем те методы, которые использовались прежде (Luborsky, Singer and Luborsky 1975, Smith, Glass and Miller 1980). Минимальные требования к подобным методам должны включать: (1) описание техник каждого вида психотерапии; (2) подробное руководство для терапевта по этим техникам; (3) способ определения степени готовности психотерапевта применять данную технику. Последним требованием, как правило, пренебрегают.

Автор данной книги делает попытку решить проблемы, связанные с исследованием эффективности психотерапии, в трех основных и пяти дополнительных разделах:

1. Основные понятия психоаналитически ориентированной психотерапии

В руководстве приводятся базовые принципы терапии, основа которых была заложена Фрейдом в его описании психоаналитических техник ([1911, 1912а, 1913а, 1914, 1915] 1958 V. 12). Кроме того, принципы терапии включают рекомендации более поздних авторов, основанные на многолетнем практическом опыте работы в Фонде Меннингера. Отличительные особенности психоаналитически ориентированной терапии описаны во второй части данной главы, а также в главе 2.

2. Обучение психотерапии с помощью данного руководства

Настоящая книга соответствует трем основным требованиям к руководству по психотерапии. (а) Рекомендации по терапии должны быть настолько полными, чтобы по ним можно было проводить лечение. Кроме того, в них должны быть описаны базовые техники, которые являются основой данного вида терапии. (б) В руководстве должны быть четко определены принципы психотерапии и описаны конкретные действия терапевта. Выполнение данного требования достигается максимально подробным описанием каждой техники с приведением примеров. (в) В качестве сопроводительного материала руководство должно иметь комплекс методик, определяющих степень владения терапевтом основными техниками (см. Приложение 5).

Несмотря на то, что существует достаточно много рекомендаций по психотерапии, настоящее руководство впервые отвечает всем описанным требованиям (Luborsky and DeRubies, 1984). За исключением руководств по классической бихевиоральной терапии данная книга является первым полным руководством по психотерапии.

3. Комплекс шкал, определяющих соответствие навыков психотерапевта требованиям руководства по психотерапии

Степень овладения техниками, предлагаемыми в руководстве, может быть оценена независимыми экспертами при помощи заполнения рейтинговых форм по отдельным терапевтическим сессиям обучающегося (см. Приложение 5). Источником составления данных форм послужили работы Люборски, Вуди, Мак-Леллана, О’Брайена и Розенцвейга (Luborsky, Woody, McLellan, O’Brien and Rosenzweig, 1982).

4. Инструмент для обучения терапевтов, супервизоров и преподавателей

Руководство представляет собой вспомогательное средство при обучении психотерапевтов, которое позволяет опытным терапевтам усовершенствовать свои навыки. Оно также может оказать помощь в проведении супервизии. Шкалы, измеряющие степень владения терапевтом той или иной техникой, могут быть использованы для оценки готовности терапевта проводить терапию в соответствии с требованиями данного руководства и успешности пройденного тренинга.

Кроме того, руководство ориентировано на решение возникающих у терапевта проблем. Данная задача реализуется с помощью описания принципов, которым должен следовать терапевт в своем понимании взаимодействия с пациентом. На протяжении истории ПЭ терапии процессу интерпретации терапевтом своего взаимодействия с пациентом не придавалось должного значения (Ramzy, 1974; Ramzy and Shevrin, 1976).

Описание принципов, которыми руководствуется терапевт при интерпретации мотивов пациента, – одна из наиболее важных задач настоящего руководства. Она наиболее созвучна сущности психоаналитической ориентации, где терапевт пытается достичь «понимания намерений и мотивов пациента с позиций самого пациента» (Klein, 1970). Руководство предлагает схему действий для достижения этого понимания с помощью клинического метода, получившего название «центральной темы конфликтных отношений» (core conflictual relationship theme) (CCRT) (см. главу 7). Данный метод предлагает принципы интерпретации раскрываемых пациентом тем, в которых отражены его желания, потребности и намерения по отношению к значимым людям, в том числе к психотерапевту. Понимание тем может служить ориентиром при интерпретации терапевтом поведения пациента.

5. Рекомендации по созданию и развитию поддерживающих отношений

В главе 6 предлагается руководство по поддерживающим отношениям. Оно частично основывается на качественных клинических исследованиях, в которых была показана эффективность помогающего альянса. Помогающий альянс представляет собой такие взаимоотношения пациента и терапевта, которые способствуют продвижению пациента в направлении целей терапии.

6. Руководство по краткосрочной и долгосрочной психотерапии

Специальные указания относительно ограниченной по времени терапии обозначены как ПЭ-ОВ (поддерживающая экспрессивная ограниченная во времени терапия). Если в тексте нет специальных указаний, то описываемые принципы действительны и для краткосрочной, и для долгосрочной терапии. Включение в руководство инструкций по ПЭ-ОВ представляет интерес для исследовательских целей в связи с возрастающей привлекательностью краткосрочной терапии как объекта изучения. Преимущество краткосрочной терапии состоит в том, что она может использоваться в условиях клиники.

7. Терапия, применяемая для широкого круга пациентов

В ПЭ терапии для каждого отдельного пациента используют различное соотношение поддерживающих и экспрессивных техник. В Фонде Меннингера, например, данный вид терапии применялся даже для стационарных больных, которые проходили лечение одновременно у психиатров госпиталя и психотерапевтов. В таких случаях терапия облегчается в связи с использованием медикаментозных препаратов (руководство по использованию ПЭ в сочетании с фармакотерапией приведено в главе 10).

8. Интеграция клинических и исследовательских задач

Настоящая книга приобретает особую значимость в связи с тем, что в ней обобщаются результаты исследования психотерапевтического процесса. В руководстве описываются исследования эффективности психотерапии, а также то, как принципы эффективной терапии реализуются на практике.

Основные положения психоаналитически ориентированной психотерапии

Отличительные особенности психоаналитически ориентированной психотерапии могут быть изучены путем сравнения с родственными психотерапевтическими школами. Наиболее отчетливо характерные черты психоаналитически ориентированной терапии проступают при сравнении ее с прародителем – психоанализом. На самом деле, подавляющее большинство описаний психоаналитически ориентированной психотерапии в последние десятилетия построены на сопоставлении ее с психоанализом. Важнейшие рекомендации по психоаналитическому лечению были сформулированы Фрейдом ([1911, 1912а, 1912b, 1913а, 1914, 1915] см. 1958) в знаменитых шести статьях, составляющих основу классического психоанализа. Этот вид психотерапии по-прежнему носит название «классический психоанализ», хотя он был отчасти пересмотрен и переработан, например, в работах Феничела (Fenichel, 1941), Стоуна (Stone, 1951), Меннингера и Хольцмана (Menninger and Holzman, 1973).

В постфрейдовский период две основных причины обусловили выделение психоаналитически ориентированной психотерапии в самостоятельное направление (несмотря на очевидное сходство со своим «прародителем»). Первая, более ранняя форма, предложенная Ференци (Ferenczi, 1920) и Ранком (Rank, 1936), была связана с выдвигаемой терапевтами и пациентами задачей сокращения сроков психоанализа. Александер и Фрэнч (Alexander and French, 1946) продолжили традицию сокращения сроков анализа с целью сделать терапию более доступной по сравнению с классическим психоанализом. Они часто сокращали психоаналитические процедуры до рамок краткосрочной психотерапии. Батчер и Косс (Butcher and Koss, 1978) отмечают, что «сегодня <…> двадцать пять сессий – это верхний предел краткосрочной терапии при рекомендуемых многими клиницистами <…> от одной до шести сессий, в то время как более длительным курсом считаются от 10 до 25 сессий». Другое направление психоаналитически ориентированной психотерапии было предложено в начале 40-х годов ХХ в., во время Второй мировой войны, Гринкером, Шпигелем (Grinker and Spiegel, 1944, 1945) и Линдеманом (Lindemann, 1944) как основа кризисной психотерапии. Впоследствии данные процедуры стали движущей силой для разработки краткосрочных методов, длительность которых была от одной до трех сессий. Краткосрочные методы применялись в случаях, когда требовалась неотложная интервенция в ограниченный период времени.

Вторая причина отделения ПЭ терапии от клинического психоанализа была связана с потребностью в более гибкой психотерапии, легко адаптирующейся к различным пациентам. Психоаналитически ориентированная психотерапия применима к широкому кругу пациентов, включая тех, чье психическое здоровье не позволяет выдержать классические психоаналитические процедуры.

Основные принципы терапии

В связи с тем, что по психоаналитически ориентированной терапии не существует ни одного достаточно полного руководства, при описании принципов терапии мы опирались на ряд уже имеющихся публикаций. Так как в руководство включены наиболее часто практикуемые техники психоаналитически ориентированной психотерапии, используемые публикации имеют скорее клинический, нежели теоретический характер. Руководство изложено простым, доступным языком.

Для описания принципов лечения были использованы следующие источники: Bergman and Hartmann (1977); Bibring (1954); Freud ([1911, 1912a, 1912b, 1913a, 1914,1915] 1958); Gill (1951, 1954); Greenson (1967); Hollender (1965); Luborsky, Fabian, Hall, Ticho аnd Ticho (1958); Schlesinger (1969); Stone (1961); Wallerstein, Robbins, Sargent and Luborsky (1956); Wallerstein (1984).

Поддерживающая экспрессивная психоаналитическая психотерапия имеет длинную историю. В данном руководстве описана ПЭ психотерапия, которая была основным методом терапии в Фонде Меннингера (Wallerstein и др., 1956), начиная с 40-х годов ХХ в. Эта форма терапии получила название поддерживающей экспрессивной (или экспрессивно-поддерживающей) психоаналитически ориентированной психотерапии (в зависимости от того, какие техники преобладали в процессе лечения). Версия, представленная здесь, определяется как поддерживающая экспрессивная. В этой аббревиатуре предполагается, что терапия содержит конкретную комбинацию поддерживающих и экспрессивных техник. Ниже приведены основные отличительные принципы ПЭ психотерапии, наиболее важные из которых помечены *.

*1. Клинические принципы психоанализа

Здесь имеются в виду хорошо известные принципы психоанализа; прежде всего это руководство по работе с проявлениями переноса (глава 2).

*2. Экспрессивные техники

Экспрессивные техники представляют собой стандартные психоаналитические интерпретативные процедуры. Они являются своего рода основой, на которой пациент выражает свои мысли и чувства, а затем терапевт и пациент совместно интерпретируют их. Достигнутое понимание является движущей силой изменений. Выражаемые пациентом мысли и чувства постепенно выводят наружу факторы, лежащие в основе саморазрушительных действий и подлежащие преобразованию в процессе психотерапии. Основная идея терапии состоит в том, что пациент будет меняться по мере осознавания мотивов своих действий (идея неосознаваемой детерминации поведения). Источником наиболее значимых сведений о поведении пациента является его повторное переживание проблем ранних взаимоотношений в отношениях с терапевтом, то есть в переносе.

В классическом психоанализе экспрессивные техники применяются очень широко, особенно в случаях анализа различных видов переноса, которые активизируются в процессе лечения. Использование экспрессивных техник для большинства пациентов в ПЭ ничем не отличается от их использования в классическом психоанализе. Однако в определенных случаях экспрессивные техники могут применяться в меньшей степени, а поддерживающие – в большей, так как для некоторых пациентов экспрессивные техники не всегда эффективны.

*3. Поддерживающие аспекты

Термином «поддерживающие отношения» обозначают аспекты ПЭ терапии, которые отражают переживание пациентом процесса лечения и отношений с психотерапевтом как помогающих. Поддерживающие аспекты не являются когнитивными, так как они не направлены напрямую на осознавание. Большинство поддерживающих техник содержится в самой структуре процесса лечения. К ним относятся, например, регулярные встречи, направленность на выявление целей лечения, а также совместная работа терапевта и пациента над осуществлением этих целей. Обычные позитивные трансферные ожидания также усиливают поддерживающие аспекты лечения. Поддерживающие отношения, которые представлены в ПЭ терапии, а также в других видах психотерапии и классическом психоанализе (который часто оценивается пациентами как весьма поддерживающий вид терапии), могут быть определены как неспецифические помогающие факторы.

В дополнение к собственно поддерживающим аспектам ПЭ терапия обеспечивает поддержку определенных пациентов в определенные периоды времени (глава 6). Такая гибкая помощь широко принимается всеми, кто разделяет философию ПЭ, но ее использование довольно рискованно. Основной риск связан с тем, что поддерживающие отношения могут занимать место соответствующих экспрессивных техник, а это, в свою очередь, может ограничить развитие пациента.

*4. Отказ от советов

Воздержание от советов является признанным принципом психоаналитически ориентированной психотерапии (Bibring, 1954). На практике доказано, что в ПЭ советов дается меньше, чем в других видах психотерапии (см. главу 3).

5. Общение терапевта и пациента «лицом к лицу»

В психоаналитически ориентированной психотерапии принято общение пациента и терапевта «лицом к лицу». Кушетка с сидящим позади пациента психоаналитиком используется только в классическом психоанализе, чтобы облегчить течение свободных ассоциаций и предотвратить отвлекаемость пациента.

6. Продолжительность лечения и временная структура

ПЭ психотерапия может быть как терапией с открытыми сроками (ОС), так и ограниченной во времени (ОВ). Название «терапия с открытыми сроками» используется чаще, чем «неограниченная по времени психотерапия», так как оно в большей степени отражает временные аспекты ПЭ. Термин «терапия с открытыми сроками» означает, что окончание процесса терапии определяется участниками по ходу процесса лечения, в то время как термин «неограниченная» предполагает, что аспект времени вообще не рассматривается и ограничений не существует. ОВ обычно продолжается от 6 до 25 сессий, ОС – от нескольких месяцев до нескольких лет.

7. Количество сессий в неделю

Обычная периодичность сессий – один или два раза в неделю. В классическом психоанализе сессии, как правило, проводятся четыре или пять раз в неделю.