Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению

Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению
Лестер Люборски

Современная психотерапия (Когито-Центр)
В руководстве, написанном известным американским психотерапевтом-исследователем, систематически излагаются принципы и стратегии проведения психоаналитически ориентированной краткосрочной психотерапии. Читатель шаг за шагом на материале многочисленных клинических примеров знакомится с техническими приемами и способами «психотерапевтического мышления». В конце книги предлагаются простые в применении методики исследования эффективности терапии, в том числе методы оценки «терапевтического альянса» и качества терапевтической деятельности. Книга будет полезна психотерапевтам и исследователям психотерапии.

В формате PDF A4 сохранен издательский макет.

Лестер Люборски

Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению

Трем поколениям психотерапевтов посвящается:

Первому – Зигмунду Фрейду, создателю базовых методов.

Второму – преподавателям Фонда Меннингера, которые обучают методам терапии.

Третьему – исследователям направлений психотерапии, изучающим эти методы.

Lester Luborsky

Principles of

PSYCHOANALYTIC

PSYCHOTHERAPY

A MANUAL FOR SUPPORTIVE&EXPRESSIVE TREATMENT

New York

Basic Books, Inc., Publishers

Переводчики:

Е. С. Калмыкова, М. А. Падун

© «Когито-Центр», перевод на русский язык, оформление, 2002

Предисловие

Можно сказать, что в целом психотерапия зарекомендовала себя как эффективный метод лечения. Многие пациенты, обращающиеся к психотерапевтам в связи с различными симптомами (навязчивые движения и мысли, депрессия, тревожность, соматические проблемы, не связанные с органическими причинами), испытывают улучшения после терапии. По сравнению с первоначальными задачами (которые включали лечение определенных заболеваний, таких, как обсессивно-компульсивный невроз или истерия) область применения психотерапевтического лечения существенно расширилась и теперь включает также личностные и характерологические проблемы и даже проблемы «оптимизации» социальной и межличностной эффективности. Независимо от состояния пациента, будь то серьезное заболевание или отдельные психологические проблемы, психотерапия оказалась эффективным методом психологической помощи, что подтверждается многими исследованиями (Luborsky, Singer, and Luborsky, 1975; Bergin and Lambert, 1978; Smith, Glass, and Maller, 1980).

Несмотря на явные достоинства психотерапии, огромное количество проблем остается нерешенным. Это обусловлено разнородностью состояний людей, которые обращаются за помощью, множеством психотерапевтических методов, претендующих на эффективность, а также огромным количеством терапевтов, имеющих самые разные убеждения. Все эти факторы требуют более четких ответов на вопрос: какой вид терапии, у какого психотерапевта, для какого пациента и в каком психологическом состоянии будет эффективен? Технология психотерапии, в отличие от медицины, считается «мягкой». Здесь воздействие осуществляется в основном с помощью слова. Искусство психотерапии требует творческого, тонкого, комплексного подхода к пациенту, подобно творчеству музыканта. Так, Гамлет, сравнивая себя с флейтой, говорил вмешивающимся в его дела Розенкранцу и Гилденстерну: «Вы уверены, что выжмете из меня голос моей тайны. Вы воображаете, что все мои ноты снизу доверху вам открыты. А эта маленькая вещица нарочно приспособлена для игры, у ней чудный тон, и тем не менее вы не можете заставить ее говорить. Что ж вы думаете, я хуже флейты?»[1 - Перевод Б. Пастернака] В связи с тем, что область применения психотерапии достаточно широка и число людей, ищущих психотерапевтической помощи, весьма значительно, количество исследований эффективности и безопасности методов психотерапии неуклонно растет. К затруднениям, с которыми сталкивается эта деятельность, относится 250 направлений психотерапии и 150 категорий расстройств, при которых психотерапия показана; получается матрица, состоящая из 37 500 ячеек! Прежде всего следует начинать с выяснения того, какая терапия, проводимая каким терапевтом, для какого расстройства показана.

Психотерапию называют ремеслом. Это понятие позволяет лишь описать метод, с помощью которого осуществляется терапия. Чтобы определить, насколько умелым является ремесленник, необходимо четко представлять, что есть данное ремесло. Психодинамическая психотерапия, корни которой лежат в психоанализе, представляет собой один из наиболее часто применяемых и, что любопытно, один из наименее изученных на предмет эффективности методов.

Данная книга описывает способы изучения эффективности психодинамически ориентированной психотерапии. Лестер Люборски, опытный психотерапевт, психоаналитик, а также выдающийся учитель и исследователь, излагает базовые принципы «поддерживающей экспрессивной психоаналитически ориентированной психотерапии». Он описывает лечение расстройств, при которых люди действуют против самих себя недоступными сознанию способами. Вскрытие мотивов, целей, методов конфронтации между «Я» и другими, а также сущности отношений между пациентом и терапевтом («перенос») является основой терапии. Четкие критерии, установленные доктором Люборски относительно практики поддерживающей экспрессивной психоаналитически ориентированной психотерапии, подкрепленные специальными примерами, дают возможность делать выводы относительно способности терапевта применять эти техники, а также адекватности их применения в тех или иных случаях. С помощью данного руководства исследователь может продолжить изучение эффективности тех или иных элементов психотерапии или их комбинаций, необходимых для достижения положительных терапевтических результатов при определенных расстройствах.

Руководство выполняет еще одну важную функцию. Оно может быть использовано как для обучения психотерапии, так и для совершенствования уже имеющихся навыков. Руководство дает важную ориентировочную схему процессов, характерных для данной формы терапии. Эта ориентировочная схема раскрывает сущность техник и, таким образом, дает возможность обучающемуся глубже проникнуть в тайну терапевтического воздействия.

В дополнение к четкому изложению терапевтического процесса и клинических примеров, которые иллюстрируют этапы терапии, Люборски понятно и отчетливо проясняет теорию терапии. Обоснованное им выделение в терапии специфических и неспецифических факторов весьма полезно, так как стимулирует дальнейшие исследования влияния различных факторов на процесс лечения. Фокус внимания при этом направлен на природу терапевтических отношений и реакций на них пациента и терапевта, расширение понимания сущности переноса и его использования посредством уточнения темы конфликтных отношений. Исследователи психотерапии найдут в этом руководстве много скромно представленных «жемчужин», таких, как принципы оценки продвижения в терапии, а также операциональные критерии бессознательных психологических процессов.

Это очень нужная книга. Она заполняет собой пробел в исследованиях результатов психотерапии, предлагая дидактические методы и теоретические гипотезы относительно психодинамики изменений, которые происходят в терапии в контексте взаимоотношений двух людей.

Д-р Филип С. Хольцман

Профессор психологии

Гарвардский университет

Кембридж, Массачусетс

Предисловие автора

В течение многих лет настоящее руководство по психоаналитически ориентированной психотерапии в основном применялось при проведении обучающих тренингов в Отделении психиатрии университета Пенсильвании. Однако переворот, произошедший в психотерапевтических исследованиях около десяти лет назад, потребовал написания стандартного руководства для более эффективной реализации методов и теоретических принципов различных направлений терапии, а также для их сравнения. Настоящее руководство было одним из первых подобных учебных пособий. Теоретические принципы, техники и стратегии, представленные здесь, основаны на обширных клинических исследованиях. Руководство для психотерапевтов, исследователей и супервизоров было создано в результате практической работы в области психоаналитически ориентированной психотерапии.

Моя цель состояла в том, чтобы собрать в книге наиболее репрезентативные и часто используемые техники из практики психоаналитически ориентированной психотерапии. В связи с тем, что по этому направлению написано много работ, важно было показать читателю, как появилась именно эта форма терапии, и отразить присущие ей специфические моменты.

Основные принципы данного руководства базируются на опыте обучения классическому психоанализу и психоаналитически ориентированной психотерапии (являющихся двумя наиболее часто практикуемыми формами терапии в Фонде Меннингера в течение 13 лет – 1947–1959). Термин «поддерживающая экспрессивная» пришел именно из психоаналитической психотерапии. Однако описанная в данном руководстве форма психотерапии не является новой версией психоаналитически ориентированной терапии, хотя и содержит важные ее компоненты. Термин «поддерживающая экспрессивная» имеет отношение к двум основным техникам лечения: поддержка достигается с помощью определенных взаимоотношений с терапевтом, экспрессивность – с помощью понимания выражаемых пациентом чувств.

Мой ранний опыт в данном направлении психотерапии был наиболее созидательным в течение пяти лет, когда пять моих коллег выступали в качестве супервизоров, при этом каждый из них был практикующим психотерапевтом и одновременно проходил анализ: д-р Лэвис Роббинс, д-р Михалина Фабиан, д-р Ирвин Картус, д-р Альберт Овер и д-р Карл Эпштейн. Я очень благодарен супервизорам из Фонда Меннингера, с которыми имел возможность в течение пяти лет познавать психоанализ с точки зрения пациента. Информация, полученная от трех супервизоров проводимого мной психоаналитического тренинга в Психоаналитическом институте Топека, также отражена в этом руководстве. Это д-р Отто Флейшман, д-р Петринелла Тибут и д-р Исаак Рамзи. Меня поразило, например, терпение д-ра Флейшмана и способность слушать пациента без каких-либо заключений и интерпретаций до тех пор, пока пациент не сформулирует нужный «материал».

В те годы моими коллегами, которые оказали воздействие на разработанную мной теорию и психотерапевтические техники, были: Рудольф Экштейн, Карл Меннингер, Вильям Пиус, Гельмут Кайзер, Ян Франк, Филип Нолзман, Мертон Гилл, Дэвид Раппапорт, Джордж Кляйн, Герберт Шлезингер, Роберт Р. Холт, Рoберт Валлерштейн, Вальтер Касс, Маргарет Бренман, Бенджамин Рубинштейн, Пауль Бергман, Рой Шафтер, Мартин Мэйман, Отто Кернберг, Гарднер Мерфи, Луис Мерфи и Ховард Шервин. Я полагаю, мой терапевтический стиль отчасти сложился под влиянием их мнений и предложений.

Некоторые характеристики моего терапевтического стиля базируются на супервизии врачей-психиатров и психологов Отделения психиатрии Университета Пенсильвании, осуществленной в Филадельфии после 1959 года. Один из психиатров, которого я супервизировал, д-р Перри Берман, подтолкнул меня к созданию метода центральной темы конфликтных отношений (CCRT), описанного в главе 7 и приложении 4. Я помню времена, когда он настаивал на том, что в процессе понимания главной темы отношений есть нечто большее, чем то, что я ему излагал. Он считал, что недостаточно просто сказать, что терапевт слушает для того, чтобы понимание пришло само собой, и настаивал на формулировании принципов, руководящих пониманием. Я попытался сформулировать эти принципы и пришел к созданию метода CCRT.

Некоторые принципы работы с техниками сложились из опыта супервизий. Кроме того, именно высокая оценка супервизорами ранней версии руководства, названного тогда «Задача психотерапевта» (1973), побудила меня в 1976 году к изданию этой книги. Я также получил заряд бодрости от признания моих заслуг и присуждения премии Департамента психиатрии за выдающееся мастерство в преподавании в 1977 году.

Окончательное решение опубликовать руководство было принято летом 1979 года после того, как два моих старых друга, а также коллеги по Фонду Меннингера прочитали проект руководства. Д-р Филип Хольцман рекомендовал мне включить в книгу историю вопроса и клинические примеры для лучшего усвоения теоретических принципов в соответствии с правилами написания учебного текста. Д-р Джеральд Аронсон оказал квалифицированное содействие в разработке теоретической основы поддерживающих экспрессивных (ПЭ) принципов и посоветовал изложить их более подробно.

Результаты исследований различных направлений психотерапии был взяты как из моих собственных работ, так и из работ других ученых. Мой опыт исследований психотерапии в течение нескольких десятилетий показывает, что воздействие результатов исследований психотерапии на практику оказалось меньшим, чем можно было бы ожидать. В 1969 году я даже написал скептическую статью: «Исследования до сих пор не могут оказать влияние на клиническую практику». Моя точка зрения согласовывалась со взглядом Карла Роджерса, который в 1960 году говорил, что его собственное исследование психотерапии (которое было до удивления обширно и охватывало множество аспектов) имело весьма небольшое влияние на его клиническую практику.

Однако в последнем десятилетии исследования психотерапии начали оказывать большее воздействие на клиническую практику. Я уже почти готов отказаться от своей точки зрения, изложенной в 1969 году, потому что несколько недавних исследований оставили значительный след в данном руководстве. Три основных направления этих исследований отражены в руководстве в следующих аспектах: (1) предсказательная ценность помогающего альянса (Luborsky, 1976a; Morgan, Luborsky, Crits-Christoph, Curtis, and Solomon, 1981; Luborsky, Crits-Christoph, Alexander, Margolis, and Cohen, 1983); (2) руководство по пониманию паттернов переноса, представленное с помощью центральной темы конфликтных отношений (CCRT) (Luborsky, 1977); и (3) вклад в разработку методов формирования пар «терапевт – пациент» (Luborsky and McLellan, 1981; McLellan, Luborsky, Woody, O’Brien and Druley, 1983; McLellan, Luborsky, O’Brien, Druley and Woody, 1983). За частичную поддержку этих исследований я хочу поблагодарить Общественный центр здоровья Соединенных Штатов (исследовательский грант № 40710).

Коллеги, друзья и родственники также оказали помощь при написании этого руководства и при подготовке его к публикации. Наибольший вклад внесли Филип Хольцман, Лесли Александер, Мэйджори Коген, Артур Ауэрбах, Джеральд Аронсон, Джордж Вуди, Фридрик Дж. Левин, Стенли Гринспан, Эллен Берман, Маршал Эдельсон, Джон Дочети, Пауль Джерин, Эллен Люборски, Рут Сэмсон Люборски, Лайз Люборски и Питер Люборски. Я хочу особенно поблагодарить Филипа Хольцмана за написание предисловия, а также за успешное сочетание деловых и дружеских отношений. Джо Энн Миллер и Тереза Крейг из издательства «Бэйсик букс» придали рукописи окончательный вид.

До публикации руководство прошло следующую апробацию: 1) работа по руководству студентов-психиатров четвертого года обучения и молодых психологов постдипломного образования Отделения психиатрии Университета Пенсильвании (1982–1983), руководитель отделения – д-р Эдвард Швейцер; 2) семинар в Отделении психотерапии Университета Ульм (декабрь 1982, декабрь 1983, организован д-ром Х. Кехеле и д-ром Х. Томэ).

В связи с тем, что супервизоры и терапевты взаимно обучали друг друга, я хочу особенно поблагодарить терапевтов, в числе которых были и студенты, и преподаватели, с которыми я провел более года, обсуждая проблемы их пациентов.

Лестер Люборски, д-р философии

Филадельфия

январь 1984 г.

Часть I