Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению

Содержание книги

Книга состоит из двух частей и приложения. В первой части описаны цели руководства, сущность терапии, ее соотношение с теорией, процесс подготовки пациента, а также процедура отбора пациентов и терапевтов.

Во второй части предлагается описание поддерживающей экспрессивной психоаналитически ориентированной психотерапии (ПЭ) путем изложения ее принципов и примеров в форме руководства.

Приложения содержат специальные методические материалы для облегчения психотерапевтической практики, в которые включены интервью для подготовки пациента, процедура выявления центральных конфликтных тем отношений (CCRT) и комплекс рейтинговых шкал для измерения степени готовности психотерапевта к проведению психоаналитически ориентированной психотерапии. Порядок описания ПЭ психотерапии соответствует временной организации процесса и содержит следующие этапы:

1. Подготовка пациента перед началом лечения (глава 4).

2. Начальный этап, на котором обсуждаются цели лечения, периодичность сессий, формируются отношения доверия и взаимопонимания, а также выявляются основные проблемы взаимоотношений (глава 5).

3. В необходимых случаях большое внимание уделяется установлению поддерживающих отношений (глава 6).

4. Применение экспрессивного компонента психотерапии, как средства осознания взаимосвязи между имеющимися у пациента симптомами и его проблемами во взаимоотношениях (главы 7,8).

5. В завершение лечения применяются методы, направленные на сохранение его результатов (глава 9).

Все этапы ПЭ терапии предвидеть достаточно сложно. Как правильно заметил Фрейд ([1913а], 1958), проводя аналогию между психотерапией и игрой в шахматы, нам известны только начальные и завершающие ходы, а для остальных можно лишь интуитивно определить последовательность действий. Поэтому «данный пробел в инструкции может быть заполнен только с помощью тщательного исследования успешных игр хороших мастеров» (р. 123). В данном руководстве детально описываются не только начальные и завершающие шаги, но и некоторые промежуточные. Описание пяти этапов, а также подэтапов внутри каждого дает возможность упорядочить процесс настолько, насколько это возможно. Однако нужно помнить, что соблюдение описываемой структуры психотерапевтического процесса не есть главная цель терапии. Данное утверждение имеет параллель в религиозной интерпретации: в Талмуде (Санхедрин, начало шестой части) говорится, что даже когда есть много указаний, они не дают требуемой схемы действий; ибо даже у дня Страшного суда нет четкой последовательности; важно, чтобы выбор был «выбором сердца». Таким образом, хотя ПЭ техники имеют четкую логическую последовательность, они остаются достаточно гибкими. Главное в терапии – это прежде всего идея помощи пациенту в достижении его целей, на которую должны опираться терапевт и пациент.

Глава 2

Психоаналитическая теория психотерапевтических изменений

Поддерживающая экспрессивная психотерапия берет свое начало из психоаналитической теории психотерапевтических изменений. Для более тщательного изучения проблемы читатели могут обратиться к следующим источникам: Bibring (1954); Fenichel (1941); Freud ([1911, 1912a, 1912b, 1913a, 1914,1915] 1958); Luborsky and Schimek (1964); Menninger and Holzman (1973); Stone (1951).

Так же как теория изменений посредством психотерапии, психоаналитическая теория изменений должна ответить на два основных вопроса:

1. В чем сущность изменений?

2. Как происходят изменения?

Ответы на эти вопросы представляют собой сущность психоаналитической теории изменений. Основные положения теории приведены в таблице 2.1.

ТАБЛИЦА 2.1

Сущность и механизмы изменений в процессе поддерживающей экспрессивной психоаналитически ориентированной психотерапии

Теперь следует изложить некоторые основные положения теории:

1. Основные постулаты теории не касаются физиологических детерминант поведения, а имеют дело с психологическими феноменами, такими, как чувства, мысли, восприятие и память.

2. В теоретической части используется широкое понимание категории переживания, то есть содержание переживания не ограничивается рамками сознания, потому что, говоря словами Фрейда (Freud, [1915], 1958), сознательный опыт есть лишь ограниченная и неустойчивая часть психической жизни.

Вопрос 1: Что изменяется?

Ниже приведены три положения, которые дают объяснение изменений в процессе терапии:

3. Согласно психоаналитической теории поведение детерминируется комплексом взаимодействующих между собой психологических, физических, биологических и культурных факторов. Это взаимодействие факторов имеет репрезентацию внутри личности – то есть той структуры, которая подвергается изменениям и одновременно является посредником между стимулами внешней среды и поведенческими реакциями индивида. Общие и специфические улучшения на уровне симптоматики являются наиболее очевидными изменениями, причем вероятность улучшения именно по тем симптомам, которые связаны с целями лечения, наиболее велика.

4. На уровне личности более всего нуждаются в изменениях внутриличностные конфликты.

5. Возникающие во время терапевтических сессий проблемы взаимоотношений являются наиболее доступным и терапевтически полезным выражением вышеуказанных конфликтов; они вызывают страдания пациента и, следовательно, подлежат изменениям. Проблемы, выраженные в паттернах центральной темы конфликтных отношений, воспроизводятся в переносе; темы прошлых отношений проявляются в актуальном взаимодействии в различных вариациях. Фрейд (Freud, [1912a], 1958) называл перенос «стереотипом», суть которого состоит в том, что определенные компоненты отношений постоянно воспроизводятся примерно в одних и тех же вариантах, несмотря на их разрушительность для личности. Задачи терапии состоят в изменении некоторых компонентов этих отношений.

Пример. мисс С.К.

До начала лечения терапевтическая цель для мисс С.К. была выражена в ее основной жалобе: «Я не могу построить отношений с молодым человеком». На ранних сессиях основной паттерн отношений, сформулированный в центральной конфликтной теме отношений (CCRT), звучал следующим образом: «Мне хочется раскрыться в отношениях, но я боюсь, что буду отвергнута». В начале лечения основным компонентом, который она хотела бы изменить, было ожидание негативных последствий в случае осуществления ее намерения. В случае изменений она смогла бы «раскрыться» без переживания отвержения и, следовательно, была бы способна поддерживать «отношения с молодым человеком».

Следующая посылка представляет другой аспект ограничений осознания:

6. Состояние ограниченного осознания чего-либо не является просто пассивным состоянием, оно представляет собой активно воспроизводимое сопротивление сознанию. Следовательно, простое предоставление пациенту информации может быть неэффективным, потому что из-за болезненных переживаний, возникающих при осознании некоторых компонентов CCRT или связанных с ней тем, у пациента начинают работать защитные механизмы.

Хотя мисс С.К. в большинстве случаев осознавала основные компоненты ССRT, она не понимала, что это – центральная тема ее отношений с другими людьми. Только иногда, да и то частично, она признавала схожесть ее проблемы открытости во взаимоотношениях с подобными проблемами ее матери. Она не улавливала тему ожидания обиды на отца, возникающую в ответ на ее желание вступить в отношения с мужчинами. Она была не в состоянии воспринять информацию об этом до тех пор, пока не проработала данную тему в процессе терапии.

Психоаналитическая теория часто использует понятие интрапсихического конфликта. Что это такое? Как показано в примере с мисс С.К. (а также с другими пациентами, случаи которых описаны в следующих главах), структура конфликтных паттернов отношений делится на множество компонентов, что отражено в следующей посылке.

7. Темы CCRT содержат два класса компонентов, которые обычно находятся в конфликте между собой.

Класс А: Желания, потребности и намерения. Теоретики психоанализа называют их дериватами импульсов Ид. (В случае мисс С.К. это желание «Я хочу вступать во взаимоотношения».)

Класс Б: Функции контроля или исполнения, которые делают возможным удовлетворение желаний, потребностей и намерений, исходя из информации о внутреннем состоянии и состоянии внешней среды. Теоретики психоанализа называют функции класса Б характеристиками Эго и его последователя Суперэго. Деятельность класса Б предопределяет реакции личности на ее желания, потребности и намерения. Эти реакции классифицируются в данной схеме как реакции объекта (TO) и реакции Я (РЯ). (Для мисс С.К. в качестве РО выступает «Меня отвергнут», а в качестве РЯ – «Я буду одинока»).

Таким образом, эти два понятия, включающие два класса конфликтующих между собой компонентов, подходят для описания происходящих в процессе психоаналитически ориентированной терапии изменений. Проведенные исследования дают основания сделать следующие выводы: (1) CCRT продолжает существовать во время и после окончания лечения даже у тех пациентов, которые демонстрируют основные и специфические улучшения (Luborsky, 1977; Pfeffer, 1959). (2) В процессе терапии имеют место некоторые изменения CCRT, однако эти изменения происходят в поведенческих реакциях пациента, в то время как компоненты желаний, потребностей и намерений изменяются сравнительно мало (Levine and Luborsky, 1981). Изменения, которые имеют место у демонстрирующих улучшения пациентов, включают: расширение понимания некоторых центральных паттернов конфликтных отношений; растущий контроль некоторых компонентов; выпадение или, наоборот, добавление некоторых компонентов. Данные изменения в понимании могут быть обозначены психоаналитическими теоретиками как «извлечение вытесненного» или еще одной метафорой, выражающей изменения одновременно и в осознании и в контроле: «Где был Ид, там будет Эго» (Freud, [1932], 1964).