Клиническая диагностика в неврологии

– периферический парез мышц соответствующей половины языка и (возможно) круговой мышцы рта вследствие поражения ядра XII нерва.

2. Контралатеральный симптом – центральный гемипарез.

Альтернирующий синдром Шмидта. Описан немецким терапевтом А. Schmidt в 1892 г. Очаг локализуется в заднелатеральных отделах покрышки продолговатого мозга либо может находиться вне ствола, повреждая ядра или проксимальную часть корешков IX – XII черепных нервов, а также пирамидный путь. К развитию синдрома могут приводить сосудистые расстройства в передней спинномозговой артерии (а. spinalis anterior), внестволовая опухоль в области яремного отверстия.

1. Ипсилатеральные симптомы:

– периферический парез мышц соответствующей половины языка и (возможно) круговой мышцы рта, обусловленные поражением ядра XII нерва;

– периферический парез грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц вследствие поражения ядра XI нерва;

– периферический парез мышц мягкого нёба и голосовой связки вследствие поражения двойного ядра.

2. Контралатеральный симптом – центральный гемипарез.

Синдром Колле – Сикара. Описан в 1922 г. французскими неврологами F. J. Cоllet и J. A. Sicard. Клинически проявляется поражением IX, X, XI и XII черепных нервов вследствие односторонней патологии в области яремного отверстия и канала подъязычного нерва. Синдром развивается при односторонних патологических процессах в задней черепной ямке, при переломах основания черепа в области костных каналов черепных нервов каудальной группы.

Альтернирующий синдром Валленберга – Захарченко. Его описал в 1895 г. немецкий врач и патологоанатом А. Wallenberg, а в 1911 г. русский невролог М. А. Захарченко дополнил описание. Очаг локализуется в дорсолатеральных отделах покрышки продолговатого мозга в верхней его части. При основном варианте, описанном Валленбергом, поражаются следующие анатомические структуры: ядро или начальная часть корешка двойного ядра, бульбарная часть ядра спинномозгового пути тройничного нерва (nucl. tr. spinalis n. trigemini), нижняя ножка мозжечка, надсегментарные симпатические пути от центра симпатической иннервации глаза (centrum ciliospinale), спиноталамический путь.

1. Ипсилатеральные симптомы:

– периферический парез мышц мягкого нёба и голосовой связки вследствие поражения двойного ядра;

– диссоциированные расстройства поверхностной чувствительности в каудальных и (или) средних зонах Зельдера вследствие поражения бульбарной части ядра спинномозгового пути тройничного нерва;

– мозжечковая гемиатаксия вследствие поражения нижней ножки мозжечка;

– синдром Горнера и (возможно) вегетативно-сосудистые расстройства в области лица, шеи, руки вследствие поражения надсегментарных симпатических путей от центра симпатической иннервации глаза.

2. Контралатеральный симптом – гемигипестезия поверхностных видов чувствительности (исключая лицо).

Основной причиной развития синдрома принято считать сосудистые расстройства в бассейне задней нижней мозжечковой или позвоночной артерии. На основании анализа нескольких десятков наблюдений М. А. Захарченко пришел к выводу, что данному синдрому присущ определенный полиморфизм. Поэтому им было выделено 5 типов синдрома, различающихся особенностями локализации патологического очага и некоторыми клиническими проявлениями (табл. 4.1).

Таблица 4.1

Типы дорсолатерального альтернирующего синдрома продолговатого мозга по М. А. Захарченко (1911)

Альтернирующий синдром Бабинского – Нажотта. Описан в 1902 г. французским неврологом G. Babinski и патологоанатомом G. Nageotte. Очаг локализуется в латеральном отделе покрышки и в основании продолговатого мозга на границе с мостом. Основной причиной развития синдрома являются сосудистые расстройства в бассейне позвоночной артерии (a. vertebralis) – задней нижней мозжечковой артерии (a. cerebellaris inferior posterior), артерии латеральной бульбарной ямки (а. fossae lateralis bulbi).

1. Ипсилатеральные симптомы:

– мозжечковая гемиатаксия вследствие поражения заднего спиномозжечкового пути в составе нижней ножки мозжечка;

– синдром Горнера и (возможно) вегетативно-сосудистые расстройства в области лица, шеи, руки вследствие поражения надсегментарных симпатических путей от центра симпатической иннервации глаза (centrum ciliospinale).

2. Контралатеральные симптомы:

– центральный гемипарез;

– гемигипестезия всех видов чувствительности.

4.13. Синдромы острой кратковременной ишемии ствола головного мозга

Синдром Унтерхарншейдта. В литературе он также обозначается как «симптом бритья», поскольку часто возникает у мужчин во время бритья при запрокидывании головы. Синдром развивается вследствие пережатия или спазма позвоночной артерии во время резких поворотов или запрокидывания головы, что приводит к кратковременной ишемии структур ретикулярной формации ствола и шейного утолщения спинного мозга. Клинически проявляется падением с кратковременной утратой сознания (2 – 3 мин) и последующим кратковременным тетрапарезом (3 – 5 мин), который в отдельных случаях может достигать степени полной обездвиженности, и полное восстановление мышечной силы может происходить в течение 20 – 30 мин. Поэтому больной, придя в сознание, вначале жалуется на слабость в мышцах рук и ног. Основными причинами развития синдрома являются вертеброгенная патология шейного отдела позвоночника, атеросклеротическое поражение позвоночной артерии, аномалии хода позвоночной артерии и строения виллизиева круга, объемные патологические процессы в шейном отделе спинного мозга.

Синдром дроп-атак («dropp attack»), или «падающей капли». Также сопровождается падением больного, однако, в отличие от синдрома Унтерхарншейдта, потери сознания не происходит. Синдром проявляется только утратой постурального мышечного тонуса с падением, как правило, на колени, после чего пациент может сразу встать («внезапно подкосились ноги»). В генезе также не исключается кратковременная ишемия каудальной части ствола, однако, в отличие от синдрома Унтерхарншейдта, большинство авторов связывают развитие дроп-атак преимущественно с ишемией шейного отдела спинного мозга.

Глава 5

ПОРАЖЕНИЯ ВАРОЛИЕВОГО МОСТА И ПОНТИННОЙ ГРУППЫ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

5.1. Общая анатомическая характеристика варолиева моста

Варолиев мост (pons Varolii) представляет собой переднюю часть ромбовидного мозга. Он имеет вид поперечно расположенного валика, постепенно суживающегося в латеральном направлении. Спереди он резко отграничен от ножек мозга (pedunculi cerebri), сзади – от продолговатого мозга (medulla oblongata). Условной латеральной границей моста считают продольную линию, проходящую через место выхода корешков тройничного нерва (n. trigeminus). У моста различают вентральную поверхность, обращенную к скату затылочной кости, и дорсальную поверхность, обращенную в полость IV желудочка и представляющую собой верхнюю половину ромбовидной ямки. Кроме корешков тройничного нерва, из вещества мозга выходят также корешки отводящего, лицевого и преддверно-улиткового нервов.

По поперечнику в варолиевом мосту выделяют три части:

1) вентральная часть (основание) обращена к скату черепа;

2) дорсальная часть (покрышка) обращена к мозжечку;

3) трапециевидное тело (начало надъядерного слухового пути) расположено между покрышкой и основанием.

5.2. Ядра понтинной группы черепных нервов и других образований, располагающихся в варолиевом мосту

1. Ядра черепных нервов (см. рис. 4.1):

– VIII – вентральное и дорсальное улитковые ядра (nucl. cochlearis ventralis et dorsalis), вестибулярные ядра Бехтерева, Дейтерса, Швальбе, Роллера (nucl. vestibularis superior, lateralis, medialis, inferior), вентральное и дорсальное ядра трапециевидного тела (nucl. ventralis et dorsalis corporis trapezoidei), ядра боковой петли (nucl. lemnisci lateralis);

– VII – ядро лицевого нерва (nucl. n. facialis), мостовая часть ядра одиночного пути (nucl. solitarius), слезное ядро (nucl. lacrimalis), верхнее слюноотделительное ядро (nucl. salivatorius superior);

– VI – ядро отводящего нерва (nucl. n. abducens);

– V – двигательное ядро тройничного нерва (nucl. motorius n. trigemini), чувствительное ядро тройничного нерва (nucl. pontinus n. trigemini), понтинная часть ядра спинномозгового пути (nucl. tractus spinalis n. trigemini).

2. Ядро мостового центра взора.

3. Собственные ядра моста (nucl. pontis).

4. Ядра ретикулярной формации (nucl. formatio reticularis).

5.3. Проводящие пути варолиевого моста

Восходящие проводящие пути:

1) спиноталамический путь (tr. spinothalamicus) (спинномозговая петля — lemniscus spinalis);

2) бульботаламический путь (tr. bulbothalamicus) (медиальная петля — lemniscus medialis);