Краткосрочная клиническая психотерапия

Самюэль Куташ разработал теорию тревоги, учитывающую достижения в области изучения тревоги и стресса. Тревога, или состояние потери равновесия, возникает, когда испытываемый человеком уровень стресса не соответствует оптимальному для его конституции. Спокойствие, или состояние равновесия либо псевдоравновесия, возникает при оптимальном уровне стресса, соответствующем конституции индивидуума, как в случае здорового баланса (равновесие), так и в случае нездорового баланса (псевдоравновесие). Тревога может быть адаптивной, если достаточно выражена и сигнализирует индивидууму о необходимости изменений, и неадаптивной, если её уровень настолько высок, что вызывает иммобилизацию, или же слишком низок, чтобы мотивировать к каким-либо действиям.

В психодинамической теории тревога или избегающее поведение интерпретируется как признак лежащего в основе интрапсихического конфликта (дистальный стимул); в теориях научения и поведенческих теориях тревога считается реакцией на какой-то непосредственно предшествующий ей стимул, поддерживаемый подкрепляющими последствиями (проксимальные стимулы). Непосредственные причины могут быть внешними, как, например, ожидание предстоящего экзамена или отвержение значимым другим, либо внутренними, например, принижение своих достоинств или воображаемые опасности. Бандура подчёркивал предиктивное значение нейтральных стимулов, сочетанных с аверсивными. Раз установившись, защитное поведение сохраняется, потому что избегание лишает испытуемого всякой возможности узнать, что исходные раздражители, возможно, претерпели изменения и больше не несут в себе опасности.

Согласно модели оперантного обусловливания подкрепление или наказание зависит от реакции испытуемого. Теоретики этого направления концентрируют внимание на поведении избегания и его результатах; терапевтическое воздействие при этом включает положительное подкрепление всё более точного воспроизведения желаемого поведения приближения. Акцент делается на подкрепляющих и сигнальных (дифференцированных) стимулах, а не на условных раздражителях.

Приступы паники представляют собой отдельные эпизоды сильного волнения или страха, сопровождающиеся характерными физическими и когнитивными симптомами. Панические расстройства диагностируются по следующим пяти критериям DSM-V:

? Панический приступ возникает неожиданно, вне связи с какой-либо определённой ситуацией.

? В пределах четырёх недель происходит четыре таких приступа, либо за одним таким приступом следует период не менее месяца, в течение которого отмечается страх его повторения.

? По меньшей мере один из приступов сопровождается четырьмя из следующих симптомов: а) одышка, б) головокружение, шаткость походки, обморок, в) сильные сердцебиения, г) дрожь, д) профузное потоотделение, е) удушье, ж) тошнота или расстройства желудочно-кишечного тракта, з) деперсонализация и дереализация, и) ощущение онемения или покалывания, к) приливы жара или озноб, д) дискомфорт в области груди, м) страх смерти, н) страх сойти с ума или утратить контроль поведения.

? В одном или большем числе приступов четыре симптома достигают своей максимальной интенсивности в течение 10 мин с момента начала приступа.

? Не обнаруживаются какие-либо органические факторы, которые могли бы объяснить появление приступов.

Подобно всем остальным эмоциям (Izard, 1992), приступы паники сопровождаются непреодолимым стремлением к деятельности; чаще всего возникает желание спастись бегством, гораздо реже появляется настоятельная потребность вступить в борьбу. У панических приступов есть два основных признака – физиологические симптомы и мысли, сопровождающие эти симптомы. При отсутствии физиологических симптомов следует расценивать приступы как «тревогу ожидания». Приступы паники характерны для множества разных тревожных расстройств и расстройств настроения и не обязательно являются признаком панического расстройства.

Агорафобия означает избегание или переживание ужаса в ситуациях, из которых нельзя или чрезвычайно трудно уйти, а помощи ждать неоткуда; при этом возникает приступ паники или развиваются симптомы, приводящие человека в замешательство или выводящие из строя, например, утрата контроля над функцией кишечника или приступ рвоты.

От 2 до 6 % популяции на том или ином этапе своей жизни страдает паническим расстройством с агорафобией или без неё. Паническое расстройство с агорафобией и без неё обычно сопровождается другими патологическими состояниями. В соответствии с критериями оси I чаще всего диагностируются специфические фобии, социальная фобия и дистимическое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, большой депрессивный эпизод и злоупотребление психоактивными веществами. Кроме того, от 25 до 60 % лиц с паническим расстройством удовлетворяют критериям расстройства личности. Наиболее распространены избегающее расстройство личности и расстройство типа зависимой личности. Успешная терапия панического расстройства приводит к позитивному изменению личностных качеств, вплоть до исчезновения некоторых «расстройств личности».

Можно отметить следующие когнитивно-поведенческие представления о паническом расстройстве с агорафобией и без неё:

? Паническое расстройство рассматривается как приобретённый страх физических ощущений, особенно тех, которые связаны с возбуждением вегетативной нервной системы.

? Эмпирически подтверждено наличие психологической уязвимости, т. е. склонность к восприятию тревоги как вредного явления – «тревожной сенситивности» (Anxiety Sensitivity Index).

? Склонность считать тревогу опасной ведёт начало с неприятных переживаний из личного опыта. С тревожной сенситивностью связано повышенное избирательное внимание к соматическим симптомам.

? Переживание в прошлом сердечно-сосудистой симптоматики и удушья является значимым предиктором приступов паники и панического расстройства.

? Острая «боязнь страха», развивающаяся после первых панических приступов, связана со страхом определённых физических ощущений, сопровождающих приступы паники (тахикардия, головокружение, парестезии). Этот страх обусловлен двумя факторами: а) в основе первого лежит «интероцептивное обусловливание», т. е. условно выработанная боязнь некоторых внутренних ощущений; вторым фактором является ошибочное толкование физических ощущений – трактовка этих ощущений как предвестников неминуемой смерти и т. п. Как и интероцептивное обусловливание, ошибочное толкование проявляется как на сознательном, так и на бессознательном уровне. Непредсказуемый характер тревоги и паники способствует усилению хронических тревожных предчувствий и поддержанию тревожного ожидания по поводу повторения паники. Так образуется порочный круг паники и тревожных предчувствий. Кроме того, считается, что страх телесных ощущений усиливается в результате избегающего поведения.

? Мишенями психотерапевтических вмешательств при тревожно-панических расстройствах в соответствии с этими представлениями является острый страх телесных ощущений, хроническая тревога по поводу возможных приступов паники и связанных с ней физических ощущений, а также агорафобическое избегание.

2.2 Депрессия

Феноменология депрессии

Депрессия – термин, используемый для описания настроения, симптома и синдромов аффективных расстройств. Что касается настроения, депрессия означает преходящее состояние, для которого характерны чувства грусти, уныния, покинутости, безрадостности и/или подавленности. Как симптом, депрессия означает жалобы, часто сопровождающие группу биопсихосоциальных проблем. Депрессивный же синдром, напротив, включает широкий спектр психобиологических дисфункций, варьирующих по частоте, тяжести и длительности течения.

В Лексиконе психиатрических и относящихся к психическому здоровью терминов ВОЗ (2001) депрессия в медицинском контексте определяется как психическое состояние, характеризующееся снижением настроения, которое часто сопровождается целым рядом сопутствующих симптомов, в частности тревогой, ажитацией, чувством никчемности, суицидальными мыслями, снижением аппетита, психомоторной заторможенностью, а также различными соматическими симптомами, психологическими дисфункциями (например, бессонницей) и различными жалобами. В качестве симптома или синдрома депрессия во многих нозологических категориях является основным или важным признаком. Термин широко и не всегда точно используется для определения симптома, синдрома и болезненного состояния. В Российском национальном руководстве по психиатрии отмечается, что депрессия – не только психическое, но и соматическое расстройство. Во многих случаях именно соматические дисфункции (нарушения сна, аппетита, анергия, вегетативная неустойчивость) выступают первыми признаками начинающейся депрессии. Феноменологически можно выделить следующие признаки депрессивного расстройства.