Краткосрочная клиническая психотерапия

Краткосрочная клиническая психотерапия
Наталия Александровна Дзеружинская

Олег Геннадьевич Сыропятов

В монографии кратко изложены основные положения и практические рекомендации для проведения краткосрочной клинической психотерапии. Предназначена для врачей и психологов, занимающихся на курсах усовершенствования по психотерапии (ТУ) в качестве дополнительной литературы.

Олег Геннадьевич Сыропятов, Наталия Александровна Дзеружинская

Краткосрочная клиническая психотерапия: Монография

Введение. О психотерапии и психотерапевтах

ПСИХОТЕРАПИЯ в настоящее время является не однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, представляет собой их сочетание и частично взаимодействие и отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками и чрезвычайно широким спектром применения.

В общих чертах R. Bastine (1982) определяет психотерапию как особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психического характера. Подчёркивая многоплановость психотерапии S. Leder (1993) указывает на возможные представления о психотерапии, как о: 1) методе лечения, влияющего на состояние и функционирование организма в сферах психической и соматической деятельности; 2) методе оказания влияния или воздействия, приводящем в движение процесс научения; 3) методе инструментальной манипуляции, служащей целям социального контроля; 4) комплексе явлений, происходящих в ходе взаимодействия и общения людей.

Л. Волберг (1977) даёт следующее определение: «Психотерапия – это осуществляемое с помощью психологических средств решение затрагивающих эмоциональную сферу проблем, в ходе которого получивший соответствующую подготовку индивид целенаправленно устанавливает профессиональные отношения с клиентом для реализации следующих задач: 1) устранить, изменить существующие симптомы или замедлить их развитие; 2) устранить нарушения в паттернах поведения; 3) способствовать позитивному росту и развитию личности».

Образцом медицинского определения психотерапии является следующее: «Психотерапия – это взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественно психосоциальной природы) психологическими средствами (в том числе путём коммуникации как вербальной, так и невербальной), с применением доступных больным приёмов, с вполне определённой целью и на основе теории нормального и аномального поведения» (Strotzka H.H., 1982).

В Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21 октября 1990 г., психотерапия определяется следующим образом. 1. Психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию. 2. Психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности. 3. Гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов. 4. Образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах. 5. Доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук.

В отечественной традиции принятым является определение психотерапии как «системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного». Психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины (Карвасарский Б.Д., 1985).

J.W. Aleksandrowicz (1979) предпринял попытку классифицировать методы психотерапии следующим образом: 1) методы, имеющие характер техник; 2) методы, определяющие условия, которые способствуют достижению и оптимизации целей психотерапии; 3) методы в значении инструмента, которым мы пользуемся в ходе психотерапевтического процесса; 4) методы в значении терапевтических интервенций (вмешательств).

Б.Д. Карвасарский (1985) подразделяет психотерапию на: 1) методы личностно-ориентированной психотерапии, 2) методы суггестивной психотерапии и 3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) психотерапии.

К. Граве (1994) выделяет две основные группы методов психотерапии: поддерживающие (направленные на преодоление актуальных жизненных проблем пациентов) и раскрывающие (способствующие лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, цели своего поведения и устремлений).

Сам термин «метод» в психотерапии принимается неоднозначно. J.W. Aleksandrowicz (1983) на основе анализа значений, в которых используется понятие «метод» в психотерапии, выделяет четыре уровня его использования.

1. Первый уровень – методы психотерапии как конкретные методические приёмы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика). Это собственно методы как конкретные техники и приёмы.

2. Второй уровень – методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапия, и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия). Это виды психотерапии.

3. Третий уровень – методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психотерапия, в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает психотерапевт, во втором – психотерапевтическая группа). Представляет формы психотерапии.

4. Четвёртый уровень – методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, определяющего характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие). Представляют теоретические направления.

Бурное развитие психотерапии во второй половине XX века привело к множеству различных, часто конкурирующих между собой подходов, методов, систем и школ (Доморацкий В.А., 2008).

При всём многообразии методов психотерапии выделяются общие факторы психотерапии: 1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом – исходная предпосылка, на которой строится психотерапия; 2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счёт информации, получаемой от психотерапевта; 4) оперативная модификация поведения больного за счёт одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом; 5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта; 6) убеждение и внушение, явное или скрытое; 7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

В.А. Доморацкий (2008), опираясь на работы ведущих современных психотерапевтов, выделил следующие наиболее значимые общие факторы психотерапии:

1) позитивные ожидания пациента и психотерапевта;

2) терапевтические отношения;

3) хоторнский эффект (особое внимание психотерапевта к пациенту ведёт к улучшению состояния последнего);

4) раскрепощение эмоций и снижение в ходе психотерапии эмоционального напряжения;

5) когнитивное научение;

6) суггестия (явная и скрытая);

7) идентификация;

8) оперантное обусловливание;

9) корригирующий эмоциональный опыт;

10) возможность катарсиса;

11) приобретение в ходе терапии и закрепление в реальной жизни новых, более адаптивных поведенческих паттернов;

12) десенсибилизация к психотравмирующим обстоятельствам;

13) сердечный, вызывающий доверие, профессионально подготовленный и социально одобряемый психотерапевт.

Критерии эффективности психотерапии (по мета-анализу К. Граве, 1994):

1) глобальная оценка успеха;

2) индивидуальная проблематика или симптоматика;

3) общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп;

4) остальные параметры самочувствия;

5) изменения в личности и способностях;

6) изменения в межличностных отношениях;

7) изменение в использовании свободного времени;

8) изменения в работе или профессии;

9) изменения в сексуальной области;

10) изменения по психофизиологическим параметрам.

Мета-анализ показал, что психоаналитическая психотерапия и краткосрочный психоанализ отчётливо уменьшают симптоматику у пациентов с маловыраженными невротическими расстройствами, а фобии и психосоматические расстройства плохо поддаются этим видам психотерапии.

Поведенческие методы психотерапии семейных пар и интерперсонально-ориентированный подход системной семейной терапии способствовали успешному преобразованию отношений между пациентами и их близкими и часто приводили к уменьшению невротической симптоматики.

Методы когнитивно-поведенческой терапии были высокоэффективными при социальных и сексуальных фобиях, панических расстройствах и навязчивых состояниях, а результаты когнитивной психотерапии при депрессиях оказались лучше, чем при медикаментозном лечении или проведении психоанализа.