Когнитивно-поведенческая терапия. Практическое пособие для специалистов

– «Какие ещё в этой ситуации у вас были мысли (убеждения, предположения, образы, картинки, представления, воспоминания, фантазии)?»

– «Вы чувствовали…, потому что думали о том, что…»

– «Что больше всего расстроило вас в данной ситуации?»

– «Что было хуже всего (самым плохим) для вас в этой ситуации?» (можно предложить несколько вариантов)

– «Без каких мыслей не было бы этой эмоции (эмоций)?»

Тонкости и нюансы выявления автоматических мыслей

Терапевту важно избегать вопросов с «почему» («Почему вы злились?»), поскольку ответами на такие вопросы часто являются оправдания или обвинения («Потому что он…»), которые невольно закрепляют ложное представление клиентов о том, что само событие вызывает их эмоции. Также необходимо побуждать клиента выявлять как можно больше мыслей, которые он успел подумать в конкретной ситуации, и озвучивать и выписывать эти мысли ровно так, как они приходили ему в голову, не стараясь их приукрасить и сделать литературными. Важно, чтобы клиент фиксировал мысли на внешнем носителе в том порядке, в каком они возникали у него в голове, и учитывал их связь с очерёдностью появления эмоций (в том случае, если он испытывал несколько эмоций). Также терапевту важно следить за тем, чтобы клиент не путал автоматические мысли и эмоции (так, фраза «Я почувствовал тревогу» описывает эмоцию, которую необходимо одним словом описать в колонке для фиксирования эмоций). Помимо этого, описывая свои переживания, клиент может говорить: «Я чувствовал себя ужасно», «Я ощущал свою беспомощность», «Я почувствовал себя ничтожеством», «Я ощущал какой-то подвох» и т. д.

«Чувства» – это эмоции, «ощущения» – это симптомы

Когда клиент употребляет (нередко сбивающие с толку) слова «чувство» и его глагольные формы («чувствовал», «чувствую» и т.д.), терапевту важно прояснить, что он имеет в виду (мысли или эмоции), и при необходимости незаметно поправить клиента: «Итак, когда вы подумали, что это ужасно, какие эмоции вы испытали?», «У вас в голове была мысль о том, что вы беспомощны. Какие эмоции вызвала эта мысль?» В некоторых случаях терапевту следует прямо указать клиенту на то, что он не «чувствовал себя ничтожеством», а чувствовал определённую эмоцию, вызванную мыслями о том, что он «ничтожество». Чтобы клиент не смешивал мысли и эмоции, терапевту важно призывать клиента к употреблению слова «чувства» только по отношению к эмоциям, а не для описания тех или иных мыслей (интерпретаций, оценок, ожиданий и т.д.). Равным образом слово «ощущения» (и его отглагольные формы) может быть более подходящим для обозначения телесных реакций, чем эмоциональных последствий тех или иных мыслей, возникших в конкретной ситуации.

Незамеченные мысли

Крайне важно, чтобы, помогая выявлять автоматические мысли, возникшие у клиента в конкретной ситуации, терапевт не указывал ему «с высоты своего опыта» на то, как он на самом деле думал и какие на самом деле у него были мысли, а побуждал клиента самостоятельно выявлять свои мысли при помощи вопросов терапевта. Также необходимо отметить, что иногда клиенты описывают свои автоматические мысли, возникшие у них в конкретной ситуации, мимоходом и незаметно для самих себя, но при этом утверждают, что никаких мыслей в этой ситуации у них не было: «Да ни о чём я не думал! Я просто злился! Она думает, что со мной можно так поступать! А я терпеть не могу, когда мне указывают, что мне нужно делать! Это просто ужасно! Бесит!» Выявляя в монологе клиента незамеченные им автоматические мысли, терапевт может резюмировать ситуацию и «вернуть» клиенту его мысли, создавшие его эмоции: «Итак, в этой ситуации, когда вы говорили с ней, вы злились, потому что у вас были мысли: „Она думает, что со мной можно так поступать!“, „Я терпеть не могу, когда мне указывают, что мне нужно делать!“, „Это просто ужасно!“ Именно эти мысли и вызывали у вас гнев. Всё верно?»

«Телеграфные» и вопросительные мысли

Нередко клиенты озвучивают так называемые «телеграфные» мысли (отдельные отрывочные мысли в виде слов, образов и их обрывков), которые терапевту важно помогать «разворачивать» в цельные и законченные предложения. Для этого терапевт может попросить клиента объяснить, что значит та или иная мысль, описываемая им в «телеграфном» стиле («Упс!», «Блин!», «Ничего себе!», «Офигеть!» и т.д.). При этом мысли, выраженные в форме вопросов, весьма часто являются свидетельством сильной тревоги. Если клиент высказывает мысль в вопросительной форме, терапевту стоит попросить его перевести её в утверждение или ответить на эту мысль-вопрос: «Как бы вы высказали эту мысль в виде утверждения, чтобы в конце стояла точка, а не вопросительный знак?» Примеры переформулированных «телеграфных» и вопросительных мыслей представлены в нижеследующей таблице (таб. 22).

Таб. 22. Примеры переформулирования «телеграфных» и вопросительных мыслей

Дополнительные способы выявления автоматических мыслей

Ниже представлены дополнительные техники и приёмы, с помощью которых терапевт на сессии может помочь клиенту выявить его автоматические мысли, возникшие в конкретной ситуации:

– попросить раскрыть возникавшие в сознании образы;

– подробнее расспросить о триггерной ситуации или попросить более детально её представить;

– спросить о том, что для клиента значила проблемная ситуация;

– прояснить, с каким временем были связаны мысли, – с прошлым, настоящим или будущим;

– предложить несколько наиболее вероятных вариантов автоматических мыслей;

– предложить мысли, контрастирующие с предположительно возникавшими у клиента мыслями;

– предложить вспомнить аналогичные или представить схожие гипотетические события;

– предложить представить, что бы мог подумать другой человек в схожей ситуации;

– провести ролевую игру (если ситуация связана с высказываниями другого человека).

Дополнительный способ №1

Попросить раскрыть возникавшие в сознании образы. Терапевт может спросить клиента: «Сопровождалась ли эта мысль каким-то образом, картинкой, видеоклипом?»

Дополнительный способ №2

Подробнее расспросить о триггерной ситуации или попросить более детально её представить. Терапевт может спросить клиента: «Когда это произошло?», «Это было утро, день, вечер или ночь?», «Сколько было времени?», «Где вы находились?», «Что вы заметили вокруг вас?», «Как это выглядело?» «Можете представить эту ситуацию, как будто она происходит прямо здесь и сейчас?», «Что вы делаете?», «Что вы видите?», «Что вы слышите?», «Что вы чувствуете?», «Как вы выглядите?», «О чём вы думаете?», «Что это означает?»

Дополнительный способ №3

Попросить сфокусироваться на испытываемых эмоциях и телесных симптомах. Терапевт может попросить клиента вызвать испытанные им в конкретной ситуации эмоции и сфокусироваться на этих эмоциях и их физиологических проявлениях, после чего задать вопрос о мыслях: «Какую эмоцию вы тогда чувствовали?», «Можете испытать её прямо сейчас?», «В какой части тела вы чувствуете эту эмоцию?», «Какие это ощущения?», «Каковы ваши мысли?»

Дополнительный способ №4

Спросить о том, что для клиента значила проблемная ситуация. Чтобы выявить первую автоматическую мысль, которая пронеслась в голове клиента в конкретной ситуации, терапевт может спросить клиента: «Что для вас значила эта ситуация?» (как правило, первая мысль – это оценка ситуации).

Дополнительный способ №5

Прояснить, с каким временем были связаны мысли, – с прошлым, настоящим или будущим. Терапевт может спросить клиента: «Мысли, которые возникли у вас в этой ситуации, были связаны с прошлым, настоящим или будущим?»

Дополнительный способ №6

Предложить несколько наиболее вероятных вариантов автоматических мыслей. Опираясь на специфику мышления клиента, терапевт может в качестве гипотезы предложить ему несколько возможных вариантов мыслей, которые могли возникнуть в голове клиента, и попросить его сообщить, если какая-то озвученная терапевтом мысль покажется ему подходящей: «Возможно, вы подумали о том, что…?», «Как вам кажется, могли бы вы тогда подумать, что…?», «Могу ли я предположить, что…?»

Дополнительный способ №7

Предложить мысли, контрастирующие с предположительно возникавшими у клиента мыслями. Терапевт может предположить клиенту мысли, противоположные той, которая могла возникнуть у клиента: «Наверное, вы подумали о том, какие прекрасные люди вас окружают!», «Тогда о чём вы подумали?»

Дополнительный способ №8

Предложить вспомнить аналогичные или представить схожие гипотетические события. Терапевт может спросить клиента: «Оказывались ли вы ранее в схожих ситуациях? Что это была за ситуация? Можете вспомнить, о чём вы тогда думали?», «Если бы вы оказались, скажем, в ситуации, когда… Что бы вы могли подумать?»

Дополнительный способ №9

Предложить представить, что бы мог подумать другой человек в схожей ситуации. Терапевт может спросить клиента: «Как вам кажется, если бы ваш друг (знакомый, близкий, родной), оказался в этой ситуации, что бы он подумал?», «Люди, которые оказывались в схожей ситуации, говорили мне о том, что они думали… Как вам кажется, могли бы и у вас быть аналогичные мысли?», «Если бы я сам оказался в такой ситуации, я бы подумал о том, что…».

Дополнительный способ №10

Провести ролевую игру (если ситуация связана с высказываниями другого человека). Терапевт может провести с клиентом ролевую игру, которая поможет воссоздать ситуацию межличностного взаимодействия: «Что он говорил?», «Что вы ему ответили?», «Давайте сыграем в ролевую игру, чтобы лучше понять, что вы тогда думали: я буду играть роль вашего партнёра, а вы – самого себя. Постарайтесь при этом отслеживать, о чём вы думаете, хорошо? Итак…»

ГЛАВА 9. ТРУДНОСТИ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Поведенческое и когнитивное избегание

Трудности при выявлении автоматических мыслей могут быть связаны с поведенческим или когнитивным избеганием клиента. В первом случае клиент избегает столкновения с триггерными для него ситуациями, из-за чего в его жизни отсутствуют стимулы, запускающие автоматические мысли, по причине чего клиент просто не может назвать когниции, над которыми можно было бы работать. В случае когнитивного избегания клиент старается всеми силами отталкивать неприятные и нежелательные мысли и образы или отвлекаться от любых когниций, способствующих возникновению или усилению избыточных негативных эмоций, что также часто приводит к невозможности выявления дисфункциональных автоматических мыслей. Когнитивное избегание особенно характерно клиентам, страдающим обсессивно-компульсивным расстройством[16 - Обсессивно-компульсивное расстройство – совокупность навязчивых мыслей (обсессий) и навязчивых действий (компульсий), последние из которых выступают попыткой нейтрализовать и устранить первые.]. Как отмечают Н. Моррисон и Д. Вестбрук, некоторым из таких клиентов «трудно описать свои страхи, потому что они стали адептами в избегании провокационных ситуаций и/или быстрой нейтрализации расстраивающих мыслей, поэтому страхи никогда не становятся сознательными». Таким образом, как поведенческое, так и когнитивное избегание приводят к тому, что у клиента не возникает автоматических мыслей, вызывающих избыточные эмоциональные реакции, что и обуславливает трудности при определении автоматических мыслей как во время сессии, так и при самостоятельном выявлении клиентом своих мыслей. В этой связи терапевту важно донести до клиента дисфункциональность стратегии избегания, поощрять его преодолевать эту неадаптивную модель поведения, а также (в случае когнитивного избегания) помогать клиенту нормализовывать любые его негативные мысли и образы.

Называние произвольных мыслей

Поначалу клиенты зачастую называют не автоматические, а произвольные мысли или говорят об интерпретациях триггерных ситуаций и выводах о них. В этом случае терапевту необходимо ориентировать клиента на поиск и выявление именно автоматических мыслей – слов, образов, картинок, видеоклипов, представлений, предположений, воспоминаний или фантазий, говоря иначе, мыслей в их исходных формулировках. Автоматические мысли являются более важными когнициями, чем произвольные, потому как именно они вызывают наибольший эмоциональный стресс в конкретных ситуациях, а стало быть, без изменения этих мыслей клиент не сможет почувствовать себя лучше. Если клиент вместо автоматических мыслей называет более поверхностные произвольные мысли (например, «Я не хочу, чтобы он мне звонил» или «Сейчас я сделаю что-то другое»), терапевту следует выдвинуть гипотезу о том, что за этими мыслями скрываются менее осознаваемые автоматические мысли, которые и стали главной причиной избыточной эмоциональной реакции клиента: «Мне кажется, что в глубине сознания вы могли думать о том, что…», «Могла ли мысль о том, что…, вызывать основную часть вашей эмоции?», «И если вы так думали, то что самое плохое могло бы случиться, если бы эти мысли оказались правдой?», «Правильно ли я понимаю, что эта обнаруженная нами автоматическая мысль и вызывала, главным образом, вашу избыточную эмоциональную реакцию?»