Когнитивно-поведенческая терапия. Практическое пособие для специалистов

Таким образом, ошибочные представления о реальности способствуют возникновению избыточных негативных эмоций, которые, в отличие от породивших их искажённых мыслей, бессмысленно оспаривать, поскольку любые эмоции сообщают об имеющейся у человека проблеме, требующей внимания и решения, а также несут в себе физиологический, поведенческий, субъективный и социальный смыслы (рис. 26).

Рис. 26. Четыре компонента эмоции

Утоление эмоций

Большинство людей использует три не самых лучших способа борьбы с эмоциями. Первый из них – это утоление, когда человек стремится нивелировать ту или иную негативную эмоцию за счёт совершения действий, которые вытекают из характера этой эмоции. Например, если человек злится, он кричит. Однако чаще всего этот способ ведёт к антисоциальному поведению, которое порождает множество негативных последствий, начиная от ссоры и заканчивая уголовным преследованием. Даже если до этого и не доходит, то в желании, как бы выразился Д. В. Ковпак, «мануально прокомментировать» и «сломать ноги обидчику, чтобы он не смог отчалить», крайне мало приятного. При других эмоциях поведение может быть иным. Так, если человек испытывает тревогу или стыд, то, скорее всего, воспользуется избегающей моделью поведения, если чувствует вину, то попытается устранить её за счёт оправданий, а при обиде – постарается вызвать эмоцию вины у «обидчика». Однако при утолении эмоций последние управляют человеком и часто лишают его даже возможности самореализации, поскольку в этом случае человек, например, откажется от приглянувшейся ему работы или испортит отношения с близким и взамен не получит ровным счётом ничего.

Подавление эмоций

Второй способ борьбы с негативными эмоциями – это их подавление. В этом случае человек сдерживает и блокирует, например, обиду или вину, которые начинают «разъедать» его изнутри. Речь, конечно, не идёт об онкологических заболеваниях вследствие таких эмоций (это распространённый миф, который не имеет абсолютно никак научных доказательств). Тем не менее, телесные проявления эмоций, которые никто не отменял и не отменит, могут давать о себе знать, потому как при подавлении эмоций человек никак не выражает их внешне. Это можно сравнить с постоянно газующей машиной, стоящей на ручнике, – рано или поздно, что называется, запахнет жареным. Поэтому подавление эмоций нередко ведёт к психосоматическим проявлениям. Как правило, у людей, которые используют данный путь борьбы с эмоциями, сильно развито стремление соответствовать ожиданиям других людей и быть хорошими. Они словно не могут позволить себе тот же гнев, поскольку боятся критики и осуждения со стороны окружающих. Действительно, согласно модели скрытых эмоций, разработанной Д. Бернсом, причиной той же избыточной тревоги являются скрываемые людьми негативные эмоции, которые подавляются из-за невротического стремления быть для других хорошими и удобными. Иными словами, человек может испытывать негативные эмоции (например, гнев или обиду), но не выражать их открыто, а избегать и подавлять эти эмоции (в силу боязни расстроить окружающих). В результате подавляемые негативные эмоции начинают накапливаться, создавая внутреннее эмоциональное напряжение, которое выплёскивается на поверхность в виде чрезмерной тревоги и её различных проявлений (панических атак, навязчивых состояний, общего фонового беспокойства, ипохондрических переживаний, различных фобий и т.д.).

Компенсация эмоций

Ещё одним непродуктивным средством избавления от негативных эмоций является их компенсация другими способами, когда человек опять же не даёт им выхода, но возмещает порождённое эмоцией напряжение, например, с помощью компульсивного переедания (как выразился бы Д. В. Ковпак, «захомячивания» стресса) промискуитета (беспорядочных половых связей), алкоголя (как популярного бытового жидкого транквилизатора, способствующего плавному переходу из пятницы в понедельник), лёгких (и не очень лёгких) наркотиков, йоги (в том числе в компании весьма «йогнутых» людей), медитаций (применяемых лишь для «снятия стресса») и прочих вариантов здорового (и не очень здорового) образа жизни. Те же телесные симптомы, являющиеся следствием избыточных негативных эмоций, могут «стягивать» на себя внимание человека, тем самым отвлекая его от решения актуальных и насущных жизненных проблем. Так или иначе, печальные последствия компенсации негативных эмоций очевидны: ожирение, венерические заболевания, зависимости и т. д.

Размысливание эмоций

Но есть четвёртый способ – гашение эмоций путём их размысливания. При таком подходе человек анализирует мысли, стоящие за какой-либо негативной эмоцией, критически к ним относится и учится их опровергать. Иными словами, человек начинает понимать, что, поскольку его эмоция избыточна, то и мысли, которыми она была вызвана, являются, скорее всего, искажёнными или дисфункциональными. Изменение таких мыслей способствует постепенному сокращению частоты, длительности и интенсивности невротических эмоций. Поэтому гашение (размысливание) эмоций – самый здоровый способ преодоления эмоционального стресса, который, тем не менее, требует выработки навыков выявления и изменения мыслей и убеждений.

Отличия функциональных и дисфункциональных эмоций

Если выше были детально представлены качественные критерии отличия конкретных избыточных негативных эмоций от их здоровых аналогов, то в нижеприведённой таблице подробно рассматриваются более общие (в том числе количественные) критерии размежевания дисфункциональных и функциональных эмоций как таковых (таб. 14).

Таб. 14. Количественные отличия дисфункциональных и функциональных эмоций

ГЛАВА 6. ПРИРОДА АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Произвольные и автоматические мысли

Произвольные мысли – поверхностные и осознаваемые мысли, которыми человек может распоряжаться и управлять и которые возникают вследствие рассуждений. Осознанное восприятие человека ограничено, в среднем, 7±2 произвольными мыслями: в один момент времени человек не может удерживать в сознании более девяти объектов. Однако мыслей, которые находятся за пределами сознательного восприятия человека и автоматически проносятся в голове в фоновом режиме, гораздо больше. Мысли, которые не находятся в фокусе осознанного внимания человека, становятся автоматическими и опускается на более глубокий и менее осознаваемый уровень. В отличие от произвольных, автоматические мысли – спонтанно и молниеносно возникающие в конкретных ситуациях отрывочные и обрывочные слова, образы, картинки, представления, воспоминания или фантазии, которые человек может практически не осознавать, но которые могут приводить к избыточным стрессовым эмоциям, телесным симптомам и проблемному поведению. Даже если человеку удаётся вывести автоматические мысли на сознательный уровень, они всё равно кажутся ему убедительными, достоверными и правдоподобными, что часто создаёт у человека иллюзию того, что их невозможно изменить или оспорить. Итак, автоматические мысли представляют собой, согласно определению А. Бека, «поток мышления, который существует параллельно с более явным потоком мыслей». Среди прочих характеристик автоматических мыслей также стоит отметить рефлекторность, свёрнутость, неконтролируемость, быстротечность и стереотипность. Также важно помнить о том, что фундаментом автоматических мыслей являются промежуточные и глубинные убеждения (рис. 27), речь о которых уже шла ранее и которые будут подробнейшим образом рассмотрены в следующих частях книги[11 - Нижеуказанная схема здесь и далее приводится по материалам Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии.].

Рис. 27. Структура мышления

Типы автоматических мыслей

Важно понимать, что автоматические мысли – это не реальность, а всего лишь её интерпретация, которая далеко не всегда соотносится с фактами и логикой. Появление какой-либо негативной автоматической мысли не предполагает того, что она корректно описывает реальность, а поэтому её истинность можно и нужно проверять. Тем не менее, можно выделить три типа автоматических мыслей – искажённые, частично истинные и истинные. Искажённые мысли – это мысли, возникающие в голове вопреки фактическим или логическим доказательствам их ошибочности. Частично истинные мысли – мысли, которые адекватно описывают реальность, однако искажают некоторые или многие её аспекты. Наконец, истинные мысли – это мысли, которые соответствуют действительности. Несмотря на то что автоматические мысли могут адекватно отображать реальность, они могут сопровождаться некорректными выводами или являться дисфункциональными (рис. 28).

Рис. 28. Типы автоматических мыслей

Критический анализ мыслей

Большинство людей живут в автоматическом режиме, словно зомби, поскольку просто не задумываются о том, как они думают, к чему приводят их мысли, откуда возникают их эмоции и телесные симптомы и почему они ведут себя определённым образом. Научившись распознавать свои автоматические мысли, человек может сделать следующий шаг: зафиксировать их на внешнем носителе, взглянуть на них более критично и оценить их достоверность, обоснованность и полезность. Если человек поймёт, что его автоматические интерпретации конкретной ситуации ошибочны и дисфункциональны, и изменит их на более адаптивные и функциональные трактовки, его настроение значительно улучшится. Иными словами, когда дисфункциональные автоматические мысли переосмысливаются в более реалистичном, рациональном и прагматичном ключе (то есть когда осуществляется когнитивная реструктуризация), вслед за этим в лучшую сторону меняются эмоциональные, физиологические и поведенческие реакции. Следующая глава посвящена выявлению искажённых и дисфункциональных автоматических мыслей и написана в стиле обращения к клиенту, а не к специалисту, однако специалисту, естественно, важно внимательно ознакомиться с содержанием этой главы.

ГЛАВА 7. ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ

Этапы изменения дисфункционального мышления

Для того чтобы изменять своё искажённое стрессогенное мышление и преодолевать избыточные невротические эмоции, важно регулярно и последовательно действовать в три этапа:

– выявление мыслей – регулярное отслеживание негативных автоматических мыслей и выписывание их в дневник мыслей СМЭР;

– формулировка новых мыслей – формулирование альтернативных – более рациональных, реалистичных и помогающих мыслей в результате критического анализа автоматических искажённых мыслей (для этого используется дневник диспута ЭМУ-УМЭ[12 - Дневник диспута ЭМУ-УМЭ представляет собой несколько видоизменённый Протокол Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии №2, разработанный её председателем, врачом-психотерапевтом Д. В. Ковпаком в 2003 году.] и иные дневники[13 - Алгоритм заполнения дневника диспута ЭМУ-УМЭ и иных дневников, использующихся для изменения дисфункциональных автоматических мыслей, иррациональных верований (промежуточного уровня) и глубинных убеждений, представлен в книге «Система здорового мышления. Сам себе психотерапевт» (П. А. Федоренко, И. С. Качай. – Издательские решения, 2021. – 436 с.), а также в книге «Как изменить мышление, принять себя и стать счастливым. Когнитивно-поведенческая терапия» (П. А. Федоренко, И. С. Качай. – М.: Издательство АСТ, 2021. – 336 с.).]);

– тренировка новых мыслей – закрепление новых (альтернативных) мыслей посредством их сознательного и регулярного использования в повседневной жизни, а также за счёт совершения целенаправленных поведенческих экспериментов[14 - Механизм проведения различных поведенческих экспериментов также подробно описан в вышеупомянутых книгах авторов.].

Цель ведения дневника мыслей СМЭР

Для осуществления первого этапа (этапа выявления мыслей) вы будете использовать дневник мыслей СМЭР (СМЭР – это аббревиатура, где С – событие, М – автоматические мысли, Э – эмоции, Р – реакции (телесные и поведенческие)). Цель ведения дневника мыслей состоит в том, чтобы каждый раз при возникновении негативных эмоций, появлении телесных симптомов стресса или не устраивающих вас поведенческих реакций записывать всё, что происходит, в специальную таблицу[15 - Представленный ниже дневник мыслей СМЭР является Протоколом Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии №1, который был разработан её председателем Д. В. Ковпаком в 1999 году.]. Делать записи в дневнике важно хотя бы два-три раза в день в тот момент, когда вы испытываете выраженную негативную эмоцию или как можно скорее после эпизода с ней, чтобы точнее описать свои автоматические мысли. При отсутствии такой возможности вы можете надиктовать описание ситуации, свои автоматические мысли, эмоции и телесные и поведенческие реакции на диктофон, и позже перенести это в дневник мыслей СМЭР. Если же вы заполняете дневник мыслей спустя несколько часов или, тем более, дней, вы просто не сможете вспомнить много важных деталей. Ведение дневника позволит вам со временем всё более чётко понимать, от чего именно вы испытываете стресс и каким образом вы сами доводите себя до тревоги, гнева, обиды, подавленности, вины, стыда и их различных телесных и поведенческих реакций. Для этого вы будете записывать события, автоматические мысли, возникающие по поводу этого события, эмоции, порождаемые этими мыслями, а также телесные и поведенческие реакции, являющиеся следствием этих эмоций. Важно понимать, что анализ ситуаций, сопряжённых с частыми, длительными, интенсивными негативными эмоциями, выполняется в письменной форме, ведь критика к письменной речи в десять раз лучше, чем к речи устной. Отправным пунктом для того, чтобы сделать запись в дневнике мыслей СМЭР является наличие интенсивных негативных эмоций, избыточных телесных реакций или неадаптивного поведения, возникших в конкретный момент времени. Отныне вам важно придерживаться следующего правила: когда вам плохо, сделайте запись в дневнике мыслей. Помните, что если вы хотите преодолеть мешающие вам эмоциональные, телесные или поведенческие проявления, для начала важно осознать, как вы к ним приходите и из каких мыслей складывается маршрут, который вы прокладываете к этим проявлениям. Начните с анализа несложных ситуаций, в которых вы замечаете дисфункциональные проявления, а затем постепенно переходите к анализу более сложных ситуаций. Итак, чтобы проанализировать ситуацию, в которой вы испытываете негативные эмоции, избыточные физиологические реакции и ведёте себя неадаптивно, вам нужно совершить несколько простых действий.

Алгоритм заполнения дневника мыслей СМЭР

Действие 1. Несколькими словами опишите событие/ситуацию так же объективно, как бы это зафиксировала видеокамера: «Что, где, когда и с кем произошло, происходит или произойдёт? Что бы в этот момент зафиксировала видеокамера?»

N.B. Выписывайте конкретные события, локализованные в пространстве и времени, а не общие темы или проблемы (развод с мужем, болезнь ребёнка и т.д.): ситуация – это то, что относится к конкретному месту и времени (когда и где вы почувствовали себя плохо).

N.B. Ситуацию, которую вы записываете в дневник, лучше ограничить максимум десятью минутами, поскольку именно конкретный момент – ключ к источникам ваших страданий.

N.B. Событие может быть не только внешним (объективно происходящая ситуация), но и внутренним, например, мысли о чём-то (о ком-то), негативные эмоции или телесные симптомы (таб. 15).

Таб. 15. Дневник мыслей СМЭР: определение события

Действие 2. Опишите испытываемую в данной ситуации эмоцию(или эмоции) и укажите субъективный уровень её/их интенсивности в процентах: «Какую эмоцию или эмоции я сейчас испытываю или испытывал? Насколько сильно они выражены или были выражены в процентах?»

N.B. Эмоция – это то, что можно назвать одним словом: тревога, обида, гнев, вина, стыд, подавленность, зависть, ревность. Если для описания эмоции вам требуется несколько слов, значит вы описываете мысль, которую следует записать в соответствующую колонку.

N.B. Не используйте эмоции с отрицательными частицами (разочарование, недовольство и т.д.): лучше описывайте эмоции, которые скрываются, за тем же разочарованием или недовольством (скажем, подавленность, обида или гнев).

N.B. Помните, что человек, как правило, испытывает сразу несколько эмоций, поэтому если помимо самой яркой эмоции вы заметили ещё какую-то, то укажите и её (таб. 16).

Таб. 16. Дневник мыслей СМЭР: определение эмоций

Действие 3. Опишите телесные проявления ваших эмоций: «Что я заметил в теле? Какие физические ощущения? Где именно они возникли?»

N.B. Старайтесь описывать точную локализацию телесных проявлений: если напряжение, то где; если слабость, то где (в груди, в ногах и т.д.).

N.B. Избегайте образного описания симптомов – «мурашки», «волны», «пузырь», «камень» и т. д. Для описания физиологических реакций обычно хватает одного или двух слов.

N.B. Если вы испытываете трудности с определением эмоций, то телесные реакции могут служить для вас подсказкой: напряжённые скулы и кулаки говорят о гневе, зажатые плечи часто являются признаком тревоги, а тяжесть в руках или ногах нередко свидетельствуют о подавленности.

N.B. Следите за соотношением эмоций и телесных реакций: если в колонке «эмоции» вы описали тревогу, а в графе «телесные реакции» значится напряжение в скулах, значит вы, скорее всего, испытывали ещё и гнев. И наоборот: вы можете описывать в качестве телесных реакций типичные симптомы тревоги, но в графе «эмоции» не указать данную эмоцию, сконцентрировавшись, например, только на обиде (таб. 17).

Таб. 17. Дневник мыслей СМЭР: фиксирование телесных реакций

Действие 4. Объективно опишите свои поведенческие реакции: «Что я делал в это время? Чего я избегал делать? Что мне хотелось сделать? Как бы описал мои действия независимый сторонний наблюдатель?»

N.B. К поведенческим реакциям также относятся позывы к действиям, например, желание убежать, желание ударить кого-либо, желание заплакать, позыв лечь на диван и т. д. (таб. 18).

Таб. 18. Дневник мыслей СМЭР: фиксирование поведенческих реакций