Если ты меня слышишь, ответь… Психотерапевтическая помощь в ситуации неоднозначной утраты

Книга посвящена психологической работе с неоднозначной утратой: неоднозначной в том смысле, что фактически утраты как таковой не произошло – человек официально не признан умершим, хотя физически или психологически он отсутствует. Само понятие неоднозначной утраты было впервые представлено широкой аудитории в 1999 году (Boss, 1999), здесь же я пишу о принципах практического применения этого термина.

Неоднозначная утрата является наиболее травмирующим видом потери. Завершить процесс горевания невозможно, потому что в воздухе висит вопрос о том, остается ли конкретный человек членом семьи или супружеской пары. Если в случае смерти человека его близким выдается официальное свидетельство, а траурные ритуалы позволяют проститься с ушедшим, то при неоднозначной утрате все эти маркеры отсутствуют – длящаяся неизвестность замораживает процесс скорби и не позволяет осмыслить потерю и справиться с ней (Boss, 1999, 2004a).

Теоретические основы работы с неоднозначной утратой, изложенные в тексте этой книги, помимо моего собственного опыта, опираются на десятилетия исследований и практический опыт множества помогающих специалистов, которые работали с последствиями войн, террористических атак, стихийных бедствий, а также хронических болезней и инвалидности. В начале 1970-х годов я работала в Центре по изучению состояния военнопленных при Научно-исследовательском институте здравоохранения ВМС США в Сан-Диего, Калифорния, с женами военных летчиков, пропавших без вести в ходе боевых действий во Вьетнаме и других странах Юго-Восточной Азии. В 1989 году сотрудничала с психологами, работавшими в Армении и Азербайджане после Спитакского землетрясения. В 1997 году совместно с психотерапевтами и местным руководством мы работали с последствиями катастрофического наводнения в долине реки Ред-Ривер на границе штатов Миннесота и Северная Дакота: неоднозначная утрата многократно была предметом обсуждения во время встреч с семьями военнослужащих, психологами-консультантами, священнослужителями и медицинскими работниками. После террористических актов 11 сентября 2001 года совместно с нью-йоркскими специалистами я участвовала в разработке практических рекомендаций по оказанию психологической помощи семьям пропавших без вести. И сейчас я продолжаю обучать специалистов работе такого рода. По приглашению Международного комитета Красного Креста я готовила психологов и общественных деятелей Косово к работе без малого с четырьмя тысячами семей, чьи близкие с конца 1990-х годов все еще числятся пропавшими без вести. В своей частной практике я с 1974 года работаю с теми, кто переживает неоднозначную утрату. Моими клиентами были люди, чьи близкие страдали от депрессии, болезни Альцгеймера, последствий черепно-мозговых травм, хронических психических заболеваний и пагубных зависимостей. Я глубоко уважаю тех, кто находит в себе силы жить полноценной жизнью, невзирая на неразрешимую ситуацию с длящейся неопределенностью. Эти люди – примеры настоящей жизнеспособности[1].

В ходе работы я поняла следующее: неоднозначная утрата – это не проблема отдельного человека, она касается нарушения отношений внутри семьи. Следовательно, привлечение родственников или другого естественного окружения делает терапию более эффективной и вызывает меньше сопротивления у пострадавших. Когда пропадает близкий человек, оставшиеся члены семьи держатся друг за друга. Поэтому любая помощь, предполагающая расставание, вызывает у них сопротивление. Разлучать семью для сеансов индивидуальной терапии – значит усугублять травму.

Цель этой книги – ознакомить специалистов с понятием неоднозначной утраты, рассмотреть ее влияние на состояние человека и обсудить возможные варианты помощи. При этом я вижу своей задачей не перечисление конкретных процедур, а составление руководства, которое поможет специалистам осуществлять индивидуальные вмешательства, учитывающие специфику их работы и культурные особенности клиентов.

В книге я сочетаю подходы семейной (Framo, 1972) и групповой терапии, также работы с сообществами (Landau, Saul, 2004; Speck, Attneave, 1973), опираясь при этом на теоретические положения социологии и психологии. Применение социального и системного подходов к отношениям оправданно в случае трагического физического отсутствия человека (пример – пропавшие без вести) или его хронического психологического отсутствия (пример – люди с поражением головного мозга, болезнью Альцгеймера, психическим заболеванием или разрушающим личность зависимым поведением). Кроме того, неоднозначная утрата может быть вызвана миграцией, вынужденным переездом в другую страну, жизнью в диаспоре, разводом, повторным браком, усыновлением/удочерением, помещением близкого в специализированное учреждение или приемную семью. Во всех этих случаях индивидуальной терапии недостаточно, поэтому я всегда работаю с семьей и предлагаю клиенту работу в группе. Эти форматы работы не являются чем-то новым, однако применительно к проработке конкретно этого вида травмы они особенно эффективны, поскольку в результате неоднозначной утраты часто страдают именно отношения между людьми.

В профессиональной литературе этот особый вид травмы только начинает обсуждаться. Даже опытные терапевты не всегда могут ее распознать. И я тоже не могла, пока не осознала, что у меня самой есть опыт проживания незавершенной утраты. Травматичными для меня оказались развод, иммиграция, зависимость и старение родителей. А каким-то семьям пришлось пережить более трагические случаи: геноцид, рабство, Холокост, таинственное исчезновение родственников, болезнь Альцгеймера или психические заболевания у близких. Полные неопределенности утраты становятся постоянно ноющими ранами, однако обрести смысл существования и надежду можно, особенно если человек имеет возможность отреагировать и обсудить свои переживания, получить поддержку группы. Как выразилась одна из моих коллег, проанализировав собственный опыт: «Это непросто, но невыносимое положение можно выносить. Я могу жить в неопределенности».

Структура книги

Книга состоит из трех частей. Первая часть посвящена теоретическим подходам к анализу неоднозначной утраты. Вторая часть рассказывает о целях терапевтической работы и содержит рекомендации по ее организации и содержанию. В эпилоге представлены вспомогательные материалы, помогающие специалистам вспомнить и проанализировать собственный травмирующий опыт: осознание того, что у вас самих, скорее всего, есть опыт проживания неоднозначной утраты, облегчит понимание смысла описываемой работы.

Часть I. Теоретические подходы к анализу неоднозначной утраты

В этой части книги представлены существующие теоретические взгляды на проблему неоднозначной утраты. Они закладывают основу терапевтической модели, предполагающей, что переживание подобной травмы следует рассматривать не как патологию, а как процесс, требующий повышения стрессоустойчивости и жизнестойкости. Что это значит? Стресс – естественная составляющая жизни; все люди проходят через нормативные возрастные кризисы, но иногда им приходится сталкиваться с переживаниями, выходящими далеко за рамки привычного человеческого опыта. И одним из таких переживаний является неоднозначная утрата. Неоднозначность потери друга, супруга, партнера, коллеги, товарища по команде или родственника может разрушить свойственные человеку, паре или семье способы преодоления стресса и повергнуть людей в пучину застывшего горя, лишающего жизнеспособности (Boss, 1999).

Глава 1 посвящена прежней семье, сохраненной лишь в воспоминаниях, глава 2 – травме и стрессу, глава 3 – жизнеспособности и устойчивости.

Часть II. Терапевтическая помощь в ситуации неоднозначной утраты

Вторая часть книги посвящена психотерапевтической работе с последствиями неоднозначной утраты. В основе предлагаемой терапевтической модели лежит идея помощи через поиск смысла (глава 4), усмирение стремления постоянно контролировать свою жизнь (глава 5), перестройка идентичности (глава 6), нормализация амбивалентности (глава 7), пересмотр отношений привязанности (глава 8) и обретение надежды (глава 9). Первая глава этой части описывает цикл укрепления жизнеспособности через поиск смысла, запускающий движение всех остальных механизмов восстановления. Для клиентов это непростой процесс, однако он не настолько травматичен, как переживание бессилия перед лицом неоднозначной утраты. По сути, этот раздел посвящен способности жить дальше, несмотря на не поддающуюся завершению утрату.

Эпилог. Личность терапевта

Этот раздел посвящен личности терапевта. Как это ни парадоксально, но конец здесь становится началом. Имея представление о том, как помогать людям, переживающим неоднозначную утрату, вы можете начать с себя. Это означает, что прежде чем пытаться помочь другим, надо проверить, нет ли в вашей жизни аналогичного опыта, и если есть – проанализировать и прочувствовать его. Эта работа над собой сделает вас более толерантными к неопределенности, что в свою очередь повысит вашу профессиональную устойчивость (профессиональную жизнеспособность, как мы могли бы сказать).

Рефлексия чрезвычайно важна, и на протяжении всей книги я привожу примеры собственного самоанализа. Я призываю вас по ходу чтения размышлять о собственных переживаниях и чувствах даже тогда, когда вы будете знакомиться с дидактическим материалом. В конце концов, рефлексивные и когнитивные процессы взаимосвязаны.

Возвращение к истокам

Работая с людьми, пострадавшими в результате терактов 11 сентября 2001 года, этнических чисток в Косово и цунами 2004 года, я укрепилась в убеждении, что психологическая помощь в условиях неоднозначной утраты должна строиться на идее укрепления жизнеспособности. Принятую практику классической индивидуальной терапии необходимо дополнить привлечением к работе членов семьи или другого естественного окружения. Это основной тезис этой книги.

После 11 сентября 2001 года я вышла из академического кабинета в реальную жизнь, и это до предела обострило мои мысли и чувства. Никакое экспериментальное исследование не могло бы так тщательно проверить мои предположения, как это сделал опыт общения с семьями пропавших без вести в тот жуткий день. Задача состояла в том, чтобы применить теорию к жизни и помочь очень разным людям. На протяжении первых недель работа была чрезвычайно сложной и требовала частых перерывов для осмысления и анализа происходящего. В один из таких дней я выглянула в окно с двадцать первого этажа здания, где мы работали с семьями. Место взрыва башен-близнецов еще дымилось. Я жаждала другого, более утешительного вида, однако найти его я смогла лишь спустя время. Из окна высотного дома в нижнем Манхэттене, где я гостила у друзей, я увидела в лучах вечернего солнца статую Свободы – ту самую статую, которая когда-то приветствовала в нью-йоркской гавани моего отца и бабушку с дедушкой по материнской линии. И тогда я поняла, что прошла полный цикл и вернулась к истокам – к тому времени, когда моя семья только обосновалась в Соединенных Штатах. Я ощутила глубокое внутреннее спокойствие. Надежда и утрата тогда слились для них воедино. Теперь это произошло и со мной. Это прозрение придало мне сил.

Как и мои старшие родственники, многие семьи, с которыми нам довелось работать, приехали в эту страну в поисках лучшей жизни. Покинув родину, они потеряли связь с родителями, братьями и сестрами. После трагедии 11 сентября они столкнулись с еще более ужасной неоднозначной утратой. Смогли ли они вновь обрести жизнеспособность и силы на чужбине – вдали от родных и близких? К счастью, благодаря психологической помощи многим это удалось.

Присутствие и отсутствие не абсолютны[2]. Даже будучи живыми, наши близкие могут отсутствовать в жизни физически или угасать психологически. Пациенты с болезнью Альцгеймера или страдающие от последствий черепно-мозговой травмы и инсульта, равно как и жертвы похищения или заключенные, находятся вне досягаемости. Такая неопределенность относительно их отсутствия или присутствия вызывает уникальный вид утраты, имеющий как психологические, так и физические проявления.

Во многих литературных произведениях переплетаются идеи утраты и неоднозначности. Джон Бейли посвящает элегию своей любимой, но безумной жене Айрис (Bayley, 1999); Митч Элбом повествует о вторниках, которые проводил со своим умирающим профессором (Albom, 1997); Энн Фадиман размышляет о сложностях жизни в новой стране после вынужденной иммиграции (Fadiman, 1997); Уильям Стайрон откровенно рассказывает о собственной депрессии (Styron, 1990). Однако психологическое и психотерапевтическое сообщество начало изучать тему неоднозначной утраты как источника глубокой травмы только в 1970-х годах (Boss, 1972, 1975, 1977, 1980c, 1986, 1987, 1992, 1993b, 1993c, 1993d, 1999, 2002a, 2002b, 2002c, 2004a, 2004b; Boss et al., 2003; Boss, Caron, Horbal, 1988; Boss, Couden, 2002; Boss, Kaplan, 2004). В обобщенном виде результаты проведенных исследований можно сформулировать так: утрата в сочетании с неоднозначностью создает мощное препятствие для скорби и блокирует способность справиться с потерей, что, в свою очередь, приводит к развитию депрессии и проблемам в отношениях. В этой книге я объединяю представления о неоднозначной утрате с моделью жизнеспособности, благодаря чему становятся возможны различные интерпретации и виды психологических интервенций.

Утрата не всегда сводится к смерти или физическому отсутствию. Отношения между людьми намного сложнее. Для многих людей прежняя семья – то есть семья, сохраненная в воспоминаниях, не менее важна для поддержания жизнеспособности, чем реальная семья, в которой они живут. Мы необязательно теряем связь с близкими, если они физически покинули нас, равно как и не всегда сходимся с людьми только потому, что они находятся рядом. Подобная неоднозначность может быть как преимуществом, так и проблемой. При травме и стрессе мы часто обращаемся за поддержкой не только к физически присутствующим членам семьи, но и к близким, память о которых живет в наших сердцах и умах. Но если мы не знаем точно, присутствует или отсутствует в нашей жизни любимый человек, жив он или мертв, то испытываем неопределенность, которая травмирует и обездвиживает нас.

Таким образом, прежняя семья и осмысление неопределенности отсутствия или присутствия одного человека в психической жизни другого являются опорными точками, на которых строится представление о состоянии неоднозначной утраты и работе с его последствиями.

Учет контекста

По мнению западных психотерапевтов, для нормального проживания скорби необходимо полностью отпустить «ушедшего» человека, что удается далеко не всем. Однако незавершенность утраты не всегда свидетельствует о слабости конкретного человека или семьи.

Нередко причина, по которой даже спустя десятилетия утрата остается незаживающей раной, вследствие чего классифицируется как патология, является внешней и не связана с эго человека, его психикой или семьей. Когда отдельный человек или семья переживают утрату в условиях неопределенности, ситуация, естественно, с высокой долей вероятности может вызвать симптомы незавершенного горя. При таком подходе патология приписывается не психике или семье клиента, а окружающей действительности и конкретной ситуации. Благодаря этому терапия становится более эффективной в контексте переживаний клиента, которые могут варьироваться от простого стресса до глубокой травмы.

Более широкий подход позволяет лучше учитывать культурные особенности клиентов при оценке степени адаптации к состоянию неоднозначной утраты и отличать нездоровую адаптацию, требующую лечения и перемен, от здоровой адаптации, предполагающей творческий подход к проработке травмы и укрепление жизнеспособности. В оценке восприятия, чувств, поведения, отношений и симптомов помогут, в частности, следующие вопросы: с какими утратами вы сталкивались в жизни? Приходилось ли вам когда-либо переживать неоднозначные утраты? Как вы видите эту ситуацию? Что вы потеряли? Что у вас осталось? Как вы воспринимаете неоднозначность сейчас? Благодаря тому, что такой подход не ограничивается проблемными симптомами, он позволяет лучше понять копинг-стратегии клиентов, помогающие им продолжать полноценную жизнь.

Если клиент не в силах отделить внешний контекст от внутреннего, задача терапевта – помочь разграничить, что можно, а что нельзя изменить. В частности, необходимо учитывать внешние факторы культуры, истории, экономики, развития и наследственности (Boss, 2002c). Каждый из них влияет на то, как конкретный человек, пара, семья или даже сообщество воспринимают утрату и неоднозначность и справляются с ними. Принадлежность к определенной культуре, мирное или военное время, уровень благосостояния, возраст, врожденные сильные и слабые стороны, привилегированное или дискриминированное положение – все это отражается на жизнеспособности человека.

Исследования в области жизнеспособности и семейного стресса, учитывающие контекст жизни испытуемых, появились сравнительно недавно. Основоположниками этого подхода стали Рейсс и Оливери (Reiss, Oliveri, 1991), которые подчеркивали роль сообщества как важного источника смысла, определяющего реакцию семьи на стресс. В числе первопроходцев можно назвать также Конджера с соавторами (Conger et al., 1999), изучавших жизнеспособность супружеских пар в условиях финансовых трудностей. Мурри с коллегами (Murry et al., 2001) исследовали жизнеспособность и функционирование афроамериканских семей в условиях стресса из-за дискриминации. Хэрриет МакАду (McAdoo, 1995) также изучала афроамериканские семьи, уделяя при этом особое внимание уровню стресса, моделям семейной помощи и религиозности матерей-одиночек в семьях среднего и рабочего класса. Специалист по транскультурной психиатрии Кирмайер с коллегами (Kirmayer et al., 2000) придерживались того же подхода, описывая факторы защиты от психологического стресса, свойственные культуре племен кри на севере Канады. Кроме того, изучение и использование различных контекстов актуально при оказании помощи людям, страдающим хроническими заболеваниями. Так, Вуд и соавторы (Wood et al., 2000) связали ощущение безнадежности по отношению к хронически больным детям с вопросами родительской привязанности. Опираясь на совместное с коллегами исследование исцеления и семейных религиозных верований (Wright et al., 1996), Лоррейн Райт (Wright, 1997) обобщила свои идеи о работе среднего медицинского персонала в эссе, посвященном страданиям и духовности. Более светский подход шведских исследователей (Strang S., Strang P., 2001) позволил обосновать идею о том, что светские ценности, такие как оптимизм, также способствуют исцелению. Эта выборка исследований подтверждает тезис о влиянии контекста на переживание утраты, травмы и на жизнеспособность семьи. Знание контекста необходимо для оказания помощи различным людям, переживающим неоднозначную утрату (Boss, 2002c; Boss, Mulligan, 2003). Это означает, что каждую пару или семью надо рассматривать с учетом их жизненного контекста, чтобы адаптировать психологические вмешательства к их конкретным потребностям.