Если ты меня слышишь, ответь… Психотерапевтическая помощь в ситуации неоднозначной утраты

Неоднозначная утрата и посттравматический стресс

Неоднозначная утрата травматична по своей сути, так как неспособность разрешить ситуацию вызывает у человека боль, смятение, шок, горе, а зачастую и оцепенение. Без завершения травма становится хронической. Для понимания неоднозначной утраты важно рассмотреть более «простые» виды потери. В современном мире сложно говорить об утрате: она воспринимается клиентами и специалистами как напоминание о том, что нельзя исправить. Мало кто может долго переносить неконтролируемую ситуацию. Смерть в семье может рассматриваться как провал – неспособность вылечить человека или помочь ему. Победа – вот конечная цель борьбы с болезнью. Это фундаментальная для многих культур, в том числе для западной, ценность. Именно из-за нее существует тенденция отрицания утраты. Скорбь считается приемлемой, но с ней надо справиться и вернуться к работе. Однако в то время как человеку сложно смириться даже с обычной потерей, в случае неоднозначной утраты завершение процесса горевания в принципе невозможно – потому что нет официального подтверждения утраты.

Зигмунд Фрейд называл длительные переживания по утраченному человеку осложненным гореванием, или меланхолией (Freud, 1917/1957). Эрих Линдеманн (Lindemann, 1944), который работал с родственниками погибших при пожаре в [бостонском] ночном клубе «Кокосовая роща» (англ. Coconut Grove), также считал незавершенность горя индивидуальной патологией. Он говорил, что индивидуальная реакция на горе зависит от того, насколько успешно скорбящие проделывают свою работу горя. В современных диагностических руководствах неспособность проработать утрату называется неразрешенным горем и определяется как патология именно вследствие своей незавершенности. Такое горе может выражаться целым рядом эмоций, однако в целом, по Фрейду, эти эмоции являются следствием отказа пациента отпустить свой «объект любви». Нас же в этой ситуации интересует следующее: что происходит, когда человек сталкивается с неоднозначной утратой, которая неразрешима по своей сути? Что, если невозможность отпустить пропавший объект связана не с психикой человека, а с внешними обстоятельствами?

Психоаналитик Фейгельсон подробно описала именно такой случай. В результате падения в шахту лифта ее муж получил обширную черепно-мозговую травму. Фейгельсон охарактеризовала случившееся как нетипичную, неестественную потерю, связанную со «смертью личности». Опираясь на свой опыт неоднозначной утраты, она подтвердила косвенные предположения Фрейда о «странном» единстве противоположностей. Она писала: «Нечто неизвестное сливается с чем-то известным, порождая ощущение зловещей противоестественности. Это пограничное состояние одновременно когнитивно туманно и эмоционально тревожно» (Feigelson, 1993).

С точки зрения психоанализа неоднозначная утрата – это действительно неестественная ситуация посттравматической тревоги, вызванной сочетанием известного и неизвестного (физическое присутствие при психологическом отсутствии или наоборот). Ситуация неопределенности, присущая жизни с кем-то, кто одновременно и присутствует, и отсутствует – очень необычна и порождает сильную тревогу. Ленор Терр писала: «Моя задача заключается не в том, чтобы устранить подавляемый внутренний конфликт, рассматривая его в качестве возможной причины неприятных переживаний, а в том, чтобы добавить психическую травму, вызванную внешними факторами, к очень краткому перечню причин “жуткого”. Когда эго не в состоянии справиться с внешними обстоятельствами, все, что находится вне человека, начинает казаться зловещим, пугающим и предопределенным» (Terr, 1985). Возможно, именно поэтому женщины, у которых муж пропал без вести во Вьетнаме, в результате терактов 11 сентября 2001 года и при других обстоятельствах, утверждают, что разговаривали со своим супругом после его исчезновения (Boss, 1975, 1999; Boss et al., 2003). Схожие явления описывают и другие терапевты (Becvar, 2001; Falicov, 1998). В таких случаях семья, сохраненная в воспоминаниях, вполне реальна и часто помогает справиться с внезапной утратой.

Но что делать в ситуациях, когда отсутствует не тело, а разум близкого человека? Неоднозначную утрату любого вида всегда сопровождает посттравматическая тревога, которая появляется, «когда обыденная привычная повседневность внезапно сменяется странными искажениями, вызванными кардинальным изменением знакомого человека» (Feigelson, 1993). Психологическое отсутствие физически присутствующего человека может быть тяжело даже для здоровых и жизнеспособных членов семьи. Тех же, кто психологически привязан к пациенту, это затрагивает в еще большей степени, так как рушатся взаимные отношения и четкая идентичность.

Сдвиги в памяти и когнитивных способностях партнера или супруга воспринимаются как утрата, однако, по мнению Фейгельсон, «изменение темперамента затмевает самые непреодолимые интеллектуальные потери. Возникают глубокая зависимость, эгоцентризм, эксцентричные привычки в личной гигиене и непреклонность в выборе одежды. Интересы и увлечения сходят на нет. Дерзость, грубость, трения с окружающими по пустякам, аспонтанность, беспокойство, раздражительность, приступы ярости или паники, тревога и депрессия, апатия, замкнутость и утрата эмпатии делают многих людей с поражением головного мозга социальными изгоями» (Feigelson, 1993). В таких случаях жизнь супруга, детей и семьи в целом кардинально меняется, но при этом никто из окружающих не выражает соболезнований и не скорбит. Семья остается наедине со своим горем, у которого нет определенного начала и конца.

Фейгельсон задается болезненными вопросами: «Как можно потерять полчеловека? Половина умерла, а половина жива… В отличие от сказки, основанной на поэтической реальности, где читателя ничем не удивить, подобного рода история подрывает доверие наблюдателя к действительности. Получается, жизнь может обманывать, подсовывая призрак вместо обещанного содержания. За обеденным столом сидит двойник…» (Feigelson, 1993). Читая эти слова, я вспоминаю собственный давний опыт с другого рода двойником за обеденным столом.

Большинство клинических специалистов, которые, как и Фейгельсон, пережили неоднозначную утрату, почти наверняка могут дифференцировать такую потерю у клиента. Модель неоднозначной утраты предлагает новый подход к существующей практике проработки утраты, особенно применительно к симптомам длительной, затяжной скорби. Независимо от специализации на скорби или утрате, на работе с отдельными людьми, парами, семьями или сообществами, понимание сути неоднозначной утраты позволяет специалисту повысить результативность оказываемой психологической помощи. Причин этому несколько.

1. В жизни каждого из нас есть пропавшие люди. Абсолютное присутствие или отсутствие – явление крайне редкое в человеческих взаимоотношениях. Почти все мы где-то или когда-то, в личном или профессиональном плане, сталкивались со случаями неоднозначной утраты. Соответственно, эта проблема присуща не только нашим клиентам.

2. Потеря близких – это страдание и травма для любого человека, независимо от культуры и религии. Для того чтобы понять эту боль, достаточно посмотреть вечерний выпуск новостей. Неоднозначная же утрата будто добавляет к страданиям еще одно измерение: на общее горе утраты накладывается травмирующая неоднозначность. Расширение арсенала средств психологической помощи как при обычной, так и при трагической утрате начинается с понимания травмирующего потенциала неоднозначности.

3. Клиническим психологам и психотерапевтам, независимо от специализации и профессиональной подготовки, необходим более широкий подход к терапии. Модель неоднозначной утраты позволяет работать системно, с учетом контекста на различных уровнях взаимодействия между людьми, и не игнорируя при этом индивидуальную симптоматику. Она дает возможность учитывать как различия, так и сходства при диагностике и лечении разных людей в разных ситуациях.

4. Поскольку неоднозначная утрата обычно связана с внешними обстоятельствами или болезнью, терапевтам будет полезна модель, которая, помимо симптомов, учитывает сильные стороны клиента и способность справляться с такими обстоятельствами. Неоднозначная утрата незавершаема, и в этом нет вины клиента. Сложно найти смысл в ситуациях, не поддающихся логике и решению. Тем не менее если уделять внимание жизнеспособности клиента, а не только патологическим проявлениям, это возможно.

5. В период бедствий и травм, когда близкие люди пропадают без вести, терапевтам для работы с супружескими парами, семьями и сообществами нужна модель лечения, отличная от терапии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и классических методов терапии горя. Примечательными исключениями из стандартных индивидуальных и медицинских моделей работы с ПТСР и горем являются работы Ландау (Landau, 1981), Ландау и Сола (Landau, Saul, 2004), Ролланда (Rolland, 1994) и Уолш (Walsh, 1999). Все эти авторы призывают шире использовать подходы, основанные на привлечении семьи и непосредственного окружения. Я согласна с этим, но хочу добавить, что традиционная модель работы с ПТСР и утратой не учитывает важности обработки факта неоднозначности утраты (Boss, 2002a, 2002b, 2004a, 2004b). Неоднозначная утрата тоже характеризуется посттравматическим стрессом, но основной проблемой является неразрешенная потеря и болезненная неопределенность. Неведение – это пытка. Модель неоднозначной утраты предоставляет терапевтам руководство по работе с детьми, молодыми и взрослыми людьми.

6. Модель легка в освоении и понятна даже клиентам, поэтому при необходимости можно задействовать для помощи профильным специалистам средний медицинский персонал. Хотя модель помощи при неоднозначной утрате и является психодинамической, она может использоваться и для психологического просвещения, а это означает, что при неожиданной неоднозначной утрате, например в результате катастрофы, равно как и при ожидаемых переменах в семейной жизни, психологическую помощь можно оказать большему числу нуждающихся.

Независимо от характера клинической работы, которую проводит специалист, изложенные идеи о специфике неоднозначной утраты помогут выбирать наиболее эффективные виды психологических вмешательств в случаях, когда близкие люди пропадают или меняются до неузнаваемости. Как помочь отдельным людям, парам, семьям и сообществам сохранить здоровье и жизнеспособность под давлением неоднозначной утраты? Для ответа на этот ключевой вопрос я кратко излагаю теорию: расскажу, в чем суть неоднозначной утраты, почему важно иметь о ней представление и как можно помогать. При обучении специалистов этой работе я рассматриваю стресс с учетом контекста и с фокусом на здоровье и жизнеспособность.

Модель неоднозначной утраты

На первом этапе терапии необходимо определить, кого клиент относит к своей семье, потому что она будет непосредственно участвовать в процессе. В тех случаях, когда члены семьи отсутствуют физически, но присутствуют психологически, или отсутствуют психологически, но присутствуют физически, ситуация классифицируется как неоднозначная утрата – наиболее тяжелый вид утраты именно вследствие своей неопределенности. Осознание внешнего характера источника тревоги поможет укрепить жизнеспособность клиента, так как он начнет понимать, что проблема кроется не в нем, а во внешних обстоятельствах.

Различают два вида неоднозначной утраты: физическое отсутствие при психологическом присутствии и физическое присутствие при психологическом отсутствии (см. рис. 1). В обоих случаях нарушаются и осложняются границы отношений и системные процессы.

При первой разновидности неоднозначной утраты близкий человек физически отсутствует – исчезает. Трагическим примером являются ситуации, когда в результате военных действий, террористических атак, этнических чисток, геноцида или стихийных бедствий, таких как землетрясение или цунами, люди пропадают без вести и тела их не обнаруживают. При этом близкий человек хоть и отсутствует физически, психологически может считаться присутствующим: без подтверждения смерти члены семьи не знают, проститься ли мысленно с пропавшим родственником или по-прежнему ждать его возвращения. Внутрисемейные процессы замирают, границы семьи размываются. Люди погружаются в мысли о пропавшем и не могут сосредоточиться ни на чем другом. В результате они теряют способность выполнять свои обычные роли и поддерживать привычные отношения. Примерами такой разновидности неоднозначной утраты являются также исчезновение одного из родителей при разводе, отсутствие биологических родителей в приемных семьях, потеря или отказ от младенца при родах.

При второй разновидности неоднозначной утраты близкий человек отсутствует психологически – эмоционально или умственно. В качестве примеров можно привести болезнь Альцгеймера, деменцию, поражение головного мозга, СПИД, аутизм, депрессию, химическую зависимость и другие хронические психические или физические заболевания, нарушающие память или способность проявлять эмоции. К этому типу утраты также относятся чрезмерная занятость работой и тоска по дому (обычно связанная с иммиграцией). При таких состояниях отношения и эмоциональные процессы замирают, человек перестает выполнять повседневные обязанности и задачи. Социальные роли и статусы теряют ясность, и люди уже не понимают, что делать и как себя вести.

Нередко в одной семье или супружеской паре совмещаются оба вида неоднозначной утраты. Так, после террористической атаки 11 сентября 2001 года я консультировала в Нью-Йорке женщину, у которой пропал муж, а мать страдала болезнью Альцгеймера и потому отсутствовала психологически. Эта женщина говорила, что чувствовала себя дважды покинутой. Дети также могут переживать оба вида неоднозначной утраты, если в результате катастрофы, несчастного случая или болезни один из родителей исчезает, а оставшийся впадает в депрессию или полностью поглощен мыслями о пропавшем супруге. После событий 11 сентября некоторые подростки, несмотря на физическое присутствие одного из родителей, жаловались на ощущение утраты обоих. Аналогичную динамику я наблюдала в тех случаях, когда один из родителей всецело отдавал себя уходу за больным супругом. В конечном итоге ребенок лишался обоих родителей, но так как физически они по-прежнему были рядом, никто этого не замечал.

История исследований

Первое исследование травмы неоднозначной утраты с потенциалом высокой неопределенности началось в 1971 году с изучения семей, члены которых были американскими солдатами и пропали без вести в ходе военных действий во Вьетнаме и Лаосе (Boss, 1975, 1977, 1980a, 1980c). Впоследствии совместно с коллегами я изучала семьи, в которых пропали дети (Fravel, Boss, 1992), сбежали из дома подростки (Boss et al., 1987), а также семьи вынужденных переселенцев-иммигрантов (Boss, 1993c, 1996; Gates et al., 2000). Я также изучала другую разновидность неоднозначной утраты – психологическое отсутствие человека. В этой области объектом исследований были семьи, в которых кто-то отсутствовал психологически: из-за болезни Альцгеймера или по причине другого хронического заболевания (Boss, 1993d; Boss et al., 1988; Boss et al., 1990; Boss, Couden, 2002; Caron et al., 1999; Garwick et al., 1994; Kaplan, Boss, 1999). Теория развивалась и дополнялась (Blackburn et al., 1987; Boss, 1992, 1999, 2004b; Boss, Greenberg, 1984; Boss, Kaplan, 2004), в том числе работами по количественной оценке (Boss et al., 1990; Mortimer, Boss et al., 1992) и исследованиями по применению теории к различным группам населения (Boss, 1983a, 1983b, 1993a, 1993d; Weins, Boss, 2006). Другие исследователи тестировали теорию на возможность применения в работе с проблемами усыновления (Fravel et al., 2000), развода, зависимостей, аутизма, выкидышей, бесплодия, мертворождения, приемных семей, тюремного заключения, СПИДа, поражения головного мозга, иммиграции и культурных утрат. Кэрролл с коллегами представили обзор этих исследований (Carroll et al., 2003).

В 1973 году, только начиная работать с семьями пропавших без вести, я видела основной целью избавление клиентов от неоднозначности. Однако вскоре я пришла к выводу, что это невозможно, и сосредоточилась на том, чтобы понять, как людям удается полноценно существовать в условиях неоднозначности. В других работах я подробно рассказывала о длительном процессе своих исследований, развития теории и ее применения (Boss, 1999, 2004b)[3]. Здесь я приведу краткий обзор этого процесса для клинических специалистов.

Рис. 1. Трагические и неожиданные ситуации неоднозначной утраты с разной степенью неопределенности. (Адаптировано с разрешения Journal of Marriage and Family, 66 (2004). Copyrighted 2002 by the National Council on Family Relations, 3989 Central Ave. NE, Suite 550 Minneapolis, MN 55421.)

Во время стажировки с ординаторами-психиатрами у Карла Витакера в Университете штата Висконсин в Мэдисоне я наблюдала типичную картину в семьях, посещавших клинику семейной терапии. Семьи были полными, но отцы в них казались отстраненными – находясь в кабинете, они мысленно отсутствовали. Они постоянно спрашивали, почему мы настаиваем на их присутствии на сеансах, ведь «воспитание детей – дело матери». Действительно, в начале 1970-х от отцов не ожидали участия в воспитании детей, однако дети замечали психологическое отсутствие второго родителя, и это отсутствие их ранило. На основе полученного клинического опыта я сначала написала работу о психологическом отсутствии отца в полной семье. В дальнейшем я развила эту идею и применила к любому «присутствующе отсутствующему» члену семьи. С 1975 года я стала называть этот феномен неоднозначной утратой.

Это более широкий подход к проблеме неоднозначности, который учитывает прежнюю семью клиента, сохраненную лишь в его воспоминаниях, и, следовательно, все тонкие структурные и перцептивные процессы развития человеческих отношений. Я рассматриваю сужение и расширение семьи и то, с каким стрессом неизбежно связано появление новых членов или уход старых (Boss, 1980b). Неопределенность размывает границы супружеских и семейных систем и делает их более хрупкими во время изменений: рождения, смерти, разлуки, переезда и даже во время воссоединения. Для того чтобы понять, как семьям удается сохранять жизнеспособность, несмотря на повышенную неопределенность в ходе ожидаемых и неожиданных перемен, я изучала индивидуальное и коллективное восприятие присутствия или отсутствия члена семьи. Исследования показали, что случаи неоднозначной утраты из-за деменции или военных действий могут приводить к депрессии, тревоге и семейным конфликтам (Boss, 1977, 1980c; Boss et al., 1990; Caron et al., 1999; Garwick et al., 1994). На основе исследований была разработана клиническая теория, которая связала неоднозначную утрату с застывшим горем, амбивалентностью, жаждой контроля над своей жизнью, отсутствием смысла и надежды (Boss, 1999, 2004b). Продолжая работать с семьями пропавших без вести – как физически, так и психологически я поняла, что семья из прежней жизни клиента, семья, живущая в его воспоминаниях, имеет решающее значение для успеха терапии. После событий 11 сентября я еще больше утвердилась в этой мысли.

Концептуальная основа: стресс и жизнеспособность

В основе модели неоднозначной утраты лежит описанный ранее подход к стрессу с учетом контекста и фокусом на жизнеспособность. Это означает, что в случае, когда ситуацию нельзя исправить или болезнь неизлечима, цель терапии – повысить жизнеспособность клиента, чтобы он мог существовать в условиях стресса и тревоги. Мы не можем избавиться от неоднозначности, но в наших силах повысить устойчивость к ней. Таким образом, в отличие от классических методов работы с горем, наши терапевтические цели не сводятся к его завершению, и, в отличие от медицинской модели, мы не считаем незавершенное горе индивидуальной патологией.

Фокус на стрессе неоднозначности позволяет опираться на сильные стороны людей, а не ограничиваться лишь устранением симптомов. Таким образом мы выявляем и укрепляем (по возможности) собственные способы клиента восстанавливать душевное равновесие в тревожное время. В нашем подходе источником проблем считается стресс в контексте жизни клиента, а не слабая психика или неблагополучная семья, и это дает надежду на какой-то положительный сдвиг. Тем не менее я не рекомендую терапевтам полностью игнорировать патологию. Физические и психологические симптомы необходимо лечить, особенно если они угрожают жизни. Так, суицидальные мысли, угрозы убийством, насилие и зависимости требуют немедленного профессионального вмешательства. Индивидуальная патология может быть не только следствием, но и причиной неоднозначной утраты.

Концептуальная основа модели неоднозначной утраты базируется на теории семейного стресса (Boss, 1987, 2002c; Boss, Mulligan, 2003). Неоднозначная утрата вызывает чрезвычайную тревогу и постоянный стресс, что блокирует способность понять и проработать проблему. Это замораживает процесс горя и препятствует его завершению; способствует отрицанию утраты; может приводить к оцепенению и другим проблемам. Из-за этого ясность, необходимая для поддержания границ (в социологическом смысле) или завершения (в психологическом смысле), становится недостижимой. Симптомы патологии у отдельных лиц, пар или семей зачастую возникают из-за непрекращающегося стресса неоднозначности и не всегда свидетельствуют о психических проблемах. Анализ стресса с учетом контекста и жизнеспособности клиента – новый инструмент, который может дать клиническим специалистам, придерживающимся медицинской модели, ответы на многие вопросы.

Рис. 2. Неоднозначная утрата и неопределенность границ семейной системы в модели семейного стресса. (С разрешения Journal of Marriage and Family, 66 (2004). Copyrighted 2002 by the National Council on Family Relations, 3989 Central Ave. NE, Suite 550, Minneapolis, MN 55421.)

На рисунке 2 показано, как неоднозначная утрата может влиять на жизнеспособность членов семьи: парализовать жизненные силы или мобилизовать их. Фигура А на схеме обозначает ситуацию неоднозначной утраты, при которой неизвестно, жив близкий человек или мертв, присутствует или отсутствует (Boss, 1999). Восприятие ситуации неоднозначной утраты членами семьи (индивидуальное и коллективное) связано с неопределенностью границ семейной системы. Это означает, что члены семьи перестают понимать, кто входит в состав семьи или отношений (фигура C). Высокая степень неопределенности границ семейной системы становится фактором риска развития депрессии, соматических симптомов и семейных конфликтов.

Чем значительнее прежняя семья, сохраненная в воспоминаниях, отличается от реальной, тем более неопределенны границы семейной системы. Высокая неопределенность границ мешает семье справиться со стрессом от неоднозначной утраты и угрожает личному и семейному благополучию. Непонимание того, кто входит во внутренний круг, а кто из него выбыл, парализует эмоции и действия, подрывает жизнеспособность (Boss, 2002c). С социологической точки зрения границы семьи размываются, роли перепутываются, задачи не выполняются – в результате со временем жизнь семьи замирает. С психологической точки зрения развитие семьи блокируется неопределенностью и отсутствием информации, принятие решений откладывается, а процессы скорби и совладания с потерей замораживаются (Boss, 1993a, 1999; Boss et al., 2003). Следует отметить, что не все случаи неоднозначной утраты приводят к высокой неопределенности границ.

Стресс неопределенности является одновременно и объективным, и субъективным. Так, никто не станет спорить, что некоторые события – например, похищение дочери или пристрастие сына к наркотикам – объективно вызывают напряжение, однако уровень переживаемого стресса и травмы зависит от субъективных факторов: в частности, от культурного контекста или психологического здоровья человека. Сообщество, в котором живет человек, также влияет на его восприятие неопределенности (Goffman, 1974; Reiss, Oliveri, 1991). Все эти элементы, субъективные и объективные, отражаются на жизнеспособности. То есть стресс – это одновременно и факт, и субъективное переживание, причем от последнего в большей степени зависит то, насколько человек психологически устойчив. А интенсивность реакции на стресс в значительной степени определяется восприятием (Boss, 1987, 1992, 2002c).