Никогда не разговаривайте с реаниматологом

Пневмония на фоне всего сразу

Рассказ дежурного врача:

– Забрала из приемника деда. Вернее, мне его всучили со словами: «Пусть умрет у вас!»

Дед, хоть ему всего 60 с хвостиком, но на вид все 80, действительно выглядел не очень: весь синий, со следами борща на лице, весь в каких-то расчесах. Без признаков сознания. При нем выписка из кардиологии месячной давности: перенесенный инфаркт, тяжелая сердечная недостаточность, аритмия, сахарный диабет (на инсулине), ампутация средней трети бедра по поводу гангрены.

Подключаю к монитору – и вроде даже ничего: давление 90, ЧСС 130, есть с чем работать. Беру КЩС (анализ кислотно-щелочного состояния и газов крови, обычно анализатор стоит в отделении, так что результат можно получить очень быстро) – мама дорогая! – глюкоза в десять раз меньше нормы. Вводим струей 40 % глюкозу, начинаем капать 20 %, дед открывает глаза и даже что-то говорит. Но тут же начинает кашлять… капустой. Интубирую, начинаю отмывать трахею – капуста. По желудочному зонду, кстати, ничего такого не отошло. Зову эндоскопистов. Они приходят со словами «вечно вы нас на глупые подозрения вызываете!» Заходят бронхоскопом и интересуются: «Почему у вас желудочный зонд в правом бронхе?» Я им напоминаю, что вообще-то в трахее стоит интубационная трубка, что исключает попадание туда зонда. Они копаются дальше и вытаскивают толстенную Капустину сантиметров десять длиной. Извиняются, говорят, что слизистая не обожжена, то есть капуста попала в легкие не из желудка, а прямо из ложки, и удаляются со словами «зовите, если что!»

Во всю встает проблема венозного доступа. Периферических вен нет совсем – все в отеках. Дед на антикоагулянтах (снижающих свертывание крови препаратах), коагулограмму набрать не от куда. Хочешь не хочешь, надо ставить катетер в центральную вену. Пунктирую яремную вену под контролем УЗИ с первого вкола и все равно получаю небольшую гематомку. Приходит коагулограмма – МНО 10 (один из показателей свертываемости, норма до 2). Передозировка антикоагулянтов. Глюкоза поднимается с трудом – максимум до 2,5 на нашей 20 %. Мочи мало, креатинина много… В общем, поднимаю давление до 150, добавляю мочегонное и, наконец, начинает появляться моча. Капаю плазму.

В сухом итоге у деда: гипогликемия, видимо, из-за передозировки сахароснижающих препаратов, передозировка антикоагулянтов, аспирация пищей и острая почечная недостаточность. Четыре, так сказать, в одном.

Кстати, при развитии почечной недостаточности у диабетиков довольно часто резко падает потребность в инсулине. Что проявляется именно такими гипогликемиями. Для почечной недостаточности у него поводов масса: и диабет, и атеросклероз, и сердечная недостаточность. А варфарин – антикоагулянт, который получал пациент – вообще имеет только одно преимущество – дешевизну. В остальном он зло, и передозировать эту пакость можно в любой момент, просто чуть поменяв диету. Так что произошедшее с дедом, как ни странно, вполне объяснимо и вовсе не является следствием плохого лечения или ухода. Так может быть. А вот о чем думал кормивший деда, когда запихивал ему капусту в дыхательные пути, это интересно. И в каком состоянии сознания был дед и, соответственно, как давно у него гипогликемия.

В общем, к утру глюкоза доросла до нормальных цифр, моча пошла, давление на препаратах, его повышающих, есть, ЧСС уредили, на ИВЛ вполне неплохие газы крови. Пока все ничего…

Через несколько дней дедушка полностью пришел в сознание, был отключен от ИВЛ и переведен в отделение с нормальной глюкозой, коагулограммой и работающими почками. Ест-пьет самостоятельно без особых проблем. Двусторонняя пневмония, но с ней пульмонологи справятся и без нас.

Переводила его та же доктор, что и принимала. Практически не веря своим глазам.

Пневмония специфическая

Что мы все о грустном и о грустном. Вот оптимистичная история. Молодой человек 19 лет, попал к нам с пневмонией сразу трех долей – две доли левого легкого и одна правого. Заболел остро, называл день и час, когда поднялась температура, выраженная интоксикация, появились боли в грудной клетке. Позже присоединились кашель и одышка.

Сначала исключили грипп. Потом туберкулез – на нем настаивал врач компьютерной томографии. Перепробовали разные комбинации антибиотиков. Но все ухудшалось: пневмония расползалась, лихорадка шпарила, дыхательная недостаточность плавно приближала молодого человека к ИВЛ.

И тут пришел результат анализа мокроты, взятой во время бронхоскопии. Хламидии (бактерии, живущие внутри клеток; один из видов хламидий поражает птиц и дыхательные пути человека). Иду допрашивать с пристрастием. И тут юноша рассказывает, что у него есть друг-орнитолог и что он ему часто помогает с уходом за птицами. Ё-мое! В общем, на комбинации соответствующих антибиотиков температура сразу нормализовалась, одышка ушла, и пациент начал поправляться.

Через неделю встретила его, гуляющим по больнице с мамой и папой. Выглядит вполне бодрым, особенно, если вспомнить, что неделю назад он длинную фразу не мог выговорить без одышки.

Так что анамнез наше все, здесь мы решительно дали маху. С другой стороны, я орнитоз увидела впервые в жизни.

* * *

Женщина 60+ доставлена с тяжелой дыхательной недостаточностью вызванной двухсторонней пневмонией. Ожирение 4 степени плюс отеки всего тела. На ногах грубые корки как от постоянного подтекания лимфы. Дома, со слов дочери, несколько раз теряла сознание.

ИВЛ, антибиотики и мочегонные, с положительным эффектом. Все время обращала на себя внимание брадикардия с частотой 30–50 в мин. Давление не падало. На ЭКГ синусовый ритм, никаких нарушений. Кардиолог рекомендовал установку кардиостимулятора в плановом порядке после стабилизации состояния и дообследования.

Когда пациентку разбудили и перевели на самостоятельное дыхание, обнаружилась еще одна странность: частота дыхательных движений 8-10 в минуту с очень глубокими вдохами. Минутный объем был вполне нормальным и обеспечивал вполне приличные значения газов крови. Можно было отдавать пациентку в терапию. Но перед этим мы провели еще небольшое обследование: сделали анализ на гормоны щитовидной железы и обнаружили глубокий гипотиреоз. Это разом объяснило и отеки, и потери сознания, и вялость, и брадикардию с редким дыханием.

Она была выписана из больницы с подобранной дозой L-тироксина куда более бодрая, чем была последний год. По крайней мере, так сказала ее дочь.

Пневмонии имени доктора Хауса

Молодой человек 20+ поступил самотеком (то есть пришел сам, а не приехал на Скорой помощи) в тяжелом состоянии.

Жалобы на одышку, кашель, боль в грудной клетке, мокроту с примесью крови. Через два часа после поступления переведен на ИВЛ в связи с дыхательной недостаточностью.

До этого провел пять дней в другом стационаре, откуда был выписан по собственному желанию в связи с «неэффективностью лечения». В тот же день пришел к нам.

Болен в течение недели, когда после переохлаждения появилась лихорадка до 39 °C, кашель, одышка. Принимал парацетамол без эффекта. Кроме того, в течение месяца рецидивируют носовые кровотечения, последний эпизод перед первой госпитализацией, кровотечение было очень обильным, но остановилось самостоятельно. Другие заболевания отрицает. В детстве ничем, кроме ОРВИ, не болел.

При осмотре (до начала ИВЛ): кожа и слизистые бледные, ЧДД до 40 в минуту, дыхательная паника, над легкими влажные хрипы АД 130–140/80.

Обследование показало – в крови тяжелая анемия, снижение тромбоцитов, лимфоцитов, воспалительные изменения, почечная недостаточность, небольшое повышение печеночных проб. В моче белок.

По КТ грудной клетки и брюшной полости: двухстороннее поражение легких, увеличены лимфоузлы грудной клетки и шеи. Увеличение селезенки.

По данным гастроскопии: гастрит с эрозиями и кровоизлияниями слизистой.

Анализ костного мозга: непонятно что.

УЗИ сердца: концентрическая гипертрофия миокарда, клапаны без особенностей.

ЛОР, окулист, гематолог: патологии не обнаружено.

В предыдущем стационаре пациент получал разнообразные антибиотики – четыре наименования. Как они успели все это дать за пять дней, не знаю. Препараты железа, В12, фолиевую кислоту, без эффекта: гемоглобин при госпитализации 80, а у нас – 60.

Начали лечить пятым антибиотиком, небольшими дозами гормонов, эритроцитарной массой.

На этом пациент стабилизировался. Отключили от ИВЛ. Лихорадка ушла. Одышка до 30, болей нет. На кислороде сатурация 100, без – 85. Кашель с обильной слизистой мокротой с примесью крови. Повышение давления до 160, базово 130.

Повторили КТ. Поражение практически всей легочной ткани. Значительное увеличение лимфоузлов. Фтизиатр ни туберкулеза, ни саркоидоза не увидел.

В динамике: анемия не нарастает, тромбоциты и лимфоциты немного подросли. Лейкоциты – нижняя граница нормы, формула не изменена. СОЭ 45. По биохимии – снижение белка, в остальном норма. Функция почек восстановилась.

Парню сделали операцию: зашли эндоскопом в плевральную полость и взяли кусочек легочной ткани. Кошмар какой-то: все легкие в каких-то белесых узлах с кровоизлияниями. Торакальные хирурги говорят, что это не похоже вообще ни на что: легкое с множественными белесыми очагами размерами до 2–3 мм, под плеврой – участки кровоизлияний, на ощупь – участки уплотнений. Под микроскопом: картина гигантоклеточной интерстициальной пневмонии.

И вот, наконец-то, стал понятен диагноз. Это системная красная волчанка. Диагноз поставлен на основании повышения антител к ДНК.

Пациент в стабильном состоянии переведен в отделение, а оттуда отправлен в другую клинику. О дальнейшем знаю только через третьи руки. Его долго обследовали на все варианты ревматических заболеваний, но остановились на волчанке. Лечение подобрано, он выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Комментарий от моего мужа – не врача: «Вашу задачку легко решила бы любая домохозяйка, посмотревшая «Доктора Хауса». Внимательнее надо относиться к культовым сериалам!

* * *

Пациентка у нас не лежала, меня просто позвали на консилиум.

Молодая женщина 20+ из очень южной страны. После второй, успешной попытки экстаракорпорального оплодотворения (не могла забеременеть четыре года). Беременность 10 недель. Жалобы на лихорадку до 39 °C с потрясающими ознобами.

Больна больше двух недель, обращалась в свою клинику ЭКО, там проверили на инфекции и рекомендовали обратиться в больницу.

Обследовалась на пиелонефрит, болезни ЛОР-органов, дважды осматривалась инфекционистами. Выполнено УЗИ всего организма. В сухом остатке: снижение лейкоцитов, воспалительные изменения лейкоцитарной формулы, повышение печеночных ферментов. При пристальном расспросе выяснилось, что лихорадка появилась сразу после первой, неудачной попытки ЭКО, за месяц до. И что девушка пригоршнями ест парацетамол от температуры, которую переносит очень плохо.

Был даже сделан рентген грудной клетки, на котором наши рентгенологи не увидели ничего особенного. На мой необразованный в рентгенологии вкус снимок был бы нормальным для бабульки с пневмосклерозом, правое легкое было какое-то тяжистое.

Тут пришла заведующая пульмонологией и потребовала немедленной консультации фтизиатра. Аргументы: немотивированная лихорадка после гормональной нагрузки (снижение иммунитета), снижение лейкоцитов и изначально проживание в эндемичном районе. На снимке непонятно что.