Никогда не разговаривайте с реаниматологом

Наша пациентка садится, ест и пьет (после хорошенькой стимуляции кишечника – до этого он так давил на желудок, что она и зонд не хотела удалять), но дышать категорически отказывается.

Кроме проблем, описанных выше, есть еще и механическая: большой объем живота – высоко расположена диафрагма – несчастные легкие поддавлены снизу и не могут обеспечить необходимую вентиляцию. Тренируемся. Если аппарат не додыхивает с каждым вдохом необходимый объем, кислорода в крови категорически не хватает. А с аппаратом все просто отлично. И зачем от него отвыкать совершенно непонятно. Вот только говорить с трахеостомой не получается, общаемся записками. Исколота единственная доступная артерия – на запястье: когда пациент на ИВЛ, артериальная кровь на анализ берется ежедневно. Другие артерии – бедренная и локтевая – недоступны из-за выраженных жировых подушек.

Наконец снижаем аппаратную поддержку до минимума. Тренируемся по 5-10 минут самостоятельного дыхания. Капризничает: тяжело. Привожу к ней дочь с инструкцией: растормошить, заставить приложить усилия. Немного помогло: после беседы с дочерью дышит сама почти час. Дальше – опять никакого прогресса, а дочь ежедневно не приходит.

Подключаем высокопоточную систему, предварительно вытащив трахеостому. Такая система подает смесь воздуха с кислородом под большим давлением через толстые канюли в носу. Теперь пациентка может говорить. Первые слова: «Доктор, не забудьте написать в выписке, что мне показано санаторное лечение!» Скажи она: «Как вы мне осточертели!» – мы бы поняли и посочувствовали… Еще пара дней и высокопоточку отключаем. Наконец переводим в отделение. Итого две недели реанимации после обычной ущемленной грыжи, даже без резекции кишечника.

Все закончилось хорошо. И в качестве бонуса пациентка скинула килограмм пять.

Но объяснить ей, что надо бы похудеть, вряд ли кому-нибудь удастся. К лишнему весу привыкают. Как и к постоянной одышке. Да ко всему, увы, можно привыкнуть. Хотя не всегда стоит.

Септическая пневмония

Что такое сепсис? Как ни странно, определение этого состояния, которое может возникнуть при любой инфекции, довольно часто меняется. «Гнилокровие», «заражение крови» еще со времен Аристотеля рассматривалось как отравление организма… чем? Про микробы тогда еще не знали, но что запускает сепсис воспаление уже догадывались.

В общем, сейчас сепсис определяют как реакцию организма на инфекцию настолько сильную, что нарушается работа различных органов и систем. Оправдана такая сильная реакция, или можно было бы справится малой кровью – вопрос скорее философский. Важна связь: есть очаг инфекции – отказывают органы и системы. Так как подразумевается, что возбудитель инфекции и его токсины попадают в кровь, логично ожидать появления новых воспалительных очагов в отдаленных частях организма, но для констатации сепсиса это не обязательно.

Молодой человек около 30 лет – не алкоголик, без каких-либо вредных привычек. Здоровенный, накачанный. Во время тренировки по какому-то единоборству травмировал ногу. Обратился в поликлинику, там ему назначили какие-то уколы (жена не могла вспомнить какие, но помнила, что четыре разных наименования). Неделю их колол, но боль не проходила, а наоборот нарастала до полной невозможности ходить. Обратился в частный медицинский центр, там ему выполнили МРТ соответствующей области и диагностировали частичный разрыв сухожилия одной из мышц бедра. С результатами МРТ обратился в нашу травматологию и был госпитализирован. Начато лечение, консервативное.

Но через два дня появилась лихорадка, одышка, по анализам тяжелые воспалительные изменения лейкоцитарной формулы, почечная недостаточность.

С нарастанием дыхательной недостаточности переведен к нам, сразу начата ИВЛ. На КТ двухсторонняя пневмония, увеличены печень и селезенка. В области ягодиц гнойники размером во все ягодицы. Двухсторонняя флегмона бедренных и ягодичных областей. Все вскрыто широкими разрезами, эвакуирован гной.

Через два дня отключен от ИВЛ, начал дышать сам, но сохранялась небольшая одышка, лихорадка (скачки от 36 до 40 °C и обратно) с потрясающими ознобами и проливным потом. Воспалительные изменения крови уменьшились, работа почек потихоньку нормализовалась. В первых посевах везде, кроме крови, золотистый стафилококк.

Еще через два дня опять нарастает одышка, начата ИВЛ через маску, но ее пациент переносил плохо, появилась дыхательная паника, пришлось опять интубировать. На КТ в динамике: еще один абсцесс в районе ягодичной области, по абсцессу на верхушках обоих легких и подозрительный участок в селезенке. Все пунктировали, получили гной. По анализам лейкоциты уже не повышены, а слегка снижены.

В общем, диагноз сомнений не вызывает: сепсис с источником в виде постинъекционных абсцессов с септической пневмонией и множественными отсевами. Один вопрос: откуда у молодого здорового мужчины такой тяжелый процесс, прогрессирующий даже на агрессивной антибиотикотерапии? ВИЧ и гепатиты отрицательные, клапаны сердца чистые. Раньше ничем не болел, все простуды проходили за 2–3 дня.

Позвонили в поликлинику с просьбой поднять амбулаторную карту и рассказать, что за четыре ядреных укола в день привели к такому эффекту. Ответ потрясающий: диклофенак (обезболивающее), мексидол (ноотроп – улучшает метаболизм головного мозга, эффективность не доказана), дексазон (вот оно) и лидокаин (местный анестетик). За каким лешим лидокаин и мексидол не знаю, но гормоны (дексазон) точно пришлись не ко двору: благодаря им иммунитет рухнул до абсолютного нуля. Пока других объяснений такого бурного гноя не видно.

После вскрытия всех гнойных очагов пациент медленно, но верно пошел на поправку. В реанимации он провел две недели. Дальше длительная реабилитация. Но, в общем, прогноз хороший. Хотя профессиональным спортом он уже заниматься не сможет.

* * *

Еще один молодой человек, лихорадка в течение недели. Плюс нарастающая одышка и желтуха. По КТ пневмония и немного увеличена печень. В анализах повышение печеночных проб и воспалительные изменения лейкоцитарной формулы. Пневмония по виду септическая, что подтверждается анализами.

Ищем источник. И находим полный рот гнилых зубов и остеомиелит нижней челюсти. У пациента уже месяц как болят зубы. От боли он ел обезболивающие, что, видимо, привело к поражению печени. Помогло еще и то, что обезболивающие он запивал водкой. А нелеченые зубы привели к остеомиелиту, сепсису и пневмонии. Несколько дней на масочной ИВЛ, потом одышка уменьшилась, а вместе с ней и желтуха. Челюстно-лицевой хирург рекомендовал удаление половины зубов. После выписки. Пойдет ли молодой человек к стоматологу большой вопрос.

* * *

Женщина 50+ – переведена из гнойной хирургии с тяжелой дыхательной недостаточностью.

Около пяти лет знает о сахарном диабете. Примерно год наблюдается по поводу диабетической стопы: вскрывалась флегмона, удалены три пальца, поставлен стент (расширяющая просвет трубка) в подколенную артерию. Последнее вмешательство несколько месяцев назад.

Месяц назад заболела рожей (инфекционное воспаление тканей эпидермиса) голени на многострадальной ноге. Получала антибиотик.

За две недели до госпитализации к нам появилась лихорадка, ощущение, что «простыла», сильный кашель. В это время пациентка была на даче, там же ее госпитализировали в местную больницу с диагнозом «правосторонняя пневмония». Получала еще один антибиотик без видимого эффекта – постепенно нарастала одышка. Через неделю выписалась по собственному желанию и вернулась в Москву. Там ей на палец ноги упал тяжелый предмет и пациентка, испугавшись, что потеряет и этот палец, обратилась к родным гнойным хирургам. С пальцем оказалось все в порядке, но одышка гнойникам не понравилась настолько, что позвали нас.

По КТ двусторонняя пневмония, справа практически во все легкое. Гидроперикард (жидкость в сердечной сумке), увеличенные лимфоузлы плюс недостаточность трехстворчатого клапана. Лихорадки больше не было. В крови анемия и никакого лейкоцитоза. Зато с-реактивный белок (маркер воспаления) повышен в двадцать раз. Небольшая почечная недостаточность и, собственно, все. Кислорода в крови почти нет. На кислороде сатурация 85, одышка до 28–30 в мин. Шарахнули максимально широким спектром антибиотиков, так как здесь можно ждать каких угодно устойчивых возбудителей.

Начали неинвазивную ИВЛ через маску. Это не очень приятная процедура, но пациентке подошла. Ушла одышка, она смогла поспать. Дальше неинвазивку проводили с перерывами на час-полтора – поесть, передохнуть и поговорить по телефону – дома у пациентки трое маленьких детей, за которыми присматривал муж.

В анализе мокроты трижды – грибок и все. В крови – устойчивый стафиллококк. Добавили противогрибковый препарат.

Пять дней на неинвазивной ИВЛ и функция легких потихоньку начала восстанавливаться. Восстановились почки, пациентка начала двигаться без одышки и головокружения. Сначала садилась в кровати, потом вставала и ходила рядом с ней.

Первое время она много плакала, капризничала и всячески доводила медсестер. Признавалась, что устала болеть и очень боится умереть. Между прочим, это обычная реакция на перенесенную гипоксию. Немного антидепрессантов на ночь плюс восстановление функции легких, и характер, как по волшебству, исправился.

Через неделю ее перевели в пульмонологию. Еще спустя неделю я ее там навестила – в сравнении с тем, что было, просто небо и земля. Верная примета: если женщина надевает украшения и делает макияж, значит, твердо решила выздороветь. Никаких «а вдруг я умру!»

Удача, что обошлись без интубации и инвазивной ИВЛ. Иначе неделей в реанимации не отделались бы.

* * *

Мужчина 40+ – вызвал Скорую помощь в связи с одышкой и нарастающей слабостью.

Считает себя больным в течении двух недель, когда появилась жажда, полиурия (увеличение количества мочи) и озноб с проливным потом. Температуру не мерил. До этого выпивал в течение трех дней.

При поступлении обнаружилось:

1. Декомпенсированный сахарный диабет, о котором пациент не подозревал. Глюкоза 34. Классика!

2. Изменения в легких, которые рентгенолог расценил как туберкулез, а врач КТ как септическую пневмонию с мелкими абсцессами по всем легким.

3. Увеличенные печень и селезенка.

4. Повышение лейкоцитов, снижение тромбоцитов, снижение свертываемости крови, повышение маркеров воспаления.

В общем, сепсис на фоне впервые выявленного сахарного диабета. Хочется понять, где источник. Расспрашиваю пациента с пристрастием, потом с пристрастием же осматриваю. На голове и шее видны здоровенные нагноившиеся атеромы (киста сальной железы, по сути, мешочек, наполненный кашицеобразным содержимым), одна из них со следами разреза. Оказывается, пациент уже несколько месяцев их выдавливает, а они распухают снова и снова.

Плюс еще любопытная вещь: оказывается, первые симптомы сопровождались болями в пояснице. Делаем КТ почек и обнаруживаем пиелонефрит.

Дальше вопрос почти философский, но имеющий прямое отношение к практике – что именно стало источником: нагноившиеся атеромы или пиелонефрит? От этого зависит выбор антибиотика. Дело, естественно, происходило в пятницу вечером, посевов не видать до понедельника. В общем, выбрали антибиотик с учетом кожи и легких.

На лечение пациент ответил на удивление быстро: в течение суток компенсировался диабет на простой инфузии и небольших дозах инсулина. Лихорадка держалась двое суток, потом прошла. На третий день пациент был отправлен в отделение. То, что он был близок к шоку, ИВЛ и куче других неприятностей, он явно не понял. И также явно не поверил, что заболел сильно и надолго. С его точки зрения, это банальная простуда и скоро пройдет.

Пневмония у наркоманов

Два молодых наркомана с двусторонними пневмониями. Поступили практически в один день. Лежали на соседних койках, практически взявшись за руки.

У обоих на второй день развился жесткий делирий (психоз и галлюцинации на фоне ломки).

Один вышел из делирия через четыре дня и медленно-медленно, но верно, начал выздоравливать. Антибиотики во все места, иммуноглобулины, куча реанимационных прибамбасов и через две недели болезный был переведен в отделение. Сейчас уже колет свой героин на воле, где бы она ни была.

У второго во время делирия развилась тяжелая дыхательная недостаточность. Неделя на ИВЛ, отмывание бронхов от гноя, смены антибиотиков (перепробовали весь арсенал), те же иммуноглобулины – все бесполезно. Легкие разваливались, развилась полиорганная недостаточность. В конце концов, он умер, так и не придя в сознание.

Разница обнаружилась уже после смерти второго. Все оказалось банально. У второго была ВИЧ-инфекция. На стадии СПИДа. А у первого не было. Увы, результаты анализов мы получаем довольно поздно.