Никогда не разговаривайте с реаниматологом

С другой стороны, иногда, к счастью, не так уж часто, нормализовать pH удается только введением больших количеств щелочных растворов, искусственной вентиляции легких и гемодиализа. Редко, но бывает. Особенно у молодых. У них печень более ретива и долго успокаивается.

В целом, если мозг жив к моменту попадания пациента в наши руки, шанс, что пациент выживет, довольно высок. Без медицинской помощи отек мозга и смерть практически неизбежны.

Кстати, сейчас распространенность диабета растет с потрясающей скоростью: в России, по статистике Минздрава, проживает более 5 млн человек с сахарным диабетом. Можете объяснить, почему?

Отвечу: дело в том, что раньше диабет, особенно первого типа, был абсолютно смертельным заболеванием. С появлением инсулина и постоянным повышением его качества люди с диабетом стали не просто выживать, но жить все дольше и дольше. При известной дисциплине и применении качественных препаратов пациент с диабетом проживет столько же, сколько и обычный человек.

Гипогликемия

В чем неудобство внешнего введения инсулина? Дозировка не такая точная, как у того, что могла бы выработать собственная поджелудочная железа, будь она здорова. Поэтому вторая неотложная ситуация, связанная с диабетом, это гипогликемия (снижение глюкозы).

Здесь главный игрок – головной мозг. Помним, что он без глюкозы не может от слова совсем. При снижении глюкозы в крови меньше 3 ммоль/л мозг начинает кричать: «Спасите-помогите!»

Выглядит это так:

• повышенное потоотделение;

• выраженная слабость, возникающая резко;

• дрожь в теле;

• учащенное сердцебиение;

• голод.

Это классические симптомы. Но бывают и не совсем очевидные, например, приступы гнева или агрессии.

Если человек быстренько не запихнет в рот что-нибудь сладкое, то следующий этап – это судороги и кома.

Естественно, процесс заканчивается комой только если уровень глюкозы продолжает падать. Тут тоже может вмешаться универсальный спаситель – печень, которая быстренько достанет свои запасы глюкозы (она хранится в виде гликогена) и выбросит ее в кровоток. Так что частенько после эпизода гипогликемии мы обнаружим повышение глюкозы. Но печень успевает не всегда, и кома может развиться буквально за минуту.

Кстати, правило неотложной помощи человеку с сахарным диабетом: в случае сомнений – даем сахар. Если плохо из-за высокой глюкозы, то мы ничего особо не усугубим. Если из-за низкой – спасем ситуацию.

Лечить гипогликемию, как вы понимаете, легко: вводим глюкозу в рот или в вену и – вуаля! – больной компенсирован. Вполне может встать и идти по своим делам.

И здесь серьезная ловушка для болеющих диабетом: можно ввести инсулина побольше, а если будет гипогликемия, съесть конфетку. Очень часто инсулиновые помпы настраиваются на режим «чуть-чуть побольше». И гипогликемия наступает во сне. Проблема в том, что каждая гипогликемия – это повреждение мозга. Чем чаще они происходят, тем сильнее повреждение. Мозг начинает работать хуже и чаще всего это сказывается на обучаемости, способности к адаптации и поведении. Даже у молодых.

Поздние осложнения

А теперь быстренько рассмотрим поздние осложнения диабета. Быстренько, потому что для подробного изучения понадобится пара книжек куда толще этой.

Они прямое следствие длительных эпизодов повышения глюкозы в крови. Дело в том, что глюкоза в высокой концентрации умеет связываться практически со всеми белками, до которых сможет дотянуться. Например, с гемоглобином. По количеству гликированного (связанного с глюкозой) гемоглобина можно понять, насколько хорошо контролировался диабет за последние три месяца.

Все отдаленные осложнения диабета можно разделить на 3 группы: поражение крупных артерий (макроангиопатия), поражение мелких артерий (микроангиопатия) и поражение нервов (полинейропатия). Все они неизбежны, если диабет не контролировать, читай, не удерживать глюкозу в целевых рамках (их определяет эндокринолог), допускать гипер- и гипогликемии. И предотвратимы, если диабет контролировать. Сейчас существует масса различных инсулинов и путей их введения, позволяющих человеку с диабетом первого типа жить без осложнений. С диабетом второго типа сложнее, но и там уже много чего придумано.

1. Макроангиопатии

В переводе – поражение крупных сосудов. При диабете это атеросклероз, атеросклероз и еще раз атеросклероз. Развивающийся очень быстро. В итоге мы увидим все известные проявления атеросклероза:

• инфаркт;

• инсульт;

• ишемическую болезнь конечностей, чаще всего, ног.

Самому «молодому» инфаркту, который я видела, было 24 года. Юноша с сахарным диабетом. На секции (да, все закончилось печально) все три коронарные артерии были закрыты блюшками. Что характерно: на боли пациент не жаловался. Только на отеки ног и нарастающую одышку.

И это особенность диабета: поражение нервов (полинейропатия) развивается рано и резко снижает чувствительность, в том числе, болевую. Инфаркт без боли – это про диабет.

То же с инсультом: он происходит чаще и раньше, чем у людей с «обычным» атеросклерозом. Что тут еще добавить?

А вот про ноги говорить можно долго. Ноги – ахиллесова пята людей с диабетом, уж простите за каламбур.

Во-первых, тот самый атеросклероз артерий. Возникает часто, развивается быстро и часто приводит к гангрене и ампутации. Почему к ампутациям? Потому что благодаря той самой полинейропатии человек не чувствует боль от недостатка кровотока и пропускает стадию, когда еще можно кровоток восстановить.

Во-вторых, существует микроангиопатия – поражение мелких сосудов ног, которое ведет к образованию незаживающих язв на стопах.

И в-третьих, макро- и микроангиопатия плюс нейропатия приводят к специфической деформации стопы в виде сустава Шарко и формированию «диабетической стопы»: деформация + трофические язвы. Это осложнение настолько распространено, что в специализированных клиниках есть отдельные кабинеты диабетической стопы. Для таких пациентов разрабатывается специальная обувь, ортезы и куча всего.

2. Микроангиопатии

Поражение мелких сосудов. Если поражение крупных сосудов – атеросклероз – вещь довольно распространенная, встречающаяся и без всякого диабета, то диабетическая микроангиопатия уникальна. Механизмы ее развития еще расшифровывать и расшифровывать: тут и поражение эндотелия (клеток на внутренней поверхности сосудов), и нарушение синтеза оксида азота, и воспаление… Итог все равно печальный: поражение сосудов почек, сосудов сетчатки и мелких сосудов в других местах, например, в стопах. Первое медленно, но верно ведет к гемодиализу, и при удачном раскладе к пересадке почки, второе – к слепоте, а третье – к труднозаживающим язвам. Зависимость от степени контроля диабета прямая. И таких молодых, слепых и на диализе, очень и очень много.

3. Полинейропатия

Поражение периферических нервов. Очень разнообразная патология. Потеря болевой и температурной чувствительности (именно поэтому при диабете может не болеть ни инфаркт, ни язва желудка), и наоборот – жжение, стреляющие боли, ощущение мурашек… Может теряться ощущение положения тела. При поражении автономной нервной системы – сердцебиение и резкое снижение давления при изменении положения тела, нарушение потоотделения, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (читай: поносы и запоры) и многое другое. В общем, одно это осложнение способно превратить жизнь в ад. Также напрямую зависит от степени контроля уровня глюкозы.

И последнее: при некомпенсированном диабете любые воспалительные заболевания протекают значительно тяжелее. Бактерии, знаете ли, тоже любят сладкое.

Вот, собственно, и все. Вполне просто: контролировать гликемию, не допуская ни гипер-, ни гипогликемии, и все, и никаких осложнений.

Но количество пациентов с осложнениями говорит об обратном: диабет – это сложно.

Сложно родителям, которым доктор говорит, что у их пятилетнего ребенка, которого они не смогли разбудить утром, диабет. И что инсулин и подсчет хлебных единиц теперь на всю жизнь. И вот родители решают справиться без вредных гормонов. Натуропатия, правильное питание и никаких врачей. И представляете, помогает! На полгода-год. Именно столько длится «медовый месяц» диабета. Пока сохраняется остаточная секреция инсулина. Но проблема в том, что эта остаточная секреция все равно закончится. И ребенок опять окажется в реанимации с кетоацидозом.

Это сложно молодому человеку, только что вырвавшемуся из опекающих родительских рук, которому хочется быть как все, в том числе, не зависеть от инсулина. А у 18-20-ти летних кетоацидозы протекают особенно тяжело. С другой стороны, именно молодые экспериментируют с высокими дозами инсулина, считая, что это облегчит им жизнь. В итоге годам к 24 имеют серьезное поражение мозга, вызванное частыми гипогликемиями.

Это сложно в любом возрасте: считать все съеденное, придерживаться диеты, колоть инсулин или постоянно носить помпу, регулярно проходить обследования… Осложнения же происходят не сейчас, а потом.

Диализ, коагуляция сетчатки и прочие офтальмологические манипуляции, работа ортопеда, ангиохирурга и гнойного хирурга, пенсия по инвалидности, все это очень и очень дорого. Поэтому диабетологи часами обучают пациентов контролю. Снова и снова, надеясь, что пациент услышит и сделает правильные выводы. Некоторые делают и живут долго и счастливо вполне здоровыми. Остальные же не дают нам остаться без работы.

Как это выглядит в реальности

Кетоацидоз у молодых

Девушка 20 лет – с 14-ти болеет сахарным диабетом. Чувствует себя плохо 3 дня: тошнота, рвота пищей, жажда, резкая слабость, нарастающая одышка. Отмечала повышение глюкозы, увеличила дозу инсулина, без эффекта. Сама вызвала Скорую, приехала без сопровождения.

При поступлении в оглушении, толком собрать анамнез невозможно. Одышка до 26–28 вдохов в минуту. Сухая как лист. Глюкоза в четыре раза выше нормы. В крови тяжелый ацидоз (много кислоты) и очень мало углекислого газа. Организм с помощью одышки пытается компенсировать избыток кислоты. Проблема в том, что низкое содержание углекислого газа вызывает спазм сосудов мозга и может спровоцировать отек.