Никогда не разговаривайте с реаниматологом

Отношения мужа и жены – одна из самых пронзительных тем, когда действие происходит в палате реанимации.

Дедушка 80+ – болезнь паркинсона, пневмония и масса других неприятностей. С осознанием происходящего большие проблемы. Приходит бабушка где-то такого же возраста. Абсолютно ясный разум. Лично проверяет, правильно ли ему дают таблетки от паркинсона. Одна из них оранжевая, так она проверяет цвет его языка.

Вывести ее из палаты невозможно: если на соседнюю койку привозят пациента, а это значит осмотр, всякие процедуры и обследования, – так вот, она категорически отказывается выходить, а выходя, громко бурчит, что обслуживание здесь отвратительное, а родственников вообще за людей не считают. Пролежи дедушка у нас чуть подольше, я уверена, что бабуля организовала бы революцию. Но ему стало лучше, и парочка сейчас веселит терапию. Разве можно ими не восхищаться?

Бабушки вообще прекрасны. Если у дедушки есть бабушка, то дедушка счастливец, на какой бы стадии деменции он не находился. Дети обычно более отстраненные, а бабушка заметит каждую царапинку и лишний след от иголки и доведет медсестру до заикания.

Справедливости ради, дедушки тоже бывают просто огонь. Например, дождаться, когда медсестра с санитаркой отвернутся, и накормить бабулю с холециститом копченой рыбой, это как раз про них. Объясняешь – кивают, а потом раааз – и снова рыбку. Потому что бабушка хочет рыбку и точка. А врачи зануды и издеваются. Ругаемся, выводим за дверь и… а вы бы сами не позавидовали этой бабушке?

* * *

Женщина, чуть за 40, миастения. Не ходит, на огромных дозах гормонов. У нас с пневмонией.

Что такое пневмония у человека, получающего огромные дозы гормонов? Это когда вы одной рукой душите иммунную систему, а другой – предлагаете ей прибить ту самую зубастую устойчивую ко всему внутрибольничную флору, которую он подхватил в вашем же заведении, где вы щедрой рукой отсыпаете ему гормонов. Конечно, есть шанс, что это пакость окажется чувствительной к чему-нибудь, что можно достать в больничной аптеке. И та пакость, что ее сменит тоже… В общем, три недели на ИВЛ со всеми сопутствующими прелестями: неподвижностью, страхом, постепенным восстановлением тех возможностей, что у нее оставались до болезни, депрессиями, истериками «я больше не могу!». И все это время рядом был муж. Со списком процедур, которые ей нужно ежедневно делать, невзирая ни на какие ИВЛ: массаж, гимнастика для почти неподвижных ног, с телефоном лечащего невролога, наконец, со списком из более 10 наименований таблеток, которые ей приходится принимать… Лично я до сих пор считаю, что в ее выздоровлении половина заслуги – его. А она ворчала, что он невкусно готовит ее любимую еду. И вообще, пусть ее все оставят в покое. Сестры ворчали, что он постоянно торчит в палате и мешает работать. Но опять-таки, как ими не восхищаться?

* * *

Женщина 50+ – несколько лет сражается с опухолью. Похоже, опухоль победила самым неприятным способом – метастазами в мозг. Руки и ноги уже не двигаются. ИВЛ. В сознании, общаться может только глазами и мимикой. Почти не видит (все началось с резкого снижения зрения). Муж часами сидит рядом, разговаривает, обещает, что все будет хорошо, они ведь так много уже прошли. В один из дней сознание уходит. Муж откровенно плачет, но сидит рядом и разговаривает. Когда-то я сказала ему, что она и в коме его услышит. Очень надеюсь, что это правда…

Кстати, мужей, пытающихся принести дозу жене-наркоманке прямо в реанимацию, полным-полно. А вот наоборот я ни разу не видела. Интересно, не находите?

* * *

Конец рабочего дня после дежурства – дневной врач дежурит в режиме день-ночь-день. Поспать удалось около часа. Надо срочно дописать истории, передать больных дежурному коллеге и домой. Но голова чугунная и работать отказывается в самой категоричной форме. Сижу, смотрю на экран, мечтаю о телепортации прямо домой под одеяло.

Заходит шеф и странным голосом сообщает, что к одному из пациентов (тяжелый, назавтра готовим к операции, молодой, но шансов на долгую жизнь практически никаких) придет посетитель, и его нужно пропустить. «Он придет чистить карму и открывать чакры».

Пауза. Коллеги переваривают, я, резко проснувшись, ехидно интересуюсь, не вытечет ли через открытые чакры из болезного вся та кровь, что мы ему перелили за последние пару дней. Шеф шипит, что родственники пациента очень настаивали. А если мы пускаем батюшек по первому требованию, то чем хуже чистильщик кармы? По крайней мере, не банально.

Через какое-то время приходит тот самый посетитель. Что там он делал в палате, видела только медсестра, вроде, ничего особенного. Потом посетитель вышел. Мы решили, что шоу закончилось и вернулись к своей писанине.

И тут звонок в дверь. Коллега вышел открыть, и вернулся минут через десять с восторженным лицом и пятилитровой бутылью в руках. Бутыль принес тот самый специалист по чакрам. Ее надо открытой поставить под кроватью пациента. А завтра взять на операцию и поставить под операционный стол. Когда же операция начнется, анестезиолог должен будет быстро закрыть бутыль крышкой. Мол, вода там заряжена специально, чтобы унести с собой все неприятности нашего больного.

Проверили – там действительно просто вода. Ничего предосудительного. Так и представляю, как шеф вручает эту бутыль заведующему анестезиологией и объясняет, в какой момент закрыть крышку. Боюсь только, что наши ядреные антисептики нарушат тонкие свойства той воды…

В итоге бутыль стоит в ординаторской, тревожа непрочищенные чакры присутствующих. Под кровать она не влезет, да и санитарки будут явно против. Придет завтра шеф, вот пусть и решает, что с ней делать. В конце концов, иконы мы на мониторы ставим, святой водой неизвестного качества пациентов умывать разрешаем, батюшки тоже непонятно чем их там угощают. Может, и пять литров заряженной воды не такое уж отклонение от канона?

В общем, когда посещение родственниками реанимационных пациентов стало чем-то обычным, работать стало однозначно легче. С одной стороны, час, а то и два рабочего времени на это все уходит. С другой – масса вопросов снимается, когда видишь все своими глазами. Страшные слова «ИВЛ», «дренажи», «трахеостома», «зонд» приобретают вполне материальный смысл. А возможность убедиться, что близкий лежит спокойно, не мечется от боли и даже способен пожать руку и кивнуть, это порой имеет просто потрясающе успокаивающий эффект.

Поток небольшой, но и моментов, когда в блоке все спокойно и можно кого-то провести, не так уж много. Постоянно кто-то поступает, тяжелеет, выполняются всякие манипуляции… Так что они сидят под дверью и ждут. И общаются. И сочувствуют, и поддерживают друг друга. И злятся, когда я разговариваю не с ними, а они пришли раньше. Иногда скандалят. Обычные люди у дверей реанимации.

В ординаторской. Коллеги обсуждают отзывы пациентов на сайте больницы. Как всегда, врачи безрукие и безмозглые, сестры грубые, а санитарки ленивые. И все, как один, вымогатели.

Один замечает:

– На сайтах других больниц все то же самое, никаких отличий.

Другой:

– Да просто людям не нравится быть больными. Вот они и злятся.

Действительно, как все просто…

Часть 2

С чем мы работаем

Глава 9

Пневмония

Нет врача, который бы с ней не встречался. Нет болезни, которая не может ей осложниться, даже стоматолог, если у него есть хоть немного опыта, будет держать ухо востро: тут и риск того, что в легкие улетит содержимое рта, например, кусок зуба, и риск сепсиса (в быту – заражения крови) с септической же пневмонией. Возникшая первично, то есть у здорового человека, или ставшая последней соломинкой, сломавшей спину верблюду-организму. Известная истина: не понимаешь, что с пациентом, снова и снова исключай пневмонию.

Немного теории

Оговариваюсь сразу: мой рассказ не про самолечение. Немножко про самодиагностику, но вы увидите, что без врачебных навыков и технологий поставить однозначный диагноз, увы, невозможно. Этот рассказ про то, что происходит при пневмонии, как врач будет пациента обследовать и на основании чего будет принимать решения о том, как и в каких условиях пациента лечить. И, естественно, про неоднозначность и неопределенность в, казалось бы, такой хорошо изученной проблеме[1 - Практически все статистические выкладки, алгоритмы диагностики и лечения взяты из Клинических рекомендаций Российского Респираторного общества: http://www.spulmo.ru/ (http://www.spulmo.ru/) obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ (здесь и далее примечания автора).].

Итак, пневмония. Воспаление легочной ткани. Вроде все понятно. Опустим тот факт, что легкие – орган довольно сложный, и воспаляться там могут разные компоненты. Но совсем без анатомии все-таки никак.

По сути, легкие – это место встречи и тесного контакта двух механизмов: системы трубочек, по которым циркулирует воздух (трахеобронхиальное дерево), и системы кровеносных сосудов между правым желудочком и левым предсердием (малый круг кровообращения). Соприкасаются они не просто так, а очень хитрым образом. Бронхиальное дерево делится на все более мелкие веточки, самые крошечные из них заканчиваются эластичными мешочками – альвеолами. Альвеолы умеют растягиваться под действием отрицательного давления, которое создает тяга дыхательных мышц и не схлопываться, когда мышечная тяга исчезает. Препятствует спаданию альвеол специальное вещество, очень похожее на жидкое мыло, – сурфактант. То самое, которого часто не хватает недоношенным младенцам. Дальше все вроде бы просто: внутри альвеолы циркулирует воздух, в стенке проходят мельчайшие кровеносные сосуды – капилляры. Мембрана, отделяющая воздух от крови настолько тонка, что через нее легко проникают кислород и углекислый газ, по градиенту, то есть оттуда, где много, туда, где мало. Кислород попал в кровь, связался с эритроцитами, содержание растворенного в крови кислорода упало – ничто не мешает дальнейшему насыщению. С углекислым газом картина обратная.

Трахеобронхеальное дерево, кстати, тоже устроено непросто. Начиная с верхних дыхательных путей – ротоглотки, гортани и вниз – они выстланы хорошо кровоснабжающейся слизистой оболочкой, которая умеет согревать воздух, увлажнять его, очищать от посторонних частиц и выводить эти частицы наружу вместе со слизью. Там же стоит на страже иммунная система со всякими макрофагами, лимфоцитами и прочими иммуноглобулинами.

Как возникает пневмония? Очевидно, что глобальных механизмов два: возбудитель «прилетает» с воздухом или «приплывает» с кровью. Вариант «приплывает» с лимфой отставим как частный случай. Понятно, что чаще всего будем сталкиваться с первым, воздушным способом. С кровью это удел септических больных и наркоманов.

Что же происходит, если какая-нибудь пакость прорвалась через все защиты и погрузилась в сочную, хорошо кровоснабжающуюся легочную ткань? В альвеолах пакость встречают бодрые стражи – альвеолярные макрофаги, которые, соответственно своему названию, ее заглатывают, убивают, расчленяют и демонстрируют лимфоцитам для формирования гуморального (приобретенного) иммунитета. Кроме этого макрофаги выделяют различные медиаторы воспаления – по сути сигналы типа «вставай, война!», которые запускают все известные проявления воспаления: полнокровие, отек, миграцию нейтрофилов и – важно! – спадение альвеол и выключение их из газообмена. И системную воспалительную реакцию в виде температуры и ощущения общего неблагополучия. В итоге имеем отечную и безвоздушную (не дышащую) часть легкого, а если она расположена рядом с поверхностью, то с воспалительными изменениями покрывающей легкое оболочки – плевры.

Теперь познакомимся с «пакостью» поближе. Не из вежливости, а чтобы понимать, чем ее добивать. Сразу скажу, что речь идет о так называемых внебольничных пневмониях, у внутрибольничных спектр возбудителей и проблем совсем другой.

Естественно, все эти страшные латинские названия не для вникания и уж тем более не для запоминания. Это примерная схема размышления врача, когда он принимает решение о том, какие антибиотики назначить конкретному пациенту.

Вариаций тут масса, так что дальнейшие выкладки только с пометкой «чаще всего». Итак, чаще всего мы встретимся с пневмококком, его доля 30–50 % от всех внебольничных пневмоний, микоплазмой, хламидиями, гемофильной палочкой, респираторными вирусами (грипп и covid-19 сюда же), золотистым стафилококком и легионеллой.

Как можно заразиться

По сопутствующим заболеванию обстоятельствам мы можем более точно предположить, кто к нам пожаловал:

• Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице – легионелла (болезнь легионеров).

• Тесный контакт с птицами – хламидия psittaci (орнитоз).

• Тесный контакт с домашними животными (например, работа на ферме) – Coxiella burnetii (кулихорадка).

• Эпидемия гриппа – вирус гриппа, пневмококк, золотистый стафиллокок, гемофильная палочка.

• Подтвержденная или предполагаемая аспирация (попадание в дыхательные пути содержимого желудка) – энтеробактерии, анаэробы.

• Хронические гнойные заболевания легких, муковисцидоз – синегнойная палочка, золотистый стафиллококк.