Никогда не разговаривайте с реаниматологом

Тип второй мы поищем в блоке. Видите доктора в свежезамызганном халате? Вон того, с перевязочным столиком, он еще больному повязку на глазах меняет, а потом пойдет убирать мокроту из трубки у его соседа на аппарате ИВЛ, а с больным в сознании поговорит, еще раз проверит дренажи и поправит подушку? Это «Мамочка». Совсем не обязательно женщина. Тоже любит тяжелых, но, желательно, ясных пациентов. Все дежурство проводит в блоке: перевязывает, санирует, обрабатывает, может даже массаж сделать. Про пациента говорит «мы»: «мы посидели», «у нас по дренажу 200 мл». Пациенты от такого врача в восторге. Медсестры тоже, так как «Мамочка» делает половину их работы. Идеальный расклад – 5–6 тяжелых больных, которых «Мамочка» будет вылизывать, как кошка котят. Если больше – будет печалиться, что котята недовылизаны. «Мамочка» искренне уверен, что в его отсутствие в блоке все аппараты встанут, процедуры прекратятся, зонды повылетают, а за дренажами никто смотреть не будет. И действительно, не будет, так как сестры привыкли, что «Мамочка» за всем следит сам. В ситуации с хирургом и кровотечением, скорее всего, хирург придет на первый зов, потому что доверяет «Мамочке» больше всех. Но если он упертый, то «Мамочка» все аккуратно запишет в историю болезни и начнет лечение кровотечения. Потом опять вызовет хирурга и опять все запишет. Ошибается «Мамочка» куда реже, чем «Заноза-в-заднице», так что хирург на второй зов уж точно придет. Пациент не по профилю будет воспринят как свой, его также будут всячески выхаживать, но добиваться чего-то, помимо расписанного в алгоритмах, «Мамочка» не станет.

Вернемся в ординаторскую. Видите врача в углу, спокойно пишущего истории болезни? С кружкой чая и бутербродом с салом? Это «Выгоревший». Очень опытный врач. Часто бывший «Заноза-в-заднице». Предпочитает больных, не требующих суеты: терапия, бабушки. Алкоголиками брезгует. Знает и умеет зачастую намного больше остальных. Но… делает все строго согласно принятым в этой больнице алгоритмам. Не видит хирург кровотечения? Хорошо, так и запишем. Отказали в консультации? Значит, отказали. К больным внимателен, но проводит с ними только необходимое время. Больные считают его равнодушным, тем не менее, он очень надежен и ошибок почти не делает. Все истории и прочая макулатура у него оформлены так, что не прикопаешься. Четко видит границы своих возможностей и не пытается их перешагнуть, в отличие от «Занозы-в-заднице» и «Мамочки», которые за своих больных и в клочки порвать могут.

Почему реаниматологи выгорают? Вовсе не от отношения начальства или пациентов. Просто каждые сутки в отделении происходят смерти. Одна или пять-шесть, как звезды сложатся. Где-то была чья-то вина, но чаще – нет. Сколько смен в год? Сколько больных теряешь? Да, вытаскиваешь в разы больше. Но так уж устроен человеческий мозг: выжившие, они ведь в общем-то сами выжили, а этих ты потерял. Только немного отстранившись, понимаешь, насколько это все выжигает. Поэтому невыгоревших реаниматологов старше определенного возраста встретить довольно сложно.

* * *

Расскажу, как это было со мной. Как-то мне это все привиделось в новогоднюю ночь.

Десять вечера. Я иду домой с работы, куда меня выдернули утром, прямо от выпекания пряничного домика. Ухудшилась пациентка, которую уже месяц вытаскивали всей больницей. И, казалось бы, вытащили. Сначала тяжеленная пневмония, похоже, в исходе вирусной инфекции. Через пару дней – поражение сердца, ситуация, когда сердце практически забывает, что оно – насос. Несколько дней на лево-симендане (препарат, увеличивающий силу сокращения миокарда). Вытащили, стабилизировали, сняли с ИВЛ. Перевели в пульмонологию. Оттуда – снова к нам с одышкой. Опять стабилизировали, перевели, и через несколько дней она резко ухудшается. Как любят формулировать в «Докторе Хаусе»: «У вас печень отказывает!» Боль и вздутие живота, повышение печеночных ферментов, жидкость везде, где только можно. Я честно ехала делать плазмаферез.

Приезжаю, пациентка уже на ИВЛ, а в кровь не сворачивается. Вообще. Плазмаферез, естественно, откладывается, переливаем плазму и факторы свертывания, вызываем выездные бригады трансфузиологов и врача отделения эндотоксикозов из Склифа. Пациентка стремительно ухудшается, вокруг бегает ее родня – тоже врачи, из другого стационара, с угрозами – «вас тут всех посадят!» Обвинениями – «это все ваши антибиотики!» И требованиями немедленно делать плазмаферез. Выгнать я их, конечно, могу, просто вызвав охрану: все границы они уже перешли. Но никуда не деться от простого факта, что пациентка умирает. Ну выгоню я их и вместо обвинений в том, что спасаем недостаточно активно, появятся обвинения в том, что просто убили. И вообще, я искренне считаю, что рядом с умирающим должны быть близкие. Так что сознательно позволяю делать из моей бедной головы сливной бочок.

Все закончилось меньше чем за сутки. Мы успели перелить три литра плазмы и безумное количество факторов свертывания, а параметры коагулограммы так и не определились. Трансфузиолог-консультант порассуждала о роли печени в свертывании крови и посоветовала продолжить переливание плазмы. Сделали КТ – огромная печень (это и при пальпации было понятно, печень росла чуть ли не на сантиметр в час) и жидкость везде. Успели, кстати, сделать плазмообмен – полтора литра. Практически перед смертью.

И вот 31 декабря, 10 вечера, я иду домой совершенно разбитая, в спину мне летят проклятия родственников.

И такие мысли приходят. Смертность в скоропомощной реанимации 25–30 %. Практически каждый третий. Часть из них – это изначально умирающие, наше дело просто обеспечить банальный комфорт. А за остальных мы вступаем вот в такую битву, которую в итоге проигрываем. Если выигрываем, то это уже остальные 70 %. И кажется, что из каждой такой проигранной схватки вырастает дементор (привет Гарри Поттеру!), который банально высасывает все, что положено высасывать дементору: силу, надежду, ощущение осмысленности происходящего. С каждым разом дементоры все сильнее, а патронусы… внутри больницы их просто нет. То есть не происходит ничего хорошего, что могло бы перевесить. Да, большинство все-таки выздоравливают. Так и должно быть, в этом нет ничего особенного. Вне работы, в семье – сколько можно тащить из семьи, она тоже не универсальная батарейка.

В общем, патронусы истощаются и гаснут. И все. И никому этого не объяснишь. Дальше вспоминайте все банальности про «знали-куда-шли», «клятву-гиппократу» и «вы-живете-за-наш-счет».

* * *

Вернемся к нашей компании в ординаторской.

Вот сидит доктор, просто заваленный историями болезней, в которые он вклеивает явно одинаковые дневники. Это «Зарабатывающий». Нет, речь не о взятках, хотя благодарность он возьмет скорее, чем любой другой. Это реаниматолог, работающий сразу в нескольких местах, так, что с одних суток сразу бежит на другие. Семью ли так усиленно кормит, кредиты ли отдает, не важно. Его цель – успеть поспать. Так что он возьмет всех пациентов, с которыми не нужно особо возиться: бабушек и алкоголиков. Остальные врачи счастливы дежурить именно с ним. Также его обожают родственники алкоголиков: поговорит ласково, сочувственно (остальные будут более сдержаны, потому как таких пациентов крайне не любят, а родственникам сочувствуют, но искренне не понимают, почему те сидят здесь, а не празднуют дома). Кроме того, возьмет деньги и даже их отработает, то есть пообщается с пациентом, объяснит, что спасает его изо всех сил, а перед уходом с суток скажет: «До свидания!» Для алкоголиков этот доктор – лучший, так как не воспринимает их как божье наказание. «Зарабатывающий» благодарен алкоголикам за простоту и в ответ относится к ним по-человечески. Именно он увидит за делирием внутричерепную гематому, а у пациента в «просто алкогольной коме» возьмет анализы на токсикологию и обнаружит препарат, который добавляют в алкоголь с целью ограбления.

И самая невозможная разновидность – «Новичок». В нашей бригаде его нет, и слава Богу. Нет, «Новичок» «Новичку» рознь. Есть такие, которые понимают предел своих возможностей, быстро всему учатся, осознают, что, пока они учатся, массу работы старшие товарищи делают за них. С этими жить можно. Постепенно они вырастают в «Занозу-в-заднице», «Мамочек», а может, сразу в «Зарабатывающих». Но вот бывают индивидуумы, которые после ординатуры, зачастую в какой-нибудь плановой анестезиологии, считают себя крутыми реаниматологами. «Новичками» же могут оказаться и вполне взрослые дяди (тети – реже, они вообще самокритичнее) из заведений с другой спецификой. Они как-то не сразу понимают, куда попали и что учиться надо зачастую с нуля. И нарушают все негласные правила: не знаешь – спроси; не умеешь, сомневаешься – позови на помощь. Они ковыряются с больными в одиночестве, и чего они там наковыряют, один Бог знает. Как-то прибегает в ординаторскую медсестра с вытаращенными от ужаса глазами: «Доктора! Срочно в блок! Там ваш Славик больного переинтубирует, тот уже весь синий!» Больного отбили, раз дышали, Славика отправили лечить алкоголиков пожизненно, то есть пока он сам не понял, что выбрал не ту область деятельности.

Есть еще масса других разновидностей реаниматологов, как, впрочем, и других врачей. Но в скоропомощной реанимации почему-то выживают именно эти. Остальные, проработав несколько месяцев, убегают с воплем: «Нафиг! Нафиг!» А наша четверка остается, невзирая на все непогоды.

И в заключение – почему мне захотелось это рассказать. Вот только что произошел катаклизм. Пациент умер от кровотечения практически на операционном столе (если вы думаете, что такое можно замять, вы думаете неправильно). Реаниматолог, настоящий «Мамочка», едва взглянув на больного, сразу увидел признаки тяжелого кровотечения, позвал хирурга и начал лечить. Хирург не поверил. Потом еще раз не поверил (кто ж знал, что он идиот?). За это время реаниматолог влил в больного все, что было, из-под земли добыл то, чего не было, и тоже влил. Потом из-под земли же добыл начальника того хирурга. Больной оказался на операционном столе через два часа и оказалось, что все эти два часа вливаемое в три вены свободно вытекало через дырку в артерии. Комиссия, разбор, вердикт: уволить всех участников, то есть хирурга, анестезиолога и реаниматолога. Вот и не стало в отделении самой чудесной «Мамочки». А за ним ушли еще трое, далеко не «Выгоревшие». Теперь на сутки на все хозяйство (24 койки, зачастую растянутые до 45) остаются два врача. Что дальше? «Заноза-в-заднице», пытаясь спасти тучу тяжелых больных, совсем перестанет обращать внимание на легких и однажды что-нибудь да пропустит. «Мамочка» уйдет сам, просто потому что двадцать не-обихоженных как следует пациентов причиняют ему почти физические страдания. «Выгоревший» уйдет со словами: «задолбался!». А «Зарабатывающий» найдет себе более спокойный способ заработка. И начнут в отделении циркулировать «Новички», разбегающиеся через пару месяцев работы с криком: «нафиг! Нафиг!» Помните теорию: каждое лечебное заведение имеет тех врачей, которых заслуживает?

* * *

Умирает коллега. Совсем не старый, 60 лет. На работе упал на койку. Давление 260. Инсульт. Сразу перевели в сосудистый центр, вытащили тромб. Все равно рука-нога неподвижны, речь нарушена. Перевели в реабилитационный центр, вроде положительная динамика. Но опять скачок давления и повторный инсульт. Теперь уже с нарушением всех функций.

Помню его столько, сколько работаю в реанимации. Он там был всегда. И все самые тяжелые пациенты были его. Он был лицом и символом. Именно его просили приглядеть за… и всегда получали помощь.

Несколько лет назад, когда я уходила из той больницы, он тоже собирался уходить, но не на другую работу, а на покой. Дача, семья, взрослый сын – тоже врач – вот-вот женится. Но не ушел. И дождался…

Мой первый заведующий умер в шестидесятилетием возрасте от четвертого инфаркта. Тоже на работе. Через пару лет пятидесятилетний заведующий кардиореанимации умер от инсульта. Еще один коллега, тоже 50 лет, перенес инсульт, восстановился, а потом чуть не умер от кори, с реанимацией, ИВЛ и все такое. Вспышка кори была в больнице. Сорокалетний коллега уже побывал в сосудистом центре с острым коронарным синдромом. Две совсем молодые коллеги – доктор и медсестра – уже пролечены от туберкулеза. С резекциями легкого, годом на больничном и всем прочим. Естественно, никаких профессиональных заболеваний, это не докажешь. Но учитывая, сколько мы общаемся с открытыми формами, место заражения очевидно.

Для своих мы делаем все, что возможно и невозможно. И все равно практически никто не уходит на пенсию. Остаются на посту, пока в 50–60 лет не упадут на койку…

Глава 3

Про разговоры

Бывает, знакомые спрашивают: как разговаривать с реаниматологом, чтобы он сказал всю правду, осознал, что именно этого пациента надо спасать изо всех сил, не утаил информацию об отсутствии лекарств и сказал, что нужно купить. Так вот. Достигнуть этих целей невозможно. Почему – давайте разбираться.

Начнем с первого пункта – когда реаниматолог говорит правду.

С точки зрения реаниматолога, все пациенты делятся на три категории.

Первая – с болезнями не тяжелее насморка, по реанимационным меркам, естественно. Например, пневмония, затрагивающая 1–2 доли из 5 имеющихся. Или аллергия, при которой пациент дышит свободно, с нормальным давлением, кожа у него не слезает, по крайней мере, не вся. Туда же – кровотечение, остановленное хирургом, эндоскопистом или остановившееся самостоятельно после пары доз плазмы, когда пациент вполне себе компенсируется на солевых растворах и не требует эритроцитов и прочих премудростей.

Вторая категория – это реально реанимационные больные, у которых шансов выжить, например, 50/50 или того меньше. К примеру, пневмония 3–5 долей, отек легких, кровопотеря с нарушением свертывания. Сепсис с полиорганной недостаточностью. Панкреонекроз с инфекционно-токсическим шоком. С такими пациентами возятся, над ними шаманят, их тащат и вытаскивают, с ними рядом простаивают сутки напролет, предоставив всю первую категорию медсестрам.

И третья категория – пациенты, у которых шансов выжить нет от слова совсем. Часто это терминальная онкология. Тромбоз артерий брюшной полости с некрозом (гибелью) всего кишечника. Да мало ли что еще. Этим больным облегчают состояние, а после смерти говорят: «вылечился», что означает «отмучился». Никакой иронии, сами себе реаниматологии желают смерти быстрой и легкой, желательно во сне, можно медикаментозном.

Рассмотрим ситуацию самую простую, когда вы сами пациент. И почему-то можете говорить. При любом раскладе вам скажут, что все в порядке. Вот сейчас полечимся, и все станет хорошо. Все разглагольствования про право пациента на информацию работают где-то там, во внешнем мире. Реаниматологи слишком хорошо знает, как влияет настрой пациента на исход болезни. Самая унылая ситуация, когда ты тут бьешься, как рыба об лед, а он просто не хочет жить. Убить такого хочется! Так что все в порядке, а впереди сплошной зашибись. И только уже реально спасенному больному, в дверях, могут тактично так объяснить, что вообще-то он уже почти побывал в лучшем мире. И искренне пожелают больше сюда не возвращаться.

Ситуация сложнее, когда вы – взволнованный родственник.

Ну вот относится ваш брат, к примеру, к первой категории. Вы можете предположить, что все не так плохо, если реаниматолог выйдет к вам, лихорадочно листая историю болезни. Это значит, что он пациента не помнит. То есть он его принял, дал назначения, а дальше за ним следят сестры. Ну крованула язва. Ну эндоскопист остановил кровотечение. Все хорошо, до утра понаблюдаем, завтра – в отделение. Думаете, вот прямо это реаниматолог вам и расскажет? Ага! А если за ночь еще крованет? А зонд сместится и вовремя никто ничего не заметит. А в лаборатории прибор глюкнет и снижение гемоглобина не покажет. А когда все выяснится, то накровит уже два литра, его возьмут на стол, а плазмы и эритроцитарной массы нужных не окажется, и пока их привезут, уже будет ДВС (синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания, осложняет, в числе прочего, тяжелые кровопотери), и ничего не срастается, швы разойдутся, и будем мы потом долго и мучительно лечить перитонит… А кто будет виноват? Тот самый реаниматолог, который заверил родственников, что все будет хорошо. Так что пока больной в реанимации – он умирает. И точка. А про все хорошо будем говорить по дороге в отделение. И еще искренне пожелаем этому больному назад не возвращаться. А то всякое бывает.

Или вот еще хлеще, больной из второй категории. К родне такого пациента реаниматолог выйдет, скорее всего, без истории болезни в руках, потому что все ее содержание он и так помнит наизусть. И скажет, что все плохо и шансов почти нет. Лечим, боремся, но мы не всесильны. Хороший признак, если он скажет «без ухудшения», «небольшая положительная динамика», «тенденция к стабилизации». Большего вы от него не добьетесь, хоть нож к горлу приставьте.

И только про больного третьей категории вам скажут чистую правду: «Больной инкурабельный (неизлечимый), проводится симптоматическая терапия». Что значит: «Больной умирает, а мы облегчаем его страдания».

К больному третьей категории вас пропустят, скорее всего, в любое время – попрощаться. Это зависит от ситуации в блоке и загруженности персонала, но вообще-то врачи тоже люди и к смерти относятся уважительно. Разрешить постоянно находиться рядом с пациентом второй категории могут только если, с точки зрения реаниматолога, это может подтолкнуть «зависшего между небом и землей» в нужном направлении. К пациенту первой категории вас пропустят на пять минут, а затем попросят выйти. Наобщаетесь завтра-послезавтра в отделении.

Простимулировать реаниматолога «получше спасать» вашего больного невозможно. То есть деньги он может и взять, но лечить будет так, как принято лечить таких пациентов в этом стационаре. То же и относительно лекарств. Не так давно, в период очередного лекарственного голода, один хирург попросил родственника свежепрооперированного больного купить в аптеке анальгин. Родственник доложил об этом в администрацию, и хирург тут же был уволен. Все остальные сделали выводы. Лечим тем, что есть, если нет ничего, лечим лаской. Но родственники об этом никогда не узнают. Им стандартно предложат принести средства гигиены, воду в удобной бутылке, возможно, домашнюю вкусняшку типа бульона в термосе, если пациенту здоровье позволит это съесть.

Мобильный телефон не передадут ни при каких обстоятельствах. И вовсе не потому, что он мешает работе приборов. Не мешает. Просто от наших больных никто разумного поведения не ожидает. Мало ли, куда он может позвонить и кого вызвать…

Итак, при любом раскладе вам скажут, что все плохо, прогнозов здесь не делают, спасают изо всех сил, все лекарства есть. Ваш телефон запишут, но воспользуются им только в случае печального исхода. Свой не дадут и, даже если вы его каким-то образом раздобудете, по телефону скажут только, что пациент жив и находится в отделении.

Так что никогда не разговаривайте с реаниматологом. А лучше всего – никогда с ним не встречайтесь. Ни как пациент, ни как его родственник!

Глава 4

Про медсестер

Рассказать про медсестер мне захотелось после одного случая. Как-то, совершенно случайно, попала я с дочкой в прививочный кабинет в районной поликлинике. Обычно мы прививаемся в ближайшем медицинском центре, но тут позвонила педиатр, сказала, что хочет видеть дочку, был как раз срок прививок, а в поликлинике оказались нужные вакцины. Так совпало.

Подходим к кабинету. Народу никого, мы первые и единственные. В кабинете тетенька в халате и мальчик школьного вида за учебниками (однако, лето!) Тетенька моет руки, не по-хирургически, ну да ладно. Достает ампулы, шприцы, и тут звонит ее мобильник. Она достает его, прижимает ухом и начинает обсуждать проблемы английского языка у своего сына. Набирает вакцины в шприцы, идет к мусорке, открывает ее рукой (хотя там есть педаль), выбрасывает ампулы и направляется к нам. Не прекращая болтать по телефону. Я оторопело прошу ее надеть перчатки. Она пожимает плечами, выполняет мою просьбу, делает уколы (иголки, по ощущению, воткнулись в бедренную кость), причем, вопли дочки ничуть не помешали ее беседе с телефоном. Перекрикивая обеих, я прошу пластырь, так как она, похоже, решила ограничиться только ватой со спиртом. Она опять удивляется, но просьбу выполняет. Когда мы уходили, телефон еще был прижат к уху. Красному и потному.

Так вот, не знаю, что там написано у нее в сертификате, но на медсестру она не похожа от слова совсем.

Кстати, тот, кто считает, что медсестра это просто недоврач или помощник врача, совсем ничего не понимает в медицине. Отношения врач-медсестра, скорее, напоминают отношения машинист паровоза-кочегар. Машинист – это, конечно, круто, и на нем красивая фуражка, но без кочегара паровоз никуда не поедет. А вот без машиниста – поедет, правда, недалеко и с непредсказуемым результатом.

После такого долгого вступления поговорим о реанимационных медсестрах. Конечно, в сестринском мире они – элита, и сверху вниз на них могут смотреть только медсестры операционные, хотя, на мой вкус, наши девочки намного круче, и сравнивать нечего.

Итак, кто такие медсестры. Если развить метафору про машиниста и кочегара, то, исчезни из отделения все врачи, отделение худо-бедно могло бы продолжить работу. И для некоторых простых болезней даже не выросла бы смертность. Например, приступ астмы, анафилактический шок, диабетическая кома, внебольничная пневмония. При внутрибольничной пневмонии могут быть проблемы с выбором антибиотика, если, конечно, есть, из чего выбирать. Неосложненные послеоперационные больные. Да мало ли еще что. А вот без медсестер отделение не смогло бы работать ни минуты. Конечно, врачи и сами могут поставить капельницы и набрать кровь для анализов, могут даже сидеть за постом и следить за мониторами, но, поверьте, их хватит очень ненадолго. Открою страшную тайну, которая на самом деле не тайна для всех, кроме организаторов здравоохранения: чем больше больных приходится на одну медсестру, тем хуже работает отделение. Количество врачей здесь на двадцать пятом месте.

Итак, медсестры – это те, кто в реальности лечит больных. А также отслеживает результаты лечения и доносит их до врачей. А еще – успокаивает буйных, подбадривает упавших духом, проводит всякие санитарно-гигиенические мероприятия, ворочает, перестилает и моет полы. Последние три пункта – работа санитарок, но тех настолько мало, что… но не будем о грустном. Наконец они заполняют кипу бумаг и журналов, вполне сравнимую с врачебной.