Метод. Московский ежегодник трудов из обществоведческих дисциплин. Выпуск 3: Возможное и действительное в социальной практике и научных исследованиях

– определение характера динамических связей между отдельными «входами», отдельными «выходами» и, наконец, между первыми и последними.

При определении «входов» системы следует иметь в виду различение между следующими типами ресурсов.

• Внешние финансовые ресурсы – бюджетные поступления, выделяемые на функционирование организации. Это единственный ресурс, получаемый на периодической основе системой преимущественно извне[44 - За исключением внебюджетных средств, если таковые имеются.], с более высокого бюджетного уровня. Как было отмечено, специфика государственных структур по сравнению с рыночными в том, что влияние эффективности DMU на поступающий объем финансирования ограничено. Так, средства, выделяемые в регионе на здравоохранение, будут в большой мере зависеть от таких факторов, как общий объем расходной части в данный год; установок федерального центра; инерции складывающихся годами пропорций в финансировании ключевых направлений; уже названного лоббистского ресурса.

• Внутренние ресурсы – кадры, оборудование, здания и т.п. Влияние DMU на внутренние ресурсы в целом выше по сравнению с внешним финансовым входом. По большому счету, это сложный векторный вход, где можно (в принципе) определить как количественную, так и качественную составляющую. Внутренние ресурсы зависят от:

o элементов внутреннего институционального дизайна DMU – формальных и неформальных правил, устанавливающих принципы кадровой политики, организации труда, закупки оборудования. Так, в кадровой политике может быть реализован клиентельный или клановый принцип, в закупке оборудования – коррупционные схемы и т.д. Все это будет влиять на состояние внутренних ресурсов, особенно на их качество;

? распределительных решений (главным образом – от установления соотношений между текущими и капитальными затратами). В такого рода распределительных решениях будет проявляться горизонт планирования организации, зависящий от качества управления. В то же время объектом распределения являются внешние финансовые ресурсы, поэтому состояние внутренних ресурсов все равно будет зависеть от внешнего финансового потока.

Учет распределительных решений особенно важен в тех областях, где большую роль играют технологии и оборудование; к примеру, в здравоохранении по сравнению с судебной системой. Роль политических ограничений в принятии распределительных решений будет зависеть от того, насколько они влияют на уровень электоральной поддержки. Здесь опять-таки важна рассматриваемая сфера, и опять-таки в здравоохранении эта роль будет выше по сравнению с судебной системой, так как медики составляют в отдельных регионах до 4% работающего населения. Нельзя сходу вынести за скобки и социальную роль внутренних институтов управления ресурсами DMU; причем они будут оказывать влияние в большей мере на интегральную, а не на текущую поддержку системы. Так, господство клиентельных или коррупционных принципов в кадровой или закупочной политике вряд ли способно повысить уровень доверия к государству. Во всяком случае, это справедливо для тех обществ, в которых такого рода принципы не закреплены на неформальном уровне в качестве приемлемых.

Отметим, что уже на этом этапе нашего анализа в полной мере проявляется специфика государства как объекта оценки эффективности: даже не начав рассматривать результирующие «выходы», мы вынуждены принять во внимание два общественных «параметра»: интегральную и электоральную поддержку.

Касательно внутренних ресурсов в целом следует также отметить значительную роль стартовых условий: в смысле кадровой и технической оснащенности DMU могут характеризоваться сильной неоднородностью. И эта неоднородность не может быть быстро устранена перераспределением внешних финансовых потоков.

Основные выходы системы мы определяем следующим образом:

• «технические» выходы – результаты непосредственной реализации функций DMU: сделанные операции, принятые пациенты, вынесенные судебные решения, арестованные преступники, окончившие школу подростки и т.д. С математической точки зрения этот выход представляет собой скорее не скаляр, а вектор, и мы видим три его основные компоненты:

o количество (пойманных преступников или сделанных операций). Специальных пояснений здесь не требуется, отметим лишь, что очень многие зарубежные исследования (ссылки по правоохранительной системе) принимают во внимание только количественный выход;

o качество (правосудные решения, хорошо сделанные операции, арестованные преступники вместо случайных прохожих);

o издержки получения публичной услуги для потребителя – количество ресурсов (временных, денежных и т.п.), которые потребитель должен затратить на получение услуги. Хотя частично издержки определяются «количественной» компонентой выхода, это, на наш взгляд, крайне важная самостоятельная характеристика, от которой напрямую зависит показатель интегральной поддержки политической системы. Существует два основных источника издержек. Во-первых, это недостаточная ресурсная обеспеченность DMU: например, нехватка врачей, мест в детских садах и т.д. Как отмечалось, влияние DMU на объем данного типа издержек может осуществляться за счет вложений финансовых ресурсов в капитальные активы, но здесь имеется мощное ограничение в виде общего объема входных ресурсов. Второй источник издержек – это установленная DMU (на формальном и/или неформальном уровне) система правил предоставления услуг. Она может быть устроена, например, таким образом, чтобы искусственно повышать издержки потребителя, стимулируя различные формы коррупционного поведения.

• Социальные «выходы» – показатели, характеризующие общее состояние той сферы, в рамках которой функционирует государственная организация. Это может быть продолжительность жизни или уровень заболеваемости, уровень образованности, безопасности, защищенности определенных прав и свобод. Трудность с такими показателями состоит в том, что они, как правило, лишь частично связаны с действиями государства. Например, по регионам России средняя ожидаемая продолжительность жизни зависит в гораздо большей мере не от состояния здравоохранения, а от так называемых «внешних причин смертности» (отравлений, травм, убийств и самоубийств), в целом – от стандартов образа жизни. Кроме того, интегральные социальные эффекты проявляется только в значительной временной перспективе. В то же время и теоретически, и технически сложности, связанные с учетом влияния государства на динамику таких показателей, разрешимы, и учитывать их необходимо. Особая роль таких показателей проявляется, в частности, в том, что они влияют – пусть с задержкой – на ресурсный вход системы, ее способность поддерживать себя в будущем. Так, увеличение продолжительности здоровой жизни работает на увеличение экономической активности населения, снижает нагрузку на социальное обеспечение и здравоохранение; высокий уровень защищенности прав собственности повышает горизонт планирования в экономике, способствует привлечению инвестиций и препятствует оттоку капиталов из страны. Подобных примеров можно было бы привести множество.

• Ресурсный выход – та часть входных ресурсов системы, которая поступает в общество не в виде произведенных государством услуг, а в виде рабочих мест, заработной платы и т.д. Как было отмечено выше, необходимость принимать в расчет этот выход зависит от рассматриваемой сферы.

Графически вышесказанное можно упрощенно отобразить следующим образом (рис. 5).

Рис. 5.

Приведенное на рис. 5 построение имеет смысл только как модель (точнее, эскиз модели) динамической системы: все процессы должны рассматриваться как функции времени. В ином случае большинство принципиальных эффектов попросту невозможно обнаружить; это справедливо хотя бы потому, что влияние одних параметров на другие опосредуется временными лагами, зачастую – значительными. Например, ошибки в определении приоритетов при принятии распределительных решений скажутся на качестве и объеме услуг лишь через несколько лет: так, акцент на «текущих» затратах при отказе от обновления капитальных ресурсов может быть оправдан (в том числе с позиций электоральной поддержки) лишь в краткосрочной перспективе.

Соответственно, эффективность мы также будем понимать как структурное свойство (набор свойств) динамической системы. Эффективность проявляется в характере связей между параметрами модели во времени. Наиболее значимыми представляются следующие динамические связи.

1. Между оценкой эффективности как отношения выходов к входам и институциональными реформами, если таковые проводятся. Вообще говоря, многие институциональные реформы как раз и представляют собой попытки перенастроить «государственный ящик» таким образом, чтобы увеличить отдачу на единицу вложенных ресурсов. Например, уже упоминавшееся Министерство регионального развития РФ использует целый набор параметров, фиксирующих ход институциональных реформ в здравоохранении [Методика… 2010]. Например, учитывается количество государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, переведенных преимущественно на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Такой показатель представляет собой ежегодно измеряемый числовой параметр, другими словами – функцию времени. Эффективность как отношение выхода к входу в логике DEA также может представлять собой функцию времени. Логично предположить, что рост параметров, характеризующих реформы, должен с определенным лагом приводить к увеличению показателей эффективности.

Обратим внимание на кардинальное отличие такого подхода от используемого самим Министерством, когда рассматривается только динамика реформ безотносительно к конечному результату и затраченным ресурсам. Принцип Минрегиона целиком укладывается в русло понимания эффективности как соответствия характеристик деятельности организации установленным формальным нормативам (см. выше). Внедрение новой системы оплаты труда, стандартов медицинской помощи, одноканального финансирования и проч. выступают как самодостаточные показатели эффективности. Однако в реальности положительный эффект установления новых формальных правил может полностью нивелироваться их неформальной институциализацией. Предлагаемый нами динамический подход позволяет отследить не только «внедрение» формального правила, но, главное, превращение его в работающее правило.

2. Связь между «техническим» и «социальными» выходами системы. Вопрос здесь ставится следующим образом: приводит ли изменение в «техническом» выходе к изменению в соответствующих социальных показателях? Например, приводит ли увеличение раскрываемости преступлений к снижению уровня преступности? Мы полагаем, что отсутствие такой связи может свидетельствовать либо о низком качестве предоставляемых услуг, либо о существенных искажениях в отчетности соответствующих государственных организаций. Аналогично можно интерпретировать и связи между технической и социальной эффективностью; именно таким образом построено эмпирическое исследование, результаты которого приводятся ниже.

3. Связь между показателями социальной эффективности и поддержки политической системы (как текущей, так и базовой). Как и в предыдущем случае, отсутствие такой связи может свидетельствовать о серьезных проблемах в «глобальных» настройках системы. В частности, это возможное свидетельство высоких издержек оказания государственных услуг.

4. Связь между выходом и входом модели. Выше отмечалось, что в нерыночной среде, в которой функционируют государственные структуры, обратная связь (зависимость входа от выхода) не возникает автоматически. Однако в долгосрочной перспективе без такой связи система в целом (государство) может функционировать лишь за счет притока внешних ресурсов, от самой системы не зависящих (например, от мировой конъюнктуры цен на сырьевые ресурсы).

5. Связь между текущей и базовой поддержкой. Рассмотрение динамической структуры взаимосвязи этих двух параметров представляет собой предмет отдельного исследования и требует разработки отдельной математической модели. В самых общих чертах мы предполагаем, что разрыв между текущей и базовой поддержкой ведет к эффектам накопления скрытого протеста, чреватого социальным взрывом.

Рассмотрение названных выше динамических связей позволяет перейти от важной, но все-таки частной задачи оценки технической и социальной эффективности (efficiency) отдельных DMU к задаче оценки «глобальной», системной эффективности (effectiveness) и устойчивого развития социально-политической системы в целом. Если техническая и социальная эффективность представляют собой переменные, то системная эффективность является структурой.

Далее мы представим некоторые результаты эмпирического исследования, выстроенного в рамках обрисованного выше подхода. Оно посвящено эффективности систем здравоохранения российских регионов. В данной работе мы сосредоточимся лишь на самых основных характеристиках и выводах исследования: технические детали изложены в работах автора [Akhremenko, 2011; Ахременко, 2012].

Состав совокупности наблюдений определялся, прежде всего, необходимостью достичь хотя бы некоторого уровня однородности рассматриваемых DMU. Поэтому мы ограничились субъектами Федерации, однородными по транспортной доступности и дисперсности расселения. Конкретный перечень регионов, вошедших в выборку, указан на интернет-странице Лаборатории математических методов политического анализа и прогнозирования МГУ[45 - См. таблицу 1 в: Справочные данные по проекту «Эффективность системы здравоохранения в регионах России». – Mode of access: http://polit.msu.ru/pub/lab_math/Public_ Health.doc (Дата посещения: 23.12.11.)].

В качестве входов модели были взяты расходы консолидированных бюджетов субъектов Федерации на здравоохранение на душу населения EXP (за период 2003–2009 гг. данные Росстата[46 - [Регионы России… 2010].], за период 2007–2009 гг. данные Минергиона[47 - Министерство регионального развития Российской Федерации. – Режим доступа: http://www.minregion.ru/upload/02_dtp/100830_t.xls (Дата посещения: 23.12.11.)]) и индекс обеспеченности системы здравоохранения PROV. Индекс обеспеченности системы здравоохранения рассчитан на основании данных Росстата[48 - Центральная база статистических данных. – Режим доступа: http://www.gks.ru/dbscripts/Cbsd/DBInet.cgi (Дата посещения: 23.12.11).] с опорой на такие показатели, как обеспеченность больничными койками, врачами, средним медицинским персоналом и амбулаторно-поликлиническими учреждениями.

В качестве социальных «выходов» модели в соответствии со сложившейся практикой таких исследований [Afonso, Aubyn, 2005, 2006; Giordano, Tommasino, 2011] были рассмотрены показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении (LE) и «индекс выживаемости детей» (Infant Survival Rate, ISR), обратный уровню младенческой смертности.

Техническим выходом модели стал индекс объема оказанной медицинской помощи TOUT. Он рассчитан как сумма четырех показателей (данные Минрегиона), отражающих объемы оказанной стационарной, амбулаторной и скорой медицинской помощи.

Для оценки факторов, влияющих на эффективность системы здравоохранения, использованы переменные, отражающие институциональные реформы. К ним относятся доля государственных и муниципальных учреждений здравоохранения (данные Минрегиона):

• переведенных преимущественно на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования (ODN);

• использующих единые информационные технологии для учета объемов и стоимости оказанной медицинской помощи (INF);

• переведенных на отраслевую систему оплаты труда, ориентированную на результат (RES);

• применяющих стандарты оказания медицинской помощи (STAND).

Показатели удовлетворенности населения медицинской помощью (SATISF), основанные на социологических опросах ФСО, взяты из базы Минрегиона.

Все расчеты эффективности сделаны методом DEA. Результаты достаточно громоздки, и мы приводим их целиком на интернет-странице Лаборатории математических методов политического анализа и прогнозирования МГУ[49 - См. таблицы 2–4 в: Справочные данные по проекту «Эффективность системы здравоохранения в регионах России». – Режим доступа: http://polit.msu.ru/pub/lab_math/ Public_Health.doc (Дата посещения: 23.12.11.)]. При расчете показателей эффективности мы опирались преимущественно на оценки, полученные в предположении переменной границы производственных возможностей (VRS). Это обусловлено характером рассматриваемых социальных выходов. Очевидно, что и детская «выживаемость», и продолжительность жизни имеют естественный «потолок», и мы имеем дело с убывающей отдачей от вложений ресурсов. В то же время для решения некоторых задач технического характера привлекались и оценки на основе CRS. Также в модель заложена ориентация на «выход» (output-oriented DEA), что обусловлено общим акцентом на социальную эффективность политической системы.

В плане структурного анализа мы сосредоточились на трех моментах: а) анализе влияния институциональных реформ на показатели эффективности; б) анализе связи между техническими и социальными выходами системы; в) корреляциях между показателями эффективности и уровнем удовлетворенности населения.

При анализе влияния реформирования системы здравоохранения на ее эффективность была использована множественная регрессия. В качестве независимых переменных выступали параметры, характеризующие ход реформ (ODN, INF, STAND, RES, см. выше), а также их первые разности (?ODN, ?INF, ?STAND, ?RES). Примечательно, что эти переменные статистически не взаимосвязаны. Это свидетельствует о том, что отдельные направления реформ реализуются в разных регионах с разной интенсивностью. Нет выраженной группы «лидеров», где все реформы воплощались бы в жизнь в полной мере, равно как и группы «аутсайдеров». Само по себе это порождает вопросы о том, насколько системный характер носит реформирование в здравоохранении.

• Зависимыми переменными стали показатели эффективности по CRS и VRS в комплексной модели, а также индексы Мальмквиста, показывающие изменения эффективности (EFFCh, PECh).

Наиболее существенные количественные результаты множественной регрессии приведены в таблице 1 Приложения. Содержательно же выводы следующие. Только одно направление реформ – переход на систему одноканального финансирования – оказывает существенное влияние на социальную эффективность. Некоторое (очень слабое) воздействие на эффективность оказывает перевод учреждений здравоохранения на отраслевую систему оплаты труда, ориентированную на результат. Положительный эффект внедрения единых информационных технологий и стандартов оказания медицинской помощи пока что не ощущается вообще. Более того, в некоторых случаях мы наблюдаем отрицательную связь с результирующим признаком. Разумеется, нельзя исключать, что последствия реформирования скажутся в более отдаленной временной перспективе, однако на сегодняшний день картина не вызывает оптимизма.

Следующая стадия исследования состояла в анализе связи между технической (ресурсы – объем медицинской помощи) и социальной (ресурсы – социальный результат) эффективностью. В силу ограничений по длине временных рядов мы вынуждены были ограничиться расчетом обычных парных корреляций (таблица 2 Приложения).

Слабая положительная корреляция наблюдается только для 2007 г.; в остальных случаях связи нет. В данном случае разрыв между технической и социальной эффективностью может свидетельствовать о значительной вариации скрытого параметра – качества предоставляемых медицинских услуг.

Также полностью отсутствуют корреляции между социальной и технической эффективностью и показателем удовлетворенности населения медицинской помощью (таблица 3 Приложения).

Итак, полученные результаты свидетельствуют о системных проблемах в реализации реформы здравоохранения в России. Во-первых, проводимые институциональные реформы имеют незначительное влияние на показатели эффективности отдельных регионов. Во-вторых, практически отсутствует связь между технической и социальной эффективностью. В-третьих, полностью отсутствует связь между эффективностью и удовлетворенностью населения. Таким образом, в секторе здравоохранения государство не демонстрирует «глобальной», системной эффективности.

Разумеется, эти результаты пока не позволяют делать каких-то широких обобщений. Нашей целью было показать, как методологические подходы, изложенные в работе, могут работать на реальных данных. Эффективность (efficiency) как переменная и эффективность (effectiveness) как структура – не просто «фигуры речи», но реальные исследовательские инструменты.

Литература

Ахременко А.С. Динамический подход к математическому моделированию политической стабильности // ПОЛИС. – М., 2009. – № 3. – С. 105–112.