Внутренние болезни в амбулаторной практике

Показано, что тренирующие физические нагрузки приIиIIст. ГТБ оказывают даже у лиц пожилого возраста более выраженный гипотензивный эффект, чем медикаменты. Физическую нагрузку увеличивают очень медленно. Во II и III ст. ГТБ применяют только комбинированное лекарственное лечение, при возможности – и немедикаментозные методы. Во II и III ст. ГТБ сочетают допегит по 0,25 г 2 – 3 раза в день с катапрессаном, гипотиазидом, резерпином; апрессин по 0,01 – 0,025 г 2 – 4 раза в день с индералом, катапрессаном; гидролазин с допегитом, гипотиазидом и резерпином. Обязательны назначение седативных средств, дезагрегантов и гипохлоридной диеты, борьба с гипокинезией. Необходимо внушить каждому больному ГТБ, что без устранения риск-факторов медикаментозное лечение даст неполный и непродолжительный эффект. Именно в непонимании больными этого обстоятельства, а также в нерегулярности приема гипотензивных средств кроются причины относительно высокой заболеваемости ГТБ и ее осложнений. Лекарственная терапия ГТБ пожилых лиц должна быть особенно осторожной: ?-блокаторы им назначают в уменьшенных (50 – 75 %) дозах; диуретики – в 25 – 50 % дозах. Резерпин и его аналоги у пожилых людей малоэффективны; таким пациентам рекомендуют апрессин в 50 – 75 % дозе в сочетании с допегитом (по 125 – 250 мг 1 – 3 раза/сут). Особенное внимание надо уделить тем больным, у которых надвигается сосудистая катастрофа. Риск геморрагического инсульта возрастает в 8 – 10 раз при систолическом АД 190 мм рт. ст. и выше. На реальную возможность кровоизлияния в мозг указывают отек сетчатки и диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку; эти симптомы требуют усиления профилактики ГТБ. Наличие преходящего нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), проявляющегося приступообразными головными болями, головокружением, тошнотой, «провалами» в памяти, нарушениями чувствительности в лице и конечностях, расстройством речи, координации, парезами, также указывает на явную угрозу кровоизлияния в мозг (с. 78).

Гипертонический криз (ГК) характеризуется острым повышением АД более чем на 30 % от исходных цифр и симптомами сосудистой декомпенсации. Провоцирующими факторами ГК обычно являются физические перегрузки, сильные переживания, резкая отмена гипотензивных препаратов, нарушение кровообращения в позвоночных артериях, неблагоприятные метеоусловия. Выделяют (Голиков А. П., 1970) гиперкинетический, гипокинетический и эукинетический типы ГК. При гиперкинетическом типе наблюдаются возбуждение больного (иногда с эйфорическим оттенком), гипергидроз, кожные реакции (гиперемия лица, рук или бледность), тахикардия, повышение систолического или пульсового давления, увеличение минутного объема кровообращения с сохраненным или сниженным периферическим сосудистым сопротивлением.

Гипокинетичекий вариант ГК (наиболее частый, особенно у женщин климактерического возраста) характеризуется вялостью, сонливостью, дезориентацией, пастозностью лица, кистей и голеней, нормо- или брадикардией, повышением преимущественно диастолического АД, повышением (иногда значительным) периферического сосудистого сопротивления, нормальным или сниженным минутным объемом кровообращения. Этот вариант ГК обычно провоцируется приемом соли, избытком жидкости. При эукинетическом типе ГК наблюдается значительное повышение и систолического, и диастолического АД, умеренное повышение периферического сопротивления: частота сердечных сокращений и минутный объем кровообращения, как правило, не изменены. Во всех случаях ГК надо исключить возможность симптоматической гипертонии. Каждому больному с ГК необходимо зарегистрировать ЭКГ; весьма желателен осмотр невролога и окулиста (осмотр глазного дна). Гипертонический криз – это почти всегда неудача лечебно-профилактической (амбулаторной) тактики медиков. В США и в странах Запада на фоне тотальных оздоровительных программ гипертонических кризов ничтожно мало.

Профилактика ГК. Систематическое, эффективное лечение гипертонической болезни, малосолевая диета без переедания, исключение психических травм, недосыпания и сексуального перевозбуждения. Особенно важны грамотная гипотензивная терапия и прием дезагрегантов в дни неблагоприятных метеоусловий, у женщин в предменструальные дни. Необходимо исключить прием жидкости (тем более соленой пищи) на ночь. Нельзя резко отменять больному ГТБ гипотензивные средства, особенно клофелин, обзидан.

Напомним, что гипертонические кризы – это, по существу, преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Лечение ГК. Создание максимального психического и физического покоя, снижение АД. Госпитализация больного должна быть щадящей. Пациенту рекомендуется не строго горизонтальное положение (при нем возрастает объем циркулирующей крови – ОЦК), а полусидячее, с возвышенным положением головы. При необходимости встать с постели больной с высокой артериальной гипертонией не должен излишне напрягать мышцы живота и шеи; повернуться на бок, затем опустить ноги на пол; упираясь руками на край постели, поднять корпус, перейти в вертикальное положение, придерживаясь руками за спинку стула. Этому его учит фельдшер. Психический покой достигается назначением успокаивающих средств (валериана, бром, барбитураты). Все эти средства воздействуют на нервные процессы в коре и подкорковых структурах, с этой же целью применяют сернокислую магнезию.

При гиперкинетическом типе ГК рекомендуются прежде всего ?-адреноблокаторы (с осторожностью у пожилых): индерал – по 1 – 2 мл (до 5 мл) 0,1 % раствора в/в медленно на физиологическом растворе, контролируя частоту пульса; 1,0 мг (1 мл 0,1 % раствора) рауседила в/в медленно (лучше капельно, инфузоматом), при необходимости ввести через 30 – 60 мин в/м еще 1 мг рауседила. Эффективен клофелин по 1 мл 0,01 % раствора в 10 мл физиологического раствора в/в капельно под контролем АД, так как возможно его пародоксальное повышение. Лазикс показан лишь при явных симптомах отека мозга. Быстрый эффект при кризах оказывает и пероральный прием препаратов анаприлина, корданума, нифедипина и др. с глотком горячей воды. Показано введение 4 – 8 – 10 мл 0,5 % раствора дибазола, 2 – 4 мл 2 % раствора папаверина в/м. Напомним, что при церебральном застое папаверин опасен, так как он уменьшает венозный отток из головного мозга. Для улучшения мозгового кровотокаивслучаях дегидратации назначают эуфиллин 5 – 10 мл 2,4 % раствора на физиологическом растворе в/в. При выраженном возбуждении больного вводят 2 мл седуксена в/м, при высоком АД и повторной рвоте можно ввести 1 мл 2,5 % раствора аминазина в/м – он обладает и ?-адреноблокирующим, и седативным действием. При явных симптомах шейного остеохондроза полезно добавить в лечебную схему анальгин (2 мл 50 % раствора) или амидопирин.

При гипокинетическом варианте ГК также показаны клофелин, аминазин 0,5 – 1,0 мл 2,5 % раствора в течение 15 мин в 20 мл 5 % глюкозы. Еще лучше, если удастся ввести капельно 1 – 1,5 мл 2,5 % раствора аминазина на 100 – 150 мл 5 % глюкозы по 15 – 30 кап/мин в/в. Во всех случаях введения следует контролировать АД на другой руке каждые 3 – 5 мин введения и обязательно после прекращения инфузии. Пациент в течение часа должен соблюдать постельный режим во избежание ортостатического коллапса. При гипокинетическом варианте ГК особенно показана мочегонная терапия: 2 – 4 мл лазикса в/в, 10 – 20 мл 25 % раствора сульфата магния в/в (нельзя вводить в/м из-за риска абсцессов у пожилых). Назначают тепло к ногам, холод на голову. Сульфат магния обладает диуретическим, спазмолитическим, антиангинальным, общеуспокаивающим действием, однако в больших дозах понижает возбудимость дыхательного центра, особенно у пожилых. Поскольку ион магния – антагонист иона кальция, действие сульфата магния во многом напоминает эффект коринфара. Из других средств терапии ГК этого типа рекомендуются также апрессин (гидралазин) по 10 – 20 мл в/в медленно (или в/м), нитропруссид натрия, диазоксид (гиперстат) по 75 – 300 мг в/в, струйно, изоптин – под контролем ЭКГ, кавинтон – по 20 мг на 150 мл физиологического раствора в/в капельно. С осторожностью можно применить и ганглиоблокаторы: пентамин 0,5 – 1 мл 5 % раствора в/м или бензогексоний. С седативной целью используют галоперидол – 5 мг в/в медленно вместе с пентамином, особенно при сердечной астме. Кровопускание при ГК не рекомендуется из-за опасности вторичных тромбозов и ДВС-синдрома. При эукинетическом варианте ГК особенно эффективны сульфат магния, большие дозы лазикса (80 – 120 мг), дроперидол, пирроксан – по 2 – 3 мл 1 % раствора при явных диэнцефальных расстройствах (озноб, чувство страха, повышение температуры). После купирования эукинетического криза с диэнцефальными проявлениями назначают пирроксан 15 мг 2 – 3 раза в день в течение 2 нед. Если после нормализации АД (при всех вариантах ГК) сохраняются дезориентация, нарушение речи, чувствительности, движений, необходимо исключить нарушение мозгового кровообращения (консультация невролога). В этих случаях больной нетранспортабелен. Показаниями к госпитализации больных являются: впервые возникшие, осложненные или некупирующиеся ГК и кризы, возникшие на улице и вне места постоянного проживания больного, аритмии, олигурия. Установлено, что у лиц пожилого и старческого возраста восстановление церебрального кровообращения после ГК происходит в течение трех суток и более.

3.3.2. Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – собирательный термин для обозначения группы нозологических форм, патогенез которых обусловлен дефицитом кислорода в сердечной мышце. Исходя из классификации ВКНЦ АМН СССР, выделяют следующие формы ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия (С):

2.1. Стенокардия напряжения (СН):

2.1.1. Стабильная СН.

2.1.2. Нестабильная СН:

– впервые возникшая СН;

– прогрессирующая СН (СП);

2.2. Особая стенокардия (С покоя).

3. Инфаркт миокарда (ИМ):

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) ИМ.

3.2. Мелкоочаговый ИМ.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма.

6. Безболевая ИБС.

В последние годы в классификацию внесены новые, малоизученные формы ИБС: коронарный синдром Х, гибернация миокарда и др. Поскольку не только причины ИБС, но и методы лечения отдельных форм ее принципиально различны, рекомендуется указывать в диагнозе нозологическую форму (например, стенокардия напряжения стабильная). Распространенность ИБС очень велика: около 1 % всего работоспособного населения Земли страдает ИБС. В России по официальной статистике заболеваемость ИБС в 4 раза выше, чем в среднем по Европе (фактическая заболеваемость ИБС еще выше, т. к. многие случаи ИБС шифруют в группу «прочие»).

3.3.3. Стенокардия

Стенокардия (С) – болевой синдром, обусловленный гипоксией миокарда, наиболее частая форма ИБС. До 10 – 15 % всех лиц 40 – 59-летнего возраста страдают стенокардией; в отдельных районах мира среди представителей некоторых профессий ее частота еще выше. Основная причина стенокардии – коронарный атеросклероз. Декомпенсация возникает при сужении коронарного русла на 75 % и более.

Клиника. Боль при стенокардии напряжения (СН) провоцируется физической нагрузкой, чаще всего локализуется за грудиной, иногда несколько левее или правее, она давящая или сжимающая, различной интенсивности (с. 56). Могут быть жгучие боли в подложечной области, изжога, стеснение в груди, скованность в горле, шее, чувство удушья. Типично распространение боли в руки, чаще левую по внутренней ее поверхности до мизинца, однако самостоятельного диагностического значения такая иррадиация не имеет. Очень часто боль при СН иррадиирует в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть, зубы и язык. Не столь редка иррадиация ангинозной боли в правое плечо (ошибочно диагностируют плечевой артрит), в правый бок (думают о плеврите). Между тем при СН иррадиирующая вправо боль четко связана с физической нагрузкой и купируется нитратами. Приступ СН в большинстве случаев купируется через 1 – 2 мин после приема нитроглицерина. Без применения медикаментов приступ СН продолжается 2 – 10 мин, редко 20 – 30 мин (затянувшийся на более длительный срок ангинозный приступ указывает на инфаркт миокарда). Основными ЭКГ-признаками СН является смещение интервала ST, изменения зубца Т – его уплощение, направление вниз или высокий острый («гигантский») зубец Т.Для ранней диагностики коронарной недостаточности наиболее ценной является ЭКГ-проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия); коронарография не позволяет выявить сужения мелких сосудов. Высокоинформативна мультиспиральная томография сердца.

Дифференциальную диагностику проводят с прогрессирующей стенокардией, кардиалгиями, патологией органов брюшной полости (Нобель Д., 2005).

Предупреждение стенокардии – это главным образом первичная профилактика атеросклероза; ее следует начинать уже в 35 – 40-летнем возрасте (при наследственной отягощенности – еще раньше), исключая, по возможности, факторы риска и стимулируя процесс делипидирования. Показано рациональное питание с ограничением животных жиров и легкоусвояемых углеводов, начиная с детского возраста. Необходимы нормализация массы тела (см. «Ожирение»), контроль АД (лучше – с помощью ?-блокаторов).

У лиц среднего и пожилого возраста животные жиры должны составлять менее 20 % суточного калоража, сахар (рафинад и песок) – менее 20 %, сливочное масло – не более 30 г/сут суммарно. Общая калорийность – не более 2500 ккал/сут, при сопутствующем ожирении – не более 1800 – 2000 ккал/сут Белки в рационе должны составлять 80 – 90 г, жиры – 50 – 70 г, углеводы – 250 – 300 г. Исключаются: жирные мясные и рыбные бульоны, жирное мясо, жареная рыба, копчености, сельдь, красная рыба, икра, холодец, все консервы, маринады, соусы, подливы, перец, хрен, алкоголь, крепкий чай, кофе, белый хлеб, макароны, рожки, вермишель, мучное, торты, кексы. Резко ограничиваются: картофель (не более 90 г/сут), сахар-рафинад (до 40 г/сут), поваренная соль (4 – 5 г/сут), мясо (не более 150 г/сут), яичные желтки. Всего жидкостей – около 1,5 л/сут Принимать пищу следует 4 – 5 раз в день понемногу, никогда не наедаться досыта и не лежать после еды. Плотный завтрак вреден для лиц «сидячих» профессий. Опасны редкие, но обильные приемы пищи, переедание на ночь. Желательны добавление к диете молочных и рыбных продуктов, меда, полная замена сахара ксилитом, нутрасвитом, сахарином, фруктозой. Рекомендуется 1 – 2 раза/нед. в течение 1 – 2 мес. и в дни с плохими метеоусловиями проводить разгрузочные дни (с. 345).

Необходимо категорически исключить курение, по возможности ограничить стрессы. Уже в детском возрасте важно обеспечить достаточную физическую нагрузку, разумный режим учебы, отдыха.

Лицам среднего и пожилого возраста, особенно т. н. гиперреакторам (люди А-типа по Фридману и Розенману), рекомендуются регулярные физические нагрузки: утренняя гимнастика, джоггинг, производственные «физкультпаузы», езда на велосипеде, плавание в бассейне (1 – 2 раза/нед.) или в естественных водоемах. Фельдшер должен следить, чтобы соревнования пожилых лиц, перетренировка и «воскресный атлетизм» были исключены. Периодически проводят дни разгрузочно-диетической терапии (РДТ) (с. 342), фельдшер обеспечивает контроль глюкозы крови. При необходимости врач назначает психотропные средства: феназепам, мебикар, клозепид (элениум); последние два препарата снижают потенцию у мужчин (Приложение 5). Триоксазин, тазепам малоэффективны. При тревожно-депрессивном фоне больным СН показаны миансерин, амитриптилин – их также назначает врач. При нарушении процесса засыпания применяют нитразепам, донормил, пустырник.

Фармакопрофилактика. С помощью гиполипидемических препаратов: ловастатина* (0,04 – 0,08 г/сут), гемфиброзила*, пробукола, холестирамина («Система АВС» – антиагреганты, бета-блокаторы, статины) и других – необходимо поддерживать «безопасный» уровень холестерина сыворотки крови (не выше 4,5 ммоль/л) у всех лиц старше 40 лет, а при наличии риск-факторов – с25лет(Смирнов А. Н., 1994). Начиная со среднего возраста важно предупреждение тромбофилий, эритроцитозов (они вызывают сгущение крови). Однако доказано, что антиатерогенный эффект диеты и дозированной (под контролем фельдшера) физической активности во много раз больше, чем результат лекарственной профилактики. Об этом фельдшер должен напоминать пациентам. Вторичная профилактика и лечение атеросклероза включают, кроме того, длительный прием цитопротекторов, антиоксидантов (мексидол и др.). Пиридинолкарбамат* (пармидин) назначают по 0,25 – 0,5 г 3 раза в день месячными курсами с короткими перерывами, годами. Трентал* применяется в драже по 400 мг 2 раза в день, в дальнейшем – по 100 мг/сут в течение нескольких месяцев и лет. Нежелательны перерывы в приеме пиридинолкарбамата и особенно трентала ввиду «рикошетного» повышения агрегации клеток. Особенно необходимы эти препараты при резкой перемене метеоусловий, когда повышается вязкость крови и клейкость клеток. Клофибрат (мисклерон) малоэффективен; действие линетола, диоспонина, арахидена исчезающе мало.

Лечение. Впервые возникший приступ стенокардии – относительное показание для госпитализации, ибо речь идет о срыве коронарной компенсации. Антиангинальные средства улучшают коронарный кровоток, снижают преднагрузку и потребность миокарда в кислороде (табл. 5). Нитроглицерин, кардикет, изокет дают быстрый эффект. Однако если монотерапия нитратами не снимает полностью приступов СН, врач добавляет ?-адреноблокаторы, при необходимости – и антагонисты кальция (коринфар, финоптин), дилтиазем. При стабильной СН (когда приступы возникают от небольшой нагрузки) необходима постоянная комбинированная терапия ангиангинальными средствами. Если у больного стенокардией имеется, кроме того, выраженная недостаточность кровообращения, помимо нитратов и рибоксина необходимы сердечные гликозиды и апрессин. Наш опыт показал эффективность при СН трентала, агапурина: в дозах 1 – 2 табл./сут при многомесячном применении они заметно улучшают микроциркуляцию крови в миокарде и головном мозге. Особенно необходимы эти препараты в дни плохих метеоусловий: перед грозой, при резком потеплении зимой, при магнитных бурях и др. Карбокромен (интенсаин, интеркордин) практически не расширяет венечные сосуды, его применение при С, как и АТФ, и кокарбоксилазы, не оправдано. Циннаризин (кавинтон) при С практического эффекта также не оказывает. Эуфиллин усиливает работу сердца без улучшения коронарного кровотока, увеличивает электрическую нестабильность миокарда. Фактически он способствует ишемии миокарда, поэтому его применение (традиционно широкое) при С должно быть ограничено; сходным действием обладает и компламин (теоникол). Определенное лечебное и профилактическое воздействие при СН имеет самомассаж грудной клетки с мазями «Звезда», «Апизатрон», «Финалгон» (осторожно). Наш опыт показывает, что мазь «Нитродерм» малоэффективна.

Таблица 5

Основные препараты для профилактики и лечения стенокардии

Не менее 6 – 8 мес. больной стенокардией должен принимать гиполипидемические средства; желательно снизить уровень холестерина сыворотки до 3,5 ммоль/л. При высоком уровне атерогенных липопротеидов показан плазмаферез* – удаление плазмы больного с последующей инфузией полиглюкина и других плазмозаменителей (с. 279); липосорбция – амбулаторно. Эффективны хирургические методы лечения стенокардии: стентирование* коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование*.

Стенокардия прогрессирующая (СП) – нестабильная стенокардия, прединфарктное состояние – это далеко зашедшая стадия стенокардии напряжения; она может перейти в инфаркт миокарда (если лечение недостаточно), а может и претерпеть обратное развитие.

Клиника. Боль в груди при СП имеет те же свойства, что и при стенокардии напряжения, однако болевые приступы учащаются до 20 – 30 раз и более в сут, возникают и ночью, длительность их возрастает до 20 – 30 мин и более, а в эти сроки уже неотвратимо возникает некроз сердечной мышцы. Больные отмечают новые зоны иррадиации коронарной боли – в правый плечевой сустав, в язык, в правую половину грудной клетки и др. Появляется холодный пот, страх смерти, однако эти симптомы не являются патогномоничными для СП. Больные отмечают, что нитроглицерин перестал оказывать такое болеутоляющее действие, как прежде. Иногда боль утихает лишь после приема 20 – 30 табл. нитроглицерина.

Причины перехода стенокардии напряжения к стенокардии покоя (прогрессирующей): психические перегрузки, затяжные конфликты в семье или на работе, большая физическая нагрузка, неумеренный прием алкоголя, интенсивное курение и т. д. На ЭКГ при СП наблюдаются снижение зубцов Т в грудных отведениях (вплоть до отрицательных зубцов Тv

v

), а также умеренно выраженные горизонтальные или дугообразные смещения сегмента ST в тех же отведениях. Появление высоких (выше «своего» зубца R) равнобедренных («готических») зубцов Т в отведениях V

иV

указывает на ишемию заднебазальной части миокарда. Могут наблюдаться единичные экстрасистолы. Все ЭКГ-изменения при СП нестойкие (в отличие от инфаркта миокарда); они нормализуются в течение 1 – 2 нед. при стационарном режиме и соответствующем лечении (с. 81). Состав крови, биохимические пробы, уровень АСТ, АЛТ, креатинфосфокиназы при СП – в пределах нормы. СП может длиться от 2 – 3 сут до 3 нед.; иногда ее не удается заметить, и выявляется уже инфаркт миокарда. Присоединение выраженной аритмии (с. 101) при СП может повлечь внезапную смерть.

Встречаются и атипичные варианты СП: астенический – у больных преобладают слабость, раздражительность, головокружение, бессонница, а болевой синдром не выражен; при астматическом варианте СП нарастает одышка; цианоз без каких-либо определенных болей; при аритмическом варианте единственные проявления СП: экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии, различные блокады, WPW синдром и декомпенсация кровообращения «без видимой причины». Эти безболевые (атипичные) варианты СП значительно чаще регистрируются у лиц пожилого и старческого возраста. При абдоминальном варианте СП ангинозные боли локализуются в подложечной области или даже в левом подреберье, они ноющие, сжимающие или жгучие («пекущие»), возникают при ходьбе, волнении (не провоцируются голодом или приемом пищи), уменьшаются в покое или после приема достаточной дозы нитратов.

При стенокардии покоя выполнять пробу с физической нагрузкой нельзя, так как может развиться инфаркт миокарда. Фельдшер должен обеспечить пациенту полный покой.

Доказано: смертность от ИБС можно снизить, если своевременно диагностировать стенокардию покоя, назначать необходимое лечение (см. «Инфаркт миокарда»), режим и госпитализировать больного в кардиореанимационное отделение.

3.3.4. Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) – возникновение в сердечной мышце зоны некроза. В 20 % всех случаев ИМ имеет место летальный исход, причем в 60 – 70 % – впервые 2 ч болезни. Чаще всего причиной ИМ является атеросклероз венечных артерий сердца, вызывающий сужение их просвета, склонность к спазмам и тромбозам. У