Внутренние болезни. Том 1

Монотерапия в начале лечения рекомендуется пациентам с небольшим повышением АД и низким или средним риском сердечно-сосудистых осложнений. Комбинация двух препаратов в низких дозах предпочтительна для больных с АГ 2 – 3-й ст., высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. В случае отсутствия желаемого результата у пациентов с низким или средним риском сердечно-сосудистых осложнений переходят к приему назначенного препарата в полной дозе или назначают другой препарат в низкой, а затем, при необходимости, в полной дозе и лишь на следующем этапе лечения применяют комбинированную фармакотерапию. У пациентов с высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений при неэффективности комбинации из 2 препаратов в низкой дозе переходят к полнодозовой комбинации тех же препаратов или дополнительно назначают третий препарат в низкой дозе. Если это усиление терапии не приводит к достижению целевого уровня АД, применяют полнодозовую комбинацию 2 – 3 препаратов. Пациентам с АД ? 160/100 мм рт. ст., имеющим высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, комбинированная терапия двумя препаратами в полной дозе может быть назначена на старте лечения.

Рис. 1.3. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД

Для длительной антигипертензивной терапии необходимо применять препараты пролонгированного действия, обеспечивающие при однократном приеме 24-часовой контроль АД, что не только уменьшает его вариабельность, но и увеличивает приверженность больных лечению. Для комбинированной терапии следует выбирать препараты с различными механизмами действия, что позволяет добиться лучшего контроля АД, минимизировать побочные эффекты и подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. С целью увеличения приверженности пациентов назначениям врача рекомендуется применение фиксированных комбинаций антигипертензивных средств – препаратов, содержащих два лекарственных соединения в одной таблетке.

Для фармакотерапии ГБ рекомендованы 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), ?-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), диуретики. В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии могут применяться а-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов. Выбор препарата для конкретного пациента определяется многими факторами. Наиболее важными из них являются наличие и характер факторов риска, признаков поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, сопутствующих заболеваний; особенности индивидуальной реакции больного на препараты различных классов в прошлом; вероятность взаимодействия антигипертензивных препаратов с лекарствами, которые больной принимает по другим поводам. С учетом того что лечение АГ – это процесс, требующий в большинстве случаев продолжительного применения нескольких лекарственных препаратов, их выбор должен осуществляться с учетом социально-экономических факторов, в том числе и стоимости фармакотерапии.

Показания к применению основных классов антигипертензивных препаратов и рекомендации по выбору фармакотерапии АГ в зависимости от клинической ситуации представлены в табл. 1.10 и 1.11. При выборе медикаментозного лечения конкретного пациента необходимо учитывать и противопоказания к применению антигипертензивных лекарственных средств (табл. 1.12).

Таблица 1.10

Преимущественные показания к назначению антигипертензивных препаратов различных классов

Таблица 1.11

Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов в зависимости от клинической ситуации

Таблица 1.12

Противопоказания к применению различных классов антигипертензивных препаратов

Ингибиторы АПФ имеют наиболее широкий спектр показаний к применению у больных ГБ. Препараты этого класса, снижая активность АПФ, уменьшают образование ангиотензина II в крови и тканях, а также препятствуют деградации брадикинина (рис. 1.4).

Ангиотензин II, воздействуя на специфические рецепторы 1-го типа, вызывает вазоконстрикцию и способствует поражению органов-мишеней, стимулирует секрецию альдостерона, вызывает задержку натрия и воды. Под воздействием брадикинина в клетках эндотелия усиливается секреция оксида азота, простациклина и фактора гиперполяризации эндотелия, которые обладают вазодилататорным, антипролиферативным и антиагрегантным свойствами. Сердечно-сосудистые эффекты ингибиторов АПФ включают артериальную и венозную вазодилатацию, обратное развитие гипертрофии левого желудочка и миокардиофиброза, предотвращение дилатации левого желудочка, тороможение пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Таким образом, ингибиторы АПФ вызывают снижение АД и обеспечивают защиту органов-мишеней, причем не только за счет гипотензивного эффекта.

Рис. 1.4. Схема ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Препараты этого класса рекомендуются больным, у которых АГ сочетается с гипертрофией левого желудочка, микроальбуминурией, протеинурией и нарушением функции почек, пациентам с сахарным диабетом, хронической СН и пароксизмальной мерцательной аритмией. Абсолютными противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ являются беременность, выраженная гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий (или стеноз артерии единственной функционирующей почки), анамнестические сведения об ангионевротическом отеке, развившемся на фоне лечения препаратами этого класса. С большой осторожностью ингибиторы АПФ следует применять в лечении пациентов с аортальным стенозом и обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии. Средние дозы и кратность приема наиболее широко применяемых в клинической практике ингибиторов АПФ представлены в табл. 1.13.

Таблица 1.13

Средние дозы и частота приема ингибиторов АПФ, наиболее широко применяемых для лечения больных АГ

Классовыми нежелательными эффектами ингибиторов АПФ являются сухой кашель, обусловленный накоплением брадикинина, и ангионевротический отек. Сухой кашель на фоне приема ингибиторов АПФ отмечается у 3 – 7 % больных европеоидной расы, чаще – у женщин и курильщиков. Частота развития ангионевротического отека не превышает 1 %. Применение ингибиторов АПФ может вызвать развитие почечной недостаточности и гиперкалиемию, поэтому у пациентов с нарушением функции почек в начале лечения необходимо контролировать содержание креатинина и калия в крови. У пациентов, принимающих диуретики, нитраты, другие антигипертензивные препараты, существует риск развития гипотонии после первого приема ингибитора АПФ. Во избежание гипотонии первой дозы рекомендуется отменять диуретики за сутки до приема ингибитора АПФ и начинать лечение с низких доз препарата. В процессе лечения больных ГБ ингибиторами АПФ возможно постепенное ослабление их эффектов в связи с активацией не-АПФ-зависимых путей образования ангиотензина II (см. рис. 1.4).

Блокаторы рецепторов ангиотензина II, так же как и ингибиторы АПФ, снижают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и поэтому имеют сходные показания к применению. Основной механизм антигипертензивного действия препаратов этого класса связан с селективным подавлением эффектов ангиотензина II, опосредуемых рецепторами 1-го типа. Дополнительный механизм их гипотензивного эффекта обусловлен усилением воздействия ангиотензина II на специфические рецепторы 2-го типа, активация которых вызывает вазодилатацию, усиление диуреза и натрийуреза (см. рис. 1.4). Препараты этого класса по сравнению с ингибиторами АПФ обеспечивают более полную блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, так как делают рецепторы 1-го типа недоступными для ангиотензина II вне зависимости от пути его образования. Абсолютными противопоказаниями к применению блокаторов рецепторов ангиотензина II являются беременность, гиперкалиемия и двусторонний стеноз почечных артерий.

Поддерживающие дозы блокаторов рецепторов ангиотензина II, наиболее широко применяемых в клинической практике, представлены в табл. 1.14. Все препараты предназначены для приема один раз в сутки.

Таблица 1.14

Средние дозы блокаторов рецепторов ангиотензина II, наиболее широко применяемых для лечения больных АГ

Блокаторы рецепторов ангиотензина II хорошо переносятся. Не воздействуя на АПФ, а соответственно, и на калликреин-кининовую систему, препараты этого класса в меньшей степени, чем ингибиторы АПФ, влияют на функцию эндотелия, но в то же время не вызывают сухого кашля. В начале терапии возможно обратимое ухудшение функции почек.

?-адреноблокаторы вызывают снижение АД за счет ослабления влияния симпатической нервной системы на органы и ткани. Под воздействием ?-адреноблокаторов происходит центральное ослабление симпатического тонуса, подавляется высвобождение ренина, снижается сократимость миокарда, уменьшаются частота сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный выброс. В терапии АГ применяются неселективные и селективные ?-адреноблокаторы. В связи с тем что неселективные ?-адреноблокаторы при длительном применении чаще вызывают нежелательные явления (негативные изменения липидного спектра крови, бронхоспазм, ухудшение микроциркуляции и др.), в клинической практике предпочтение отдается селективным препаратам (метопролол, бисопролол, бетаксолол, небиволол).

?-адреноблокаторы предпочтительны для лечения больных, у которых АГ сочетается с ИБС и хронической СН, а также пациентов с тахиаритмиями. Абсолютными противопоказаниями к применению ?-адреноблокаторов являются атриовентрикулярная (АВ) блокада II – III степени и бронхиальная астма. Препараты этого класса следует весьма осторожно применять в лечении пациентов со склонностью к брадикардии, хронической обструктивной болезнью легких, нарушением толерантности к глюкозе, болезнью Рейно, облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, язвенной болезнью в период обострения.

В табл. 1.15 приведены средние дозы и кратность приема ?-адреноблокаторов, наиболее широко применяемых в клинической практике.

Таблица 1.15

Средние дозы и частота приема ?-адреноблокаторов, наиболее широко применяемых для лечения больных АГ

На фоне терапии ?-адреноблокаторами возможно развитие брадикардии, замедление синоаурикулярной и АВ-проводимости, усиление бронхоспазма, нарушение метаболизма глюкозы, а также ряд нежелательных центральных эффектов, обусловленных проникновением препаратов через гематоэнцефалический барьер: слабость, утомляемость, депрессия, кошмарные сновидения, ухудшение памяти.

Блокаторы медленных кальциевых каналов или антагонисты кальция — эффективные антигипертензивные средства. Для лечения больных АГ применяются главным образом пролонгированные антагонисты кальция второго и третьего поколений. Препараты этого класса препятствуют поступлению ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудистой стенки и кардиомиоциты, вследствие чего происходит снижение периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, фелодипин, исрадипин, никардипин, нитрендипин, нисолдипин, лацидипин) предпочтительны для лечения больных с гипертрофией левого желудочка, признаками атеросклероза сонных и периферических артерий, пожилых пациентов с изолированной систолической АГ, могут применяться при беременности. Дигидропиридины вызывают выраженную вазодилатацию, но могут приводить к рефлекторной активации симпатической нервной системы. Этот эффект особенно выражен у препаратов короткого действия, тем не менее даже пролонгированные антагонисты кальция дигидропиридинового ряда целесообразно назначать больным с нормальной ЧСС или склонностью к брадикардии. У некоторых больных на фоне лечения дигидропиридиновыми антагонистами кальция возникают отеки голеней и стоп. Развитие тканевого отека связано с дилатацией артериол. Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) рекомендуется применять для лечения больных АГ в сочетании с ИБС и суправентрикулярными тахикардиями. Препараты этой группы не вызывают активации симпатической нервной системы, но обладают отрицательными хронотропным, дромотропным и инотропным эффектами, поэтому их не следует назначать больным с АВ-блокадой II – III степени и хронической СН.

Средние дозы и кратность приема антагонистов кальция, наиболее широко применяемых в терапии АГ, указаны в табл. 1.16.

Таблица 1.16

Средние дозы и частота приема антагонистов кальция, наиболее широко применяемых для лечения больных АГ

Диуретики – неоднородный класс антигипертензивных препаратов. Мочегонные средства разделяются по месту воздействия на нефрон, выраженности диуретического и антигипертензивного эффектов, продолжительности действия, влиянию на метаболизм. В целом гипотензивный эффект диуретиков обусловлен их способностью тормозить реабсорбцию натрия, вследствие чего увеличивается диурез, уменьшается объем внеклеточной жидкости и циркулирующей плазмы. Индапамид за счет воздействия на гладкомышечные клетки сосудистой стенки обладает непосредственным вазодилататорным эффектом.

В терапии АГ чаще других препаратов данного класса применяются гидрохлоротиазид и индапамид-ретард. Эти препараты целесообразно применять при сочетании АГ с хронической СН, сопровождающейся застойным синдромом, и у больных с изолированной систолической АГ. Индапамид обладает способностью уменьшать выраженность гипертрофии левого желудочка. Средние дозы гидрохлоротиазида и индапамида-ретард составляют соответственно 12,5 – 25 и 1,5 мг однократно в сутки. Фуросемид применяется главным образом в терапии гипертонических кризов и острой СН, а также при выраженном застойном синдроме, калийсберегающие диуретики (триамтерен, спиронолактон) – в лечении больных с гипокалиемией и хронической СН.

Уменьшение объема внеклеточной жидкости, обусловленное приемом диуретиков, может приводить к развитию гипотензии и сопровождаться ощущением слабости. Применение тиазидных и петлевых диуретиков может вызывать электролитные расстройства, прежде всего гипокалиемию, которая проявляется нарушениями ритма сердца и судорогами. К числу нежелательных следствий длительной терапии тиазидными диуретиками относят метаболические нарушения: повышение риска развития сахарного диабета, проатерогенные сдвиги липидного спектра крови, гиперурикемию.

Гипотензивный эффект а-адреноблокаторов (фентоламин, празозин и др.) обусловлен блокадой вазоконстрикторного действия норадреналина. Клонидин, метилдофа, гуанфацин стимулируют а

-адренорецепторы в вазомоторном центре продолговатого мозга, что приводит к ослаблению центральной симпатической стимуляции. Моксонидин и рилменидин действуют как агонисты I1-имидазолиновых рецепторов центральной нервной системы, активация которых вызывается торможением высвобождения катехоламинов. Антигипертензивные препараты дополнительных классов редко применяются в режиме монотерапии. К их назначению прибегают в случаях недостаточной эффективности, противопоказаниях к применению или плохой переносимости препаратов основных классов.

Комбинированная терапия двумя и более антигипертензивными препаратами позволяет усилить лечебный эффект за счет воздействия на разные патогенетические механизмы АГ, уменьшить риск развития побочных эффектов в связи с взаимной нейтрализацией механизмов их развития и уменьшением доз препаратов, обеспечить более эффективную органопротекцию, уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений. К числу рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов относятся:

1) ингибитор АПФ + диуретик;

2) блокатор рецепторов ангиотензина II + диуретик;

3) ингибитор АПФ + антагонист кальция;

4) блокатор рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция;

5) дигидропиридиновый антагонист кальция + ?-адреноблокатор;

6) антагонист кальция + диуретик;

7) ?-адреноблокатор + диуретик;

8) ?-адреноблокатор + а-адреноблокатор.

В лечении пациентов с высоким и очень высоким риском сосудистых осложнений все более широкое применение находят фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, содержащие в одной таблетке два лекарственных соединения с различным механизмом действия. Применение фиксированных комбинаций позволяет уменьшить количество принимаемых таблеток и повысить приверженность пациента назначенному лечению.

Лечение гипертонического криза. Лечение пациентов с осложненным гипертоническим кризом осуществляется в отделении (палате) интенсивной терапии. Лечебные мероприятия следует начинать как можно раньше после диагностики гипертонического криза, но снижать АД следует постепенно во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек. За первые 1 – 2 ч рекомендуется снизить АД не более чем на 25 % от исходного уровня, а в течение последующих 2 – 6 ч добиться снижения систолического АД до 160 мм рт. ст., диастолического АД – до 100 мм рт. ст. У пациентов с такими жизнеугрожающими состояниями, как расслаивающая аневризма аорты и острая левожелудочковая недостаточность, темп снижения АД должен быть ускорен, а у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, напротив, замедлен в связи с высоким риском усиления ишемии головного мозга. В 1 – 3-и сутки после развития ишемического инсульта активная антигипертензивная терапия рекомендуется при АД, превышающем 200/120 мм рт. ст. Лечение больных с осложненным гипертоническим кризом начинают с внутривенного введения антигипертензивных лекарственных средств (табл. 1.17). После стабилизации состояния больного переходят на прием препаратов внутрь.