Патопсихология. Хрестоматия

Изучение патопсихологических особенностей больных может происходить в двух основных направлениях. Первое – это изучение нарушений отдельных психических процессов и личности конкретного больного, второе – изучение психологических особенностей больных одной и той же нозологии, с одинаковыми синдромами и симптомами заболеваний. И то, и другое необходимо для решения перечисленных выше задач патопсихологии.

В заключение хотелось бы остановиться на ключевом понятии патопсихологии, а именно на том, что же можно назвать психической нормой, т. е нормальным психическим состоянием. С ним тесно связан и вопрос о критериях, позволяющих различать нормальное и патологическое состояние или развитие. Действительно, как было показано выше, эти вопросы чрезвычайно важны и актуальны не только для начинающих психологов, но и для патопсихологов с солидным стажем работы.

Все дело в том, что в теоретическом отношении понятие психической нормы достаточно расплывчато и относительно. Вообще категория «нормальности» психики человека исследована недостаточно и не имеет строгих критериев. С одной стороны, это связано с большими индивидуальными различиями в психике человека, которые обусловлены как биологическими, так и социокультурными факторами развития. С другой стороны, человек чаще становится объектом наблюдения, исследования и лечения именно тогда, когда его поведение или какие-то иные особенности начинают обращать на себя внимание окружающих, мешают им или самому человеку. На основании чего же делаются выводы о ненормальности человека?

В патопсихологии в определении нормы и психического здоровья обычно придерживаются определения Всемирной Организации Здравоохранения, где оно сформулировано следующим образом: «Не только отсутствие болезней, но состояние физического, социального и психического благополучия».

Патопсихология часто пользуется теми же терминами и нозологическими категориями, что и психиатрия, и в принципе это правильно, так как было бы весьма неудобным введение параллельного ряда терминов – психиатрических и психологических. Однако психологическая диагностика нарушений развития должна базироваться на собственных критериях и методах исследования. Польза патопсихологического исследования в том, что оно дает принципиально важный диагностический материал, который зачастую нельзя получить в рамках клинического обследования, что позволяет врачу уточнить или подтвердить первичный диагноз.

При обсуждении понятия нормального психического развития, как правило, возникают вопросы о том, является ли нормой такие проявления человеческой индивидуальности, как особая одаренность или гениальность? Не являются ли они тоже отклонениями от нормы, но как бы в другую сторону?

Кроме того, всем известно, что среди талантливых писателей, художников, артистов, ученых были и есть люди с психическими отклонениями. Как тогда оценивать их? Как относиться к людям, имеющим какие-либо уникальные способности, например, к счету в уме?

Прежде всего хочется сказать, что жизнь известных людей рано или поздно становится объектом пристального внимания, а иногда даже объектом специального изучения или исследования. Поэтому мы располагаем большей информацией о жизни известных артистов, писателей, художников и т. д., чем, например, о жизни людей из соседних домов, особенно если речь идет о большом городе. На самом же деле психическими расстройствами страдают самые разные люди.

Общение с человеком, который, возможно, имеет отклонения в психике, требует большой ответственности. Патопсихолог должен быть не только убежден в правильности своего заключения, он обязан детально продумывать, какую информацию можно дать в каждом конкретном случае пациенту и его родственникам. Нельзя спешить с постановкой диагноза и тем более с сообщением о своих подозрениях больному или его близким. В любом случае его советы должны быть направлены на благо больного и его семьи. Во-первых, нужно помнить о том, что на основании одного ответа или даже выполненного теста нельзя поставить диагноз о наличии патологии. Психолог должен быть убежден в том, что инструкции, которые он давал, были правильно поняты, а мотивация к выполнению задания соответствовала ситуации. Несмотря на то, что сейчас в психологической диагностике применяется большое количество тестов, вывод о наличии психической патологии может быть сделан только на основе качественного анализа психической деятельности пациента и совместно с врачом.

Проводя длительные наблюдения за людьми, страдающими различными психическими заболеваниями, нам удалось выделить некоторые психологические критерии, которые помогают различить нормальное и аномальное состояние. Опираясь на них, конечно, нельзя поставить диагноз и сделать вывод о наличии определенного психического заболевания (психолог этого и не должен делать, подменяя собой врача), однако можно ставить вопрос об отклонении от нормы.

Первым из этих критериев назовем неадекватность, которая может проявляться в несоразмерности эмоциональных реакций, поступков, поведения в целом, речевых высказываний, мимики и жестов человека той ситуации, в которой он находится.

Так, например, у человека может быть сильнейшая эмоциональная реакция, но если причина, вызвавшая ее, понятна, объяснима, то такая реакция может быть сочтена адекватной. Сама форма выражения этой реакции тоже может быть более или менее адекватна общепринятым нормам морали и социального поведения, что также служит диагностическим критерием состояния человека. Например, несправедливо обиженный человек перестает разговаривать с обидчиком (реакция адекватна). Юноша устраивает скандал матери по поводу того, что его не устраивает длина сваренных ею макарон, – эта реакция неадекватна причине (случай из консультативной практики; в семье считали, что у сына просто трудный характер). Другой пример неадекватного поступка. Чтобы прослыть героем, подросток устраивает пожар в собственной квартире, из которой он «успевает» вывести маленького брата.

Второй критерий – это критичность, которая может быть снижена или вовсе отсутствовать у человека по отношению к своим поступкам, к своему физическому и психическому состоянию, своему поведению, высказываниям, результатам своей деятельности и т. д. Критичность может выражаться и в раскаянии в том, что сделано, и в понимании, что действие или реакция были неправильными, неадекватными, и в способности слушать и воспринимать мнение других людей, говорящих, например, о возможном наличии болезни или о необходимости измениться или показаться врачу. Часто на ранних стадиях заболевания критичность еще сохраняется. Человека волнуют и пугают отдельные симптомы, он пытается с ними справиться или разобраться. По мере развития заболевания критичность снижается, а иногда и утрачивается. Больные могут с уверенностью говорить абсурдные вещи, не видеть ничего особенного в своем, например, агрессивном поведении, не воспринимают ничьих доводов. Ярким примером этого являются больные с дисморфофобией (страхом перед своей внешностью), которые не могут согласиться с мнением, что их внешность вполне привлекательна. Другой пример. Больная с бредом преследования утверждала, что за ней наблюдают круглосуточно через прибор, установленный в Институте красоты.

Третий критерий – непродуктивность деятельности. В этом случае человек не нацелен на конечный результат своей деятельности. Ему интересен только сам процесс (например, целыми днями рисует картины, но никому их не показывает, теряет). Сама деятельность не имеет смысла, и результат, продукт никому, иногда даже самому больному, не интересен и не нужен. Возможен и такой вариант непродуктивности, когда конкретная деятельность подменяется разговорами, планированием, обещаниями, но далее слов дело не идет. При этом всегда находятся причины, оправдания, позволяющие отложить реальные действия. Например, двадцатилетняя девушка в течение двух лет ежедневно подробно рассказывала матери (вечером, когда та усталая приходила с работы) о том, как она пойдет учиться, начнет работать и их жизнь наладится. Все это время она находилась на иждивении своей матери, которая была на инвалидности. Каждый вечер она как бы принимала определенное решение, но наутро просто оставалась в постели, изобретая новые причины и откладывая поиск работы и учебы на следующий день.

По результатам наших наблюдений наличие фактов, попадающих под один из перечисленных критериев, может служить основой для профессионального наблюдения за человеком и принятия мер для возможного предупреждения развития психического заболевания.

При поведении, удовлетворяющем двум или трем критериям одновременно, должен быть поставлен вопрос о необходимости детального исследования, проведения экспериментального патопсихологического исследования и рекомендована консультация врача.

С этих позиций становится более понятной психологическая оценка состояния тех людей, которые, имея некоторые психические особенности или отклонения, остаются, например, продуктивны в своем творчестве. Их деятельность кому-то кажется непродуктивной, но они находятся в состоянии поиска решения сложной задачи. Их поведение не всегда адекватно с общепринятой точки зрения, но результат деятельности ошеломляет.

Таким образом, предложенные критерии могут служить первым ориентиром для психолога, позволяющим разграничить норму и отклонение в поведении и психическом состоянии человека.

Часть 1

Общие вопросы патопсихологии

Б. В. Зейгарник

Исторический обзор[1 - См.: Зейгарник Б. В. Основы патопсихологии. – М., 1973.]

История экспериментальной патопсихологии связана с развитием психиатрии и неврологии. Когда в конце XIX в. психология стала постепенно утрачивать характер умозрительной науки, в ее исследования проникли методы естествознания.

Экспериментальные методы В. Вундта и его учеников проникают и в область психиатрических клиник (клиника психиатрии Крепелина); в это же время экспериментально-психологические лаборатории открываются и в психиатрических клиниках России – лаборатория В. М. Бехтерева в Казани (1885) и лаборатория в клинике С. С. Корсакова (1886).

В 20-е годы нашего столетия появляются работы по медицинской психологии известных зарубежных психиатров: «Медицинская психология» Э. Кречмера, трактующая проблемы распада и развития с неприемлемых для нас позиций конституционализма, и «Медицинская психология» П. Жанэ, в которой автор останавливается на проблемах психотерапии.

Развитие отечественной патопсихологии отличалось наличием прочных естественнонаучных традиций. Еще И. М. Сеченов придавал большое значение сближению психологии и психиатрии. В своем письме к М. А. Боковой в 1876 г. он указывал, что приступает к созданию медицинской психологии, которую он называл своей «лебединой песней». Он писал о психологии, что «наука эта, очевидно, становится основой психиатрии, все равно как физиология лежит в основе патологии тела».

Первая клиническая экспериментально-психологическая лаборатория в России была открыта, как мы писали выше, В. М. Бехтеревым в 1885 г. в Казани, которая была потом переведена в Петербург. Такие лаборатории были открыты при психоневрологических клиниках в Харькове, Юрьеве и других городах. Авторами первых экспериментальных исследований, выполняемых в этих лабораториях, являются М. К. Валицкая, В. П. Воротынский, Л. С. Краинский, П. В. Заборский, В. Ф. Чиж и др. Направление работ психологических лабораторий в психиатрических клиниках противостояло идеалистическому руслу психологической науки того времени.

Особенно большое количество экспериментально-психологических исследований было проведено в клинике душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии под руководством В. М. Бехтерева. Работы его сотрудников и учеников были посвящены экспериментальному исследованию внимания и умственной работоспособности при разных душевных болезнях.

В. М. Бехтерев подчеркивал, что экспериментальное изучение больных необходимо для дополнения и углубления клинических наблюдений, и совместно с С. Д. Владычко разработал ряд принципиальных указаний и конкретных методических приемов объективно-психологического исследования душевнобольных. Количество методик, применявшихся в школе В. М. Бехтерева для исследования душевнобольных, было очень велико. Наибольшее применение среди них получили словесный ассоциативный эксперимент, методика определения и сравнения понятий, корректурная проба, счетные задачи для учета динамики работоспособности больных и т. п.

В. М. Бехтерев считал обязательным требование, чтобы методы, применяющиеся в клинике, были предварительно испытаны на большом количестве психически здоровых лиц различного образования и возраста. Поэтому почти во всех экспериментальных работах бехтеревской школы исследованию подвергались сравнительно однородные по образованию группы здоровых и душевнобольных. Так, в работах Л. С. Павловской проводилось сравнение свободных ассоциаций, суждений и умозаключений здоровых и страдающих паралитическим слабоумием. Другой ученик В. М. Бехтерева Л. С. Гутман проводил сравнение особенностей ассоциативного процесса устойчивости внимания кривых интеллектуальной работоспособности здоровых и душевнобольных в разных фазах маниакально-меланхолического психоза.

Видную роль в определении направления русской экспериментальной психологии сыграл ученик В. М. Бехтерева А. Ф. Лазурский.

По убеждению А. Ф. Лазурского, психология должна так же, как и естественные науки, все свои выводы основывать на изучении конкретных фактов. Созданная А. Ф. Лазурским психологическая лаборатория в Психоневрологическом институте, основанном В. М. Бехтеревым, превратилась в один из важнейших центров русской научной психологии.

В экспериментально-методической области А. Ф. Лазурский был новатором: он раздвинул границы эксперимента в психологии, применяя его в обычных условиях повседневной жизни, и сделал предметом экспериментального исследования конкретные формы деятельности и сложные проявления личности.

В предисловии к книге А. Ф. Лазурского «Психология общая и экспериментальная» Л. С. Выготский писал, что А. Ф. Лазурский относится к тем исследователям, которые были на пути превращения психологии эмпирической в научную.

А. Ф. Лазурский предложил систему экспериментальных приемов, которые были названы «естественным экспериментом». Метод «естественного эксперимента» занимает как бы промежуточное место между наблюдением и экспериментом. Вначале эти приемы применялись к детям, а потом были перенесены в психиатрическую клинику.

Существенным условием «естественного эксперимента», отличающим его от лабораторного, является то, что испытуемый не должен подозревать, что над ним проводятся опыты. Благодаря этому отпадает преднамеренность ответов, которая мешает определению индивидуальности при условии лабораторного эксперимента.

При естественном эксперименте, как и во всяком эксперименте, можно поставить испытуемого в известные, заранее изученные условия, которые вызовут тот или иной процесс, ту или иную реакцию с его стороны. Вот эта возможность по произволу вызывать психические процессы и направлять их в ту или другую сторону и представляет большой шаг вперед по сравнению с простым наблюдением.

В исследовании методом естественного эксперимента воздействию подвергаются условия, в которых протекает исследуемая деятельность, сама же деятельность испытуемого наблюдается в ее естественном протекании. Например, предварительно устанавливается, в какой игре особенно ярко проявляется та или другая черта характера ребенка. Затем в целях исследования проявления черты у различных детей последние вовлекаются в подобную игру. Во время игры исследователь наблюдал за проявлением именно этой черты характера у детей. Путь исследования шел от простого наблюдения – через выделение характерных сторон и индивидуальных проявлений, через их психологический анализ – к созданию экспериментальной ситуации – экспериментального урока или игры.

Вторым центром, в котором развивалась клиническая психология, была психиатрическая клиника С. С. Корсакова в Москве. В этой клинике была организована с 1886 г. вторая в России психологическая лаборатория, которой заведовал А. А. Токарский.

Как и все представители прогрессивных направлений в психиатрии, С. С. Корсаков придерживался того мнения, что знание основ психологической науки дает возможность правильного понимания распада психической деятельности душевнобольного человека; не случайно он начинал чтение курса психиатрии с изложения основ психологии. Подобных традиций придерживались и последователи С. С. Корсакова – В. П. Сербский, А. Н. Бернштейн и др.

В работах, вышедших из клиники С. С. Корсакова, содержатся положения, вносящие ценный вклад в теорию психологической науки. Работы С. С. Корсакова «К психологии микроцефалии», «Медико-психологические исследования одной формы нарушений памяти», работа сотрудника С. С. Корсакова А. А. Токарского «О глупости» содержат в себе интересный анализ структуры слабоумия, они подводят к мысли о том, что нарушения интеллектуальной деятельности больных не сводятся к распаду отдельных способностей и нужно говорить о сложных формах нарушений всей целенаправленной мыслительной деятельности.

Интерес к экспериментальной психологии проявляется и в том, что ряд заседаний Московского общества психиатров был посвящен ознакомлению с методами психологического исследования.

В 1911 г. вышла книга А. Н. Бернштейна, посвященная описанию методик экспериментально-психологического исследования; в том же году Ф. Г. Рыбаков издал свой «Атлас психологического исследования личности». Таким образом, в канун Великой Октябрьской социалистической революции начала формироваться в России психологическая область знания – экспериментальная патопсихология.

Следует подчеркнуть большое содружество ведущих психиатров и невропатологов того времени с психологами. Многие из них, например С. С. Корсаков, В. М. Бехтерев, В. П. Сербский, Г. И. Россолимо, А. Н. Бернштейн, В. А. Гиляровский, были сами проводниками передовых идей психологии своего времени и содействовали развитию психологии и в научно-организационном направлении. Они начинали свои лекции с основ психологической науки, были членами психологических научных обществ, редакторами психологических журналов и т. п.

Интересно отметить, что в дальнейшем именно на психоневрологических съездах прозвучали первые доклады советских психологов-материалистов, выступавших за построение марксистской психологии. На II съезде психоневрологов в Ленинграде выступил Л. С. Выготский с докладом «Современная психология и марксизм».

Это содружество определило во многом характер психологических лабораторий и пути их дальнейшего развития. Тесная связь с клинической практикой и тенденция теоретически осмыслить добываемые факты избавляли патопсихологию уже в то время от голого эмпиризма и спекулятивных построений, которые характерны и сейчас для патопсихологии многих зарубежных стран.

Развитие патопсихологии после Великой Октябрьской социалистической революции шло в русле общего развития психологии как науки, строящейся на фундаменте марксистско-ленинской философии. Борьба с идеализмом отразилась и на исследованиях в области патопсихологии. Это проявилось в стремлении анализировать патологические состояния с материалистических позиций, в стремлении развивать и совершенствовать объективные методы исследования.

Большую роль в становлении патопсихологии к а к определенной области знаний сыграли идеи выдающегося советского психолога Л. С. Выготского, которые были в дальнейшем развиты в общей психологии его учениками и сотрудниками А. Н. Леонтьевым, А. Р, Лурией, П. Я. Гальпериным, Л. И. Божович, А. В. Запорожцем, а именно: 1) мозг человека располагает иными принципами организации функции, нежели мозг животного;

2) развитие высших психических функций не предопределено одной лишь морфологической структурой мозга; психические процессы не возникают в результате одного лишь созревания мозговых структур, они формируются прижизненно в результате обучения и воспитания и присвоения опыта человечества; 3) поражения одних и тех же зон коры имеют разное значение на разных этапах психического развития. Эти положения во многом определили путь патопсихологических и нейропсихологических исследований. Психические функции являются, по выражению A. Р. Лурия, сформированными по генезу и опосредованными по структуре.

Сам Л. С. Выготский положил своими экспериментальными исследованиями начало изучению распада мышления.