Патопсихология. Хрестоматия

Беседа психолога с больным. Мы уже говорили о том, что психологическое исследование включает и беседу с больным, которую часто называют «направленной», «клинической». Проще ее назвать «беседа с испытуемым», в данном случае – с больным испытуемым.

Беседа состоит из двух частей. Первая часть – это беседа в узком смысле этого слова, когда экспериментатор разговаривает с больным, не проводя еще никаких экспериментов, т. е. беседа осуществляется до экспериментальной работы с больным и после эксперимента.

Вторая часть беседы – это беседа во время эксперимента. Эксперимент, как мы отмечали, всегда предполагает общение с больным. Оно может быть вербальным, т. е. экспериментатор что-то говорит испытуемому, указывает, подсказывает, хвалит или, наоборот, порицает. Но эта «беседа» может быть и в невербальном плане: своей мимикой экспериментатор показывает больному, хорошо или плохо он делает. Экспериментатор может пожать плечами или нахмурить брови, удивленно посмотреть, улыбнуться, т. е. в зависимости от обстоятельств (это тоже вид общения).

Остановимся на тех вопросах, которые касаются беседы в более узком плане. Прежде всего, беседа не может быть проведена «вообще». Она всегда зависит от поставленной задачи. Задача ставится большей частью лечащим врачом. Врач просит посмотреть экспериментально такого-то больного, ему не ясен диагноз. Или, наоборот, этот больной находится в стационаре для прохождения экспертизы: трудовой, воинской, судебной. Или врач хочет знать, каково влияние психофармакологических средств, которые принимает данный больной? В этих случаях он ставит перед психологом определенную практическую задачу. Соответственно этой задаче проводится эксперимент, т. е. психолог выбирает стратегию своих действий и беседы в зависимости от поставленной задачи. Это первое. Но нередки случаи, когда врач (если это еще не опытный врач) не ставит перед психологом конкретную задачу. Порой врач просит психолога посмотреть именно этого «очень сложного больного». Задача не поставлена, и психологу в этом случае следует особенно тщательно изучить историю болезни, чтобы понять, какая перед ним стоит задача. Но для этого надо уметь читать историю болезни, иметь необходимые знания в области клиники. Поэтому студентам, которые специализируются по медицинской психологии, читают курсы лекций по психиатрии, неврологии, клинической психотерапии.

Прочтя историю болезни, психолог решает, для чего нужно «проводить эксперимент», «узкую беседу». Следует подчеркнуть, что прежде всего в ней не должны повторяться вопросы врача, т. е. не следует задавать такие вопросы, которые ставил врач и которые уже отражены в истории болезни. Психолог не должен собирать анамнез, он есть в истории болезни. Если же в данной истории болезни этого нет, то следует вместе с лечащим врачом собрать анамнез.

Не следует начинать свою беседу с больным с вопросов: бывает ли у него бред, есть ли галлюцинации? Если во время беседы он сам заговорит об этом, то тогда следует об этом с ним поговорить.

Второе. Необходимо очень тонко подойти к вопросу о его состоянии. Если больной депрессивен, и это известно из истории болезни, тоже не следует начинать разговор о его депрессии, надо начинать разговор издалека, например, спросить: как он себя сегодня чувствует? Не трудно ли будет ему сегодня поработать, потому что вы хотите проверить его память?

И если больной или больная отвечают: «Мне всегда плохо, мне не до того, мне не хочется этого делать, мне вообще ничего не хочется», тогда можно спросить, как бы продолжая их мысль: «А что, вы всегда ничего не делаете? А как вы проводите время? Что вы делаете?» И тогда больной понемногу начнет раскрываться перед вами. Не следует спрашивать его, когда у него худшее настроение: утром или вечером? Это обязан спрашивать врач. Психолог должен это делать только «окольным» путем. Но самое главное, надо знать и всегда помнить, для чего послан к психологу данный больной-испытуемый. Это касается не только больного человека, это касается и бесед, которые психолог проводит с нормальным, здоровым человеком д л я исследования, например, логических способностей.

Далее, всегда в своей беседе психолог должен учитывать отношение больного к ситуации эксперимента, к экспериментатору. Необходимо знать преморбидные особенности больного, т. е. те особенности, которые были свойственны данному человеку до его заболевания (сведения опять-таки из истории болезни, а не от больного). Другое дело, когда перед психологом стоит какая-нибудь научная задача и он должен в рамках этой научной проблематики беседовать с родителями больного, сослуживцами, когда это возможно. Но это уже другой вопрос, сейчас речь идет о беседе в условиях практической работы психологов. Очень часто больной понимает, что то исследование, которое будет проводиться, имеет отношение к постановке диагноза, к смене лекарств, к вопросу о выписке. И, конечно, больному обязательно надо постараться внушить, что проводимая с ним работа – это очень серьезное и важное дело. Нужно объяснить больному, что это один из частных моментов его пребывания в клинике, что ему это не повредит, т. е. всячески показать в беседе, что то, о чем будет идти речь, важно для его судьбы.

Иногда больной приходит к психологу очень хмурый, недовольный. И тогда надо спросить примерно так: «Как вы себя сегодня чувствуете? Что-то вы бледны немного, не болит ли у вас голова?» И больной может вам в ответ рассказать, что дело не в том, что болит голова, а в том, что у него плохое настроение. Здесь-то и может произойти завязка разговора. Такая беседа очень важна для анализа самооценки больного, его самоконтроля, для понимания его критичности.

Например, из истории болезни выяснилось, что этот больной занимал в прошлом высокое положение, руководил другими людьми или был известным актером, а сейчас общается (это отмечено в истории болезни) только со слабоумными алкоголиками, другими слабоумными больными. И тогда не следует его спрашивать: «Почему вы общаетесь с этими алкоголиками?» А следует спросить совсем иначе: «Вас не тяготит пребывание в больнице? Как вы себя чувствуете в отделении? Много ли людей в вашей палате? Они вас не беспокоят?» Здесь интересен ответ. Иногда больной отвечает: «Нет, что вы. Наоборот, вот здесь-то я и нашел своих лучших друзей» (и называет вам имена слабоумных алкоголиков). И вы не удивляетесь: «Ну, а почему вам именно с ними интересно общаться?» В зависимости от его ответа должен быть поставлен и ваш вопрос. Иногда вы можете спросить у него: «Скажите, пожалуйста, больной N, как вам кажется, он интересный человек? Вы с ним никогда не разговаривали?» И вы увидите, что он ответит. В этом ответе явно выступит критичность по отношению к больным, которая в определенной степени характеризует состояние этого больного в данном аспекте.

У больного надо спросить: читает ли он, что читает, приносят ли ему из дома книги, какие? Здесь можно завязать разговор о том, почему он любит такого-то автора? Или можно завязать с ним разговор о театре. Здесь выяснится, сниженным ли стало его представление. Или, наоборот, в профессиональном плане он остался на высоте, хотя в отделении общался только с больными-алкоголиками и сам болен хроническим алкоголизмом.

Иногда из истории болезни можно видеть очень непонятную даже для врача картину. Приведу в пример одного больного. Этот больной был высококультурным человеком с гуманитарным образованием, с ним можно было прекрасно поговорить об искусстве, живописи. Но в то же время его поведение отличалось отсутствием самоконтроля, что выражалось в аморальных поступках. И тогда именно беседа навела на мысль о том, что поставленный диагноз не верен. Предполагалось, что это прогрессивный паралитик, так как нарушены критичность и самоконтроль. Но беседа психолога позволила врачу предположить, что в данном случае – диагноз «шизофрения», что впоследствии и подтвердилось данными исследования его познавательной деятельности. Результаты эксперимента выявили и чрезвычайную скудость его эмоций, обеднение смыслообразующих мотивов.

Но самое главное, и беседа, и эксперимент должны содержать элементы деонтологии. Например, если больной плохо решает задачи (допустим, что беседа происходит в конце эксперимента), то вы должны с ним побеседовать и ободрить, сказав, что «вы сделали такие-то и такие-то ошибки. Но в общем их у вас было не очень много» или что больной «плохо решал задачу, но все-таки довел ее до конца, использовав подсказку, и это естественно. Так бывает и у здоровых людей». Элементы психотерапевтического отношения всегда должны присутствовать. Но это не сеанс истинной психотерапии, где существуют особые приемы, и это не должно превратиться в соболезнование.

Когда проводить беседу с больным: в начале лечения ли в конце? Нет рецептов. С соматическими больными легче разговаривать после операции. А вот с психически больными и до и после лечения. Если психологу необходимо помочь врачу установить диагноз, тогда лучше проводить ее до эксперимента; если же больной послан с целью экспертизы, то надо проводить беседу и до и после, потому что очень часто этот момент экспертизы исчезает во время эксперимента, и вы можете потом в беседе учесть это.

Случается, что больной старается получить перевод на инвалидность, и здесь проявляется момент диссимуляции. Так, не решив задачу, говорит: «Вот видите, видите, я все-таки не решил, я все-таки не смог этого сделать». Здесь вы как экспериментатор сохраняете молчание, не уговариваете продолжать решение и потом, как бы невзначай, предлагаете ему очень интересную задачу. Больной вдруг увлекается и прекрасно ее решает. Тогда в самом конце эксперимента вы проводите беседу и говорите примерно так: «Вот видите, было действительно трудно, это правильно, у вас немного снижен объем памяти, но это не так уж плохо. Ведь сложную задачу, которую большинство плохо решало, вы решили, значит, вы молодец.

Вам, вероятно, надо собраться, немножко полечиться, и, конечно, врачи помогут вам в этом». Такая беседа тоже носит в данном случае не психотерапевтический, а коррекционный характер, она изменяет установку больного.

В беседе – и это главное – необходимо убедить больного в том, что дело не только во враче и не только в лекарствах, но и в нем самом: своим поведением, своим отношением, выполнением того, что от него требуется, он содействует своему излечению.

Перейдем ко второй части беседы – беседы во время эксперимента, или общению с больным во время эксперимента.

Эксперимент всегда является до некоторой степени «экспертизой», и не только для больного человека. Даже если здоровый человек участвует в качестве испытуемого в ситуации, где исследуются восприятие, скорость реакции, нюанс «экспертизы» существует. Здоровый человек тоже не знает, какие цели у экспериментатора. Справился он с задачей или не справился? Вот этот момент очень важно учесть. Экспериментатор всегда беседует с больным, если, например, решается задача Выготского – Сахарова или Дункера и больной открыл вам неправильную фигурку, можно ему сказать: «Нет, это не совсем так. Сравните открытую фигурку с образцом». И вы должны записать (это касается и здорового человека), что ответил больной на ваше замечание, на вашу подсказку. Бывает, что испытуемый не обращает внимания на то, что вы ему говорите. Тогда его можно остановить: «Видите, я вам подсказал, почему вы не обратили на это никакого внимания? Ведь я об этом не зря сказал, это очень интересно!» И здесь очень важен ответ больного– один скажет: «простите, я был невнимателен», а другой ответит: «а я хочу по-своему решать», и все это необходимо зафиксировать. Но бывают больные с большим самомнением, которые хотят показать себя особенно ярко. Если экспериментатор подсказывает, испытуемый должен вслушиваться в то, что ему говорят. Это тоже есть момент исследования, момент общения с больным. Иногда наблюдаются больные-психопаты, которые очень бурно реагируют на то, что вы в эксперименте подаете ему игрушки: «Что за кубики вы мне даете? Это все ерунда! Разве это может что-нибудь показать?» Вы отвечаете: «Нет, это не игрушки». И здесь психолог должен дать убедительный ответ о серьезности и важности задач, решаемых с помощью данного инструментария, и т. д. Иногда необходимо снизить чрезмерную самоуверенность больного. Это можно сделать с помощью мимики, жестов. Поведение экспериментатора зависит от поведения испытуемого и от конкретной дифференциально-диагностической задачи относительно данного испытуемого. Здесь возможны варианты: и подбадривание, и похвала, и, наоборот, критика.

Реакция больного на подсказки экспериментатора, на его мимику – все должно быть отражено в протоколе исследования. Затем все это сопоставляется, если речь идет о больном человеке, с теми данными, которые уже есть в истории болезни, и с теми данными, которые получены с помощью эксперимента. Именно комплексный характер исследования поможет изменить или установить правильный диагноз и назначить правильное лечение.

Наблюдение. Выше мы говорили, что экспериментальное патопсихологическое исследование включает и наблюдение за больным, его поведением, мимикой. Наблюдение при этом не должно носить навязчивого характера. Следует обратить внимание на то, как больной реагирует на замечания экспериментатора, на неудачное или удачное выполнение задания, доволен ли он своим успехом или относится к нему равнодушно. Особенно важно отметить, критически ли он относится к допускаемым ошибкам, контролирует ли он свои действия.

Наблюдение в патопсихологическом исследовании является не отдельным, а дополняющим экспериментальным приемом; оно включено в структуру самого эксперимента. Экспериментатор и испытуемый являются связанными общением в ситуации эксперимента как реального пласта жизни. Поэтому и наблюдение, и беседа включены в эту реальную структуру.

В. В. Николаева, Е. Т. Соколова

Рекомендации к составлению психологических заключений[3 - См.: Практикум по патопсихологии. – М., 1987.]

Подобно тому как не может быть стандартного построения исследования, стереотипного набора методик, не может быть и стандарта в составлении заключений. Каждое заключение составляется психологом с учетом поставленного клиникой перед психологом вопроса. «Оно не может быть понято и не должно рассматриваться вне этого клинического вопроса, вне истории болезни и задачи исследования».

Могут быть даны некоторые рекомендации относительно общей схемы подобных заключений, содержание же их не поддается строгой унификации.

В начале заключения кратко описываются жалобы больного, но не вообще жалобы на здоровье в целом, а лишь жалобы на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания. Это ограничение продиктовано целым рядом причин. Прежде всего, психолог не должен выходить за рамки своей профессиональной компетенции, подменять лечащего врача, вмешиваться в тактику его работы с больным. Соблазнительное желание дополнить, расширить собственно клинические данные может быть тактично реализовано в ходе исследования. Но вносить эти сведения в психологическое заключение нет необходимости. И о них надо сообщить лечащему врачу в личной беседе с ним.

Следующую часть заключения составляет описание того, как работал больной в ситуации психологического исследования: понимал ли смысл исследования, старательно или неохотно выполнял задания, проявлял ли интерес к успеху своей работы, мог ли критически оценить качество своих достижений. Все эти данные могут быть описаны как подробно, так и кратко; в любом случае они составляют важную часть заключения, позволяют судить о личности больного. Эту часть заключения можно дополнить результатами исследования с помощью проектных методов или материалами специально организованной направленной беседы с больным.

Следующая часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности больного. Желательно при этом начинать подробную характеристику с описания центрального нарушения, которое выявлено у больного в ходе исследования. Требуется показать также, в комплексе каких нарушений выступает это ведущее нарушение, т. е. следует вести описание не по методикам исследования и не по психическим процессам, а необходимо описать психологический синдром нарушений психической деятельности. В этой же части заключения описываются сохранные стороны психической деятельности больного. Последнее необходимо для решения вопросов трудоустройства больного, а также рекомендаций родственникам в отношении больного. При характеристике познавательной деятельности больного может возникнуть необходимость в иллюстрации отдельных положений выписками из протоколов исследования. Такие примеры приводить нужно, но только в краткой формулировке; следует приводить лишь наиболее яркие выписки из протокола, не вызывающие сомнений в квалификации нарушения. При обилии примеров или их недостаточной яркости можно исказить или затушевать основную мысль заключения, сделать его расплывчатым по содержанию, а в ряде случаев ввести в заблуждение лечащего врача.

В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследовании. Эти данные должны выражать структуру основного психологического синдрома, выявившегося при исследовании. Резюме может содержать данные о диагнозе заболевания, но опосредованно, через описание структуры нарушений, выявленных в эксперименте.

Приведем несколько примеров заключений, чтобы показать зависимость их содержания от конкретной клинической задачи[4 - В качестве примеров взяты заключения, любезно предоставленные авторам патопсихологами Московской городской психиатрической больницы им. П. Б. Ганнушкина: кандидатом психологических наук С. В. Лонгиновой (примеры 2, 3, 6, 7, 8), Т. Л. Лебедевой (примеры 1,4), М. В. Самойловой (пример 5).].

1. Больной Л., 38 лет, инженер-конструктор, поступил в больницу им. П. Б. Ганнушкина для обследования и лечения. Предполагаемый диагноз: шизофрения.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной охотно рассказывает о себе. Многословен. Жалоб не высказывает. Отмечает лишь, что «память слабовата».

Понимает цель исследования. С готовностью приступает к работе. Критикует содержание предлагаемых заданий, отмечает «ошибки» в построении методик. Приступая к работе, заранее уверен в правильности своих решений. После похвалы экспериментатора прекращает работу и начинает подробно рассказывать о своих способностях, о своем «выдающемся» уме и т. д. Отрицательную оценку экспериментатора игнорирует (при этом отсутствует самолюбивая эмоциональная реакция на неуспех).

Быстро и легко усваивает инструкции. В ряде случаев приступает к работе, не дослушав инструкцию до конца. Способен самостоятельно избрать правильный способ работы. Быстро переключается на новый вид работы в новых условиях. Общий темп работы достаточно высок.

Уровень доступных обобщений и абстрагирования вполне соответствует полученному образованию. Легко оперирует обобщающими категориями. Тем не менее допускает значительное количество ошибочных решений, имеющих полиморфную структуру. Это, прежде всего, ошибки суждений, связанных с нарушением целенаправленности мыслительной деятельности, а также нарушения операционального звена мыслительной деятельности (по типу искажения процесса обобщений, тенденции к использованию латентных признаков). Последнее тесно связано с нарушением критичности и мотивации деятельности, вследствие чего больной действует в соответствии со своими парадоксальными искаженными мотивами и установками. Например, сравнивая понятия «луна» и «волк» (и отдавая себе отчет в том, что это несравнимые понятия), отмечает, что они различаются по подчинению»: «Луна делает то, что солнце прикажет, а волк – то, что сам захочет». Считает также сравнимыми понятия «очки» и «деньги». Отмечает при этом: «Деньги есть эквивалент труда, и очки есть материальная ценность. Чтобы иметь и то и другое, надо поработать. Понятия сравнимы, так как выручают человека. А различие между ними в том, что очки у нас есть постоянно, а деньги все время меняются – то их больше, то меньше».

Эмоциональные и мотивационные нарушения деятельности влекут за собой трудности в выборе решения из нескольких возможных вариантов. При этом он прибегает к многословным резонерским рассуждениям. Например, при выполнении пиктограммы для запоминания понятия «счастье» рисует столб и мяч: «Любил я очень яблоки есть. Счастлив был, когда вдоволь их ел. Яблоко надо рисовать, в них есть витамины, они укрепляют здоровье, а чем человек здоровее, тем он счастливее… Или лучше, конечно, другое – игра в мяч… Кто выиграл, тот и счастлив, хотя это тоже как-то мелковато. Можно, конечно, вспомнить и получение диплома, но мне лично диплом счастья не принес… Самое, конечно, счастье было бы избавиться от болезни, но если я нарисую человека, то как изобразить, что у него припадок… Счастье было бы, если бы жила моя мама, я бы и болезней не знал никаких… Нет у меня счастья… Оставлю счастье как выигрыш в какой-нибудь игре, оставлю мяч».

В ходе длительного исследования больной не устает.

Таким образом, на фоне грубой некритичности и эмоциональной неадекватности больного выявляются выраженные нарушения мыслительной деятельности (динамические – нарушения целенаправленности, операциональные – искажение процесса обобщения, мотивационные – разноплановость суждения, резонерство).

Окончательный клинический диагноз: шизофрения.

2. Больной А., 26 лет, военнослужащий, поступил в больницу им. П. Б. Ганнушкина для прохождения экспертизы. Предполагаемый диагноз: шизофрения или органическое поражение ЦНС травматического генеза.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной во время исследования приветлив, спокоен. Поведение адекватно ситуации. Правильно понимает цель экспериментальной работы. Охотно делится своими переживаниями. С должным интересом и серьезностью относится к оценке результатов. Имеется адекватная эмоциональная реакция на успех и неудачи в работе. Всегда активно стремится исправить ошибки, добиться правильного решения. Жалуется на повышенную утомляемость даже после непродолжительных нагрузок.

Задания выполняет быстро и легко. Мыслительные операции (анализ, синтез, обобщение, абстрагирование) сохранны. Уровень доступных обобщений достаточно высок.

Вместе с тем обращают на себя внимание некоторая обстоятельность суждений, склонность к излишней детализации рисунков и ассоциаций в пиктограмме. Склонен употреблять слова с уменьшительными суффиксами.

Отмечаются элементы утомляемости, которые выражаются в появлении ошибок внимания.

Таким образом, во время исследования выявляется интеллектуальная, эмоциональная сохранность больного, критическое отношение как к своему состоянию, так и к процессу исследования в целом. Вместе с тем следует отметить некоторую обстоятельность суждений и элементы утомляемости (особенно при продолжительной интеллектуальной нагрузке). Каких-либо нарушений (по шизофреническому типу) выявить не удалось.

Данное заключение помогло клиницистам исключить диагноз «шизофрения».