Полный медицинский справочник диагностики

5) доброкачественную опухоль плевры (доброкачественное клиническое течение и соответствующая рентгенологическая картина);

6) пневмонию. Боли появляются внезапно; сопровождаются одышкой, сухим кашлем, учащенным поверхностным, ослаб ленным дыханием; боль острая, колющая, иррадиирующая в плечо и верхние конечности; сопровождается подъемом температуры тела;

7) плевропневмонию. Боль сочетается также с повышением температуры тела и другими признаками воспалительного процесса в организме.

Если боль в груди не связана с нагрузкой, приемом пищи, не усиливается при дыхании, а усиливается при пальпации грудной клетки, необходимо исключить следующее.

1. Межреберную невралгию как симптом следующих заболеваний, характеризующихся болезненностью при пальпации по межреберью и при перкуссии остистого отростка соответствующего позвонка:

1) травматическое сдавление межреберного нерва характеризуется травмой в анамнезе, уменьшением величины межпозвоночного отверстия, где проходит корешок, при рентгенографии;

2) невриномы характеризуются постоянными болями, сильными настолько, что иногда они не купируются даже морфином, определяется белково-клеточная диссоциация ликвора при люмбальной пункции; при рентгенографии грудной клетки выявляется увеличение межпозвонкового отверстия, в котором проходит корешок;

3) опоясывающий лишай характеризуется появлением характерных высыпаний, повышением температуры тела;

4) миеломная болезнь характеризуется соответствующей картиной крови и изменением костей при рентгенографии;

5) туберкулезный спондилит характеризуется утончением межпозвонковых дисков при рентгенографии.

2. Группу заболеваний, характеризующихся болезненностью при пальпации по ребру:

1) перелом ребра характеризуется болезненностью при пальпации в любом месте, крепитацией, R-картиной перелома;

2) синдром Титце. Боли носят ноющий характер, иногда иррадиируют в плечо, шею, усиливаются при резком разведении рук в стороны. Диагноз устанавливается на основании пальпаторного определения утолщенных и болезненных реберных хрящей;

3) синдром передней грудной клетки характеризуется усилением болезненности при пальпации грудины и грудино-реберных сочленений при поднятии рук; появляется через несколько недель после инфаркта миокарда, сопровождается подъемом температуры тела, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, длительной ноющей болью;

4) остеохондроз характеризуется усилением болезненности при пальпации шейно-грудной области и плечевого пояса; при неврологическом и ортопедическом обследовании выявляются напряжение мышц спины, ограничение движений; характерная рентгенологическая картина.

Если боль в груди не связана со всеми вышеперечисленными факторами (а именно с усиленной нагрузкой, дыханием, кашлем, движением, пальпацией грудной клетки), необходимо исключить:

1) спонтанную стенокардию (стенокардию Пинцметала), характеризующуюся приступами болей (по характеру и локализации мало отличающихся от обычной стенокардии), возникающих в покое либо на фоне обычной для больного физической нагрузки; часто выявляется цикличность болей, важным диагностическим признаком является подъем сегмента ST на ЭКГ в момент болевого приступа;

2) аневризму дуги аорты, характеризующуюся многочисленными сопутствующими симптомами, вызванными сдавлением соседних органов (как то: кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки сдавления верхней полой вены);

3) расслаивающую аневризму аорты, для которой патогномоничных признаков нет, но характерно внезапное появление разрывающих болей в груди с иррадиацией в спину, в оба плеча, шею, затылок, лопатки, позвоночник, внезапный обморок, бледность, резкое ослабление пульса на руках; диастолический шум в точке Боткина и на аорте, бурное течение болезни;

4) нейроциркуляторную дистонию, при которой боли могут быть двух видов: глухими, длящимися часами, днями; короткими, колющими, длящимися несколько секунд. Сопутствующие признаки болей: своеобразные нарушения дыхания, повышенная утомляемость, головокружение, экстрасистолия, бессонница, а также признаки повышенной возбудимости вегетативной нервной системы. Объективные признаки патологии со стороны кровообращения отсутствуют;

5) дисгормональную миокардиодистрофию. Боли носят колющий, ноющий характер без определенной иррадиации, длятся часами, днями, сопровождаются приливами тепла к голове, онемением пальцев, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. На ЭКГ – признаки диффузных изменений миокарда.

Боли чаще всего возникают у женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах;

1) тонзилло-кардиальный синдром. Боли в груди у больных с хроническим тонзиллитом сопровождаются жалобами на сердцебиение, одышку, слабость, головные боли при отсутствии сколько-нибудь выраженных циркуляторных расстройств;

2) миокардиты. Боли сопровождаются одышкой, тахикардией, перебоями в работе сердца, быстрой утомляемостью, нередко субфебрилитетом. Часто вышеуказанные симптомы связаны с перенесенной инфекцией. На ЭКГ – признаки поражения сердечной мышцы, изменения лабораторных показателей, носящие воспалительный характер;

3) аортальный стеноз. Боли в области сердца ноющего характера без иррадиации, сопровождаются головокружением, чувством дурноты, обмороками; одышка и другие симптомы недостаточности кровообращения появляются в поздних стадиях данного порока. На ЭКГ – синдром гипертрофии левого желудочка;

4) митральный стеноз характеризуется болями в сочетании с одышкой при физической нагрузке, кашлем, часто с примесью крови, сердцебиением. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка;

5) субаортальный стеноз, характеризующийся сочетанием боли со слабостью, одышкой при незначительной физической нагрузке. На ЭКГ определяются признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка, а также различные нарушения сердечного ритма и проводимости;

6) алкогольную миокардиодистрофию. Кардиалгии сопровождаются признаками алкогольного поражения других органов.

Боли чаще имеют тянущий или ноющий характер.

Лечение боли в грудной клетке и в области сердца

Общие принципы терапии боли в грудной клетке и в области сердца

Как вы уже успели убедиться, врач даже хорошей квалификации не сможет сразу же безошибочно, не прибегая к дополнительным методам исследования, поставить окончательный диагноз и назначить соответствующее лечение. Врач лишь может на первых порах предположить возможный диагноз и начать лечебную тактику без ущерба для здоровья пациента в любом из рассматриваемых случаев.

Некоторые принципы будут рассмотрены на страницах этой книги. При возникновении приступа необходимо как можно быстрее устранить фактор, обусловивший его.

Лечение боли в грудной клетке и в области сердца традиционными методами

Для купирования приступа стенокардии больному необходимо сесть (по последним научным данным, сидячее положение предпочтительнее лежачего). Если приступ случился на улице, необходимо войти в любое помещение – магазин, аптеку. Иногда этого бывает достаточно, чтобы боль стихла. Принять сублингвально, т. е. под язык, 1 таблетку нитроглицерина. Препарат снимает боль в течение 2–3 мин. При отсутствии эффекта в течение 5 мин нитроглицерин в той же дозе следует дать повторно. Иногда прием нитроглицерина может вызвать головную боль, бояться которой не следует. При отсутствии терапевтического эффекта нитроглицерин можно принять повторно.

Хорошо помогают так называемые отвлекающие процедуры – горчичники на область сердца, если есть возможность быстрого их применения. Затем (или сразу же) с повторным приемом нитроглицерина можно ввести анальгин с папаверином или но-шпой и димедрол. Кроме того, можно дать валокордин (корвалол) (30–40 капель в небольшом количестве воды) или валидол, капли Зеленина.

Если после повторного приема нитроглицерина приступ боли не снимается, то следует думать о развитии предынфарктного состояния (или даже инфаркта миокарда) и вызвать скорую медицинскую помощь.

До приезда бригады больного необходимо уложить с приподнятым изголовьем, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха.

В любом случае диагноз ставит только специалист после снятия электрокардиограммы.

Лечение также назначает только врач, а пациент и его родственники строго выполняют предписания. Никогда не занимайтесь самолечением.

При психомоторном возбуждении можно ввести один из транквилизаторов (диазепам или седуксен). При отсутствии эффекта инъекцию повторяют, добавляя дроперидол, а при необходимости – наркотические средства (прежде всего морфина гидрохлорид, фентанил) с атропином (при отсутствии тахикардии) или платифиллином (при наличии тахикардии), вводят натрия оксибутират. К введению наркотиков следует прибегать лишь при очень упорных приступах стенокардии, нестабильной стенокардии, свидетельствующей о предынфарктном состоянии, а также инфаркте миокарда. Болевой синдром при других заболеваниях (при неустановленном точно диагнозе) устраняется по той же схеме.

Тактика лечения соответствует сопутствующим синдромам.

Для предотвращения приступов стенокардии назначают комплексное лечение антинагинальными средствами (прежде всего препаратами нитроглицеринового ряда продленного действия – сустаком, нитронгом нитросорбидом, изокетом), а также близкими им по действию (сиднокарбом корватоном, молсидомином), препаратами, воздействующими на адренергическую иннервацию сердца (анаприлином, амиодароном), другими средствами, обычно применяемыми при хронической коронарной недостаточности, в том числе антикоагулянтами.

При частых и упорных приступах стенокардии после коронарографии решается вопрос об оперативном лечении путем аортокоронарного шунтирования.

При нестабильной и упорной (прогрессирующей) стенокардии, появлении преходящих очаговых изменений миокарда (типа мелкоочагового инфаркта миокарда) неотложные мероприятия и лечение проводятся, как при инфаркте миокарда, основными принципами лечения которого являются:

1) устранение болевого синдрома;

2) устранение несоответствия между энергетическими запросами миокарда и возможностями его кровоснабжения;

3) борьба с тромбообразованием в системе коронарных артерий и других сосудистых бассейнах;

4) коррекция электролитного и кислотно-основного состояния;

5) предупреждение и ликвидация нарушений ритма и проводимости;