Необходимо учитывать закон проекции ощущений, согласно которому боль может ощущаться соответственно локализации начальной рецепторной зоны и в тех случаях, когда имеется раздражение сенсорного пути в любой его точке. Большое значение имеет феномен иррадиации возбуждения на соседние дерматомы, наблюдающийся при сильном болевом раздражении.
Возникает феномен реперкуссии – ощущение боли, участки гиперальгезии в зонах, удаленных от пораженного органа.
Боль, особенно в начале заболевания, даже при местном патологическом процессе может носить диффузный характер, распространяясь на весь живот.
Это обстоятельство в значительной степени осложняет диагностику заболеваний, лишая врача возможности использовать проецирование болевого ощущения для определения расположения патологического очага в организме больного. Такая особенность висцеральной боли может быть обусловлена особенностями иннервации внутренних органов, наклонностью к иррадиации возбуждения.
Общими признаками кишечных болей, позволяющими отличать их от желудочных, служат:
1) отсутствие строгой связи с приемом пищи (исключением является воспалительный процесс в поперечно-ободочной кишке, при котором боли в животе возникают после приема пищи: боли связаны с рефлекторными сокращениями кишки при поступлении пищи в желудок);
2) связь болей с актом дефекации – они могут возникать до, во время и после опорожнения кишечника;
3) облегчение болей после дефекации или отхождения газов. Кишечные боли могут быть ноющими и схваткообразными (кишечная колика). Коликообразные боли характеризуются короткими повторными приступами. Ноющие боли носят стойкий характер, усиливаются при напряжении от кашля. Боли типичны для воспалительных заболеваний кишечника. Боли в правой подвздошной области (область крыла подвздошной кости справа) возникают при аппендиците, раке кишки, воспалении кишки (тифлите).
Острые боли в левой нижней части живота появляются при непроходимости кишок, воспалении сигмовидной кишки. Боли в области пупка наблюдаются при воспалении тонкой кишки (энтерит), воспалении и раке толстой кишки. Боли в промежности в момент дефекации (опорожнения кишечника) с наличием крови в кале характерны для заболеваний прямой кишки (рака, проктита – воспаления прямой кишки). Боли при поражении кишечника могут отдавать в грудную клетку и приниматься за приступы стенокардии. При аппендикулярной колике боли могут отдавать в правую ногу. При остром поражении левых отделов толстой кишки (дизентерии) боли иррадиируют в крестцовую область.
В основе кишечных болей лежат нарушения проходимости кишок и расстройства двигательной функции кишечника. Кишечные боли зависят либо от спазма кишок, либо от их растяжения газами.
Боли, возникающие вследствие растяжения кишечника газами, отличаются от спастических болей:
1) длительностью и постепенным притуплением при длительном вздутии;
2) точной локализацией.
При непроходимости кишечника коликообразные боли сочетаются с постоянными болями. Для них характерны определенная локализация (область пупка или толстой кишки) и усиление в связи с кишечной перистальтикой. При аппендикулярной колике боли вначале появляются вокруг пупка и в подложечной области, а затем спускаются в правую половину живота, подвздошную область.
Появление болей перед дефекацией связано с заболеванием левой половины толстой кишки, сигмовидной кишки, во время дефекации – с геморроем, трещинами заднего прохода, раком.
Классификация
Классификация боли в животе сопряжена со значительными трудностями из-за большого числа заболеваний, при которых наблюдается этот симптом, различных механизмов, лежащих в основе развития боли, разнообразия клинических проявлений.
Наибольшее значение имеют классификации боли в животе, основанные на этиологическом принципе, а также представление о клинических вариантах и семиологической оценке этого симптома.
На основании имеющихся классификаций абдоминальной боли основные заболевания и патологические состояния, являющиеся причиной возникновения боли в области живота, можно сгруппировать следующим образом:
1) заболевания (органические, функциональные) органов брюшной полости, желудка и двенадцатиперстной кишки, печени и желчных путей, поджелудочной железы, кишок, селезенки;
2) пищевые токсикоинфекции, интоксикации;
3) заболевания и воспаления брюшины;
4) заболевания почек и мочевыводящих путей;
5) местные расстройства кровообращения в брюшной полости (преимущественно артериального);
6) заболевания и повреждения брюшной стенки;
7) некоторые заболевания нервной системы, позвоночного столба (Herpes Zoster, спондилоартроз, табетические кризы);
8) некоторые болезни системы крови (геморрагический васкулит, тромбофлебическая спленомегалия);
9) диффузные заболевания соединительной ткани (узелковый периартериит), ревматизм;
10) патологические процессы в грудной клетке (пневмония, диафрагмальный плеврит, перикардит, острая коронарная недостаточность);
11) боль в животе при отдельных, в том числе редко встречающихся заболеваниях, патологических состояниях (абдоминальная колика при некоторых типах гиперлипопротеидемий, сахарном диабете, тиреотоксикозе, заболеваниях нервной системы и др.).
Клиническая характеристика болей в животе при различных заболеваниях
Значение отдельных заболеваний и патологических состояний в возникновении боли в животе неодинаково, однако для дифференциальной диагностики необходимо учитывать разнообразие причин абдоминальной боли.
Важной характеристикой боли является ее распространенность в одних случаях и более определенная локализация в других (табл. 5).
Таблица 5
Зависимость преимущественной локализации боли в животе от поражения отдельных органов
Дифференцировать заболевания и патологические состояния, доминирующим проявлением которых является диффузная боль в животе, можно на основании дополнительных симптомов.
Острый гастрит
Резкая боль в надчревной области возникает при остром коррозивном гастрите. Одновременно наблюдаются боль в полости рта, глотки, по ходу пищевода, дисфагия, рвота с примесью слизи, крови. Возможны ухудшение общего состояния больного, шок, коллапс.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Симптомы. В типичных случаях обострение язвенной болезни сопровождается резкой болью в животе через некоторое время после приема пищи. Иногда приступ сильной боли заканчивается обильной кислой рвотой. В других случаях после достижения максимальной силы боль постепенно ослабевает. Возможны ночная боль, боль натощак, ослабевающая после приема пищи.
Чаще боль локализуется в надчревной области, реже в правом или левом подреберье. Иррадиирует в поясницу, реже в грудную клетку, еще реже – в низ живота.
Боль в животе усиливается при физическом напряжении, уменьшается в неподвижном, согнутом положении с притянутыми к животу ногами, а также при надавливании на живот руками.
Постоянная боль в животе характерна для язв, проникающих в поджелудочную железу, осложненных перивисцеритом.
Боль при язвенной болезни часто сочетается с изжогой и рвотой, приносящей облегчение. Аппетит у больных сохранен, но возникает боязнь приема пищи из-за опасения усиления боли.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Боль для этого заболевания – кардинальный симптом, возникает она внезапно, как от удара кинжалом в живот, бывает очень интенсивной, постоянной. Из-за невыносимой боли больной вынужден лежать неподвижно, в полусогнутом положении с приведенными к животу нижними конечностями, стремится ограничивать дыхательные движения. В первые часы боль локализуется в надчревной области, правом подреберье. При свободной, неприкрытой перфорации она быстро распространяется на весь живот. Возможна иррадиация боли в спину, правое плечо, лопатку или подключичную область. Реже боль иррадиирует влево (табл. 6).
Таблица 6
Дифференциально-диагностические признаки прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых других заболеваний
Боль может распространиться на правую подвздошную область из-за затекания желудочного содержимого и стать причиной ошибочного диагноза приступа острого аппендицита.
Вторым важнейшим признаком перфорации является резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. В результате живот становится твердым, как доска, втянутым.