Пособие к практическим занятиям по инфекционным болезням. Часть II

– выраженная интоксикация, высокая лихорадка;

Возможны: поражения ЦНС, паренхиматозных органов, летальный исход.

Клинические формы офтальмогерпеса:

– герпетический дерматит век, блефарит, блефароконъюнктивит, конъюнктивит;

– герпетический кератит стромальный или эпителиальный;

– герпетический увеит;

– постгерпетическая кератопатия.

При герпетическом поражении глаз необходима консультация офтальмолога.

Клинические формы генитального герпеса (ГГ):

– первичный генитальный герпес;

– вторичный генитальный герпес;

– рецидивирующий генитальный герпес;

– асимптомный генитальный герпес.

6. На основании данных анамнеза и объективного обследования необходимо выделить главные симптомы болезни:

– продрома с повышением температуры, интоксикацией и дискомфортом на месте будущих высыпаний;

– локальная эритема, отек кожи или слизистой;

– экзантема с характерной морфологией и динамикой (сгруппированные везикулы, позднее – эрозии с мелкофестончатыми краями и корочки);

– регионарный лимфаденит.

В зависимости от локализации, распространенности, степени выраженности динамики процесса студент должен заподозрить конкретную форму ВПГ-инфекции.

7. Назначить лабораторное обследование:

– иммунофлюоресцентный метод – для идентификации вируса простого герпеса.

– ИФА для выявления антител к ВПГ I и II типов.

8. Сформулировать и обосновать развернутый диагноз, учитывая не только клинико-анамнестические, но и данные лабораторного обследования больного.

9. Предложить и обосновать схему лечения больного с ВПГ-инфекцией, включая режим, диету, этиотропную и патогенетическую терапию. Решить вопрос о месте предстоящего лечения (на дому или в условиях стационара) – в зависимости от тяжести течения заболевания и формы ВПГ-инфекции.

Лечение герпетической инфекции

Применение иммуномодуляторов. При назначении иммунокоррегирующей терапии необходимо опираться не только на иммунограмму больного (общее количество Т- и В-лимфоцитов, соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, уровень функциональной активности Т-клеток, концентрации иммуноглобулинов классов G, М, А, показатели фагоцитоза и неспецифических факторов), но и на показатели специфического противогерпетического иммунитета, то есть на динамику противогерпетических антител классов IgM и IgG.

Отсутствие нарастания титров антител по ИФА в динамике указывает на наличие инфицированности герпес-вирусами; такие больные при отсутствии клиники ВПГ-инфекции в лечении не нуждаются.

Больным с клиническими формами герпетической инфекции назначение иммуномодуляторов целесообразно в пролиферативной фазе не ранее 21-го дня болезни при остром процессе и 14-го дня – при рецидивирующем герпесе.

Этиотропная терапия. Препаратами выбора для системной терапии герпетической инфекции являются аналоги нуклеозидов: ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Среди препаратов, рекомендуемых в настоящее время для лечения герпетической инфекции, аналоги нуклеозидов являются единственными, обладающими доказанной эффективностью.

В стадии ремиссии, но не ранее чем через 2 недели после исчезновения клинических проявлений рекомендуется лечение герпетической вакциной.

Противогерпетическую вакцину вводят внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья в дозе 0,2 мл (до образования «лимонной корочки»). Цикл лечения герпетической инфекции кожи и слизистых состоит из пяти инъекций, которые проводят с интервалом в 3–4 дня. Основной курс включает 1–2 цикла с интервалами в 7–10 дней. Через 6 месяцев проводят повторный курс вакцинотерапии (1–2 цикла по 5 инъекций).

Местное лечение очагов поражения наружными формами специфических препаратов возможно лишь при herpes labialis и в сочетании с системным введением – при герпетическом кератите. В дополнение к специфическим препаратам целесообразно местное применение антисептиков при вторичной бактериальной инфекции, что способствует более быстрой эпителизации эрозивно-язвенных поражений.

Лечение первичного эпизода орафациального герпеса: ацикловир 0,2 ? 5 раз в сутки, курс – 5–10 дней (до заживления элементов).

При ограниченных очагах и редких рецидивах herpes labialis можно ограничиться только местным лечением (5 %-ный крем ацикловира), начиная лечение в продроме рецидива, 5–6 раз в сутки, курсом 5–10 дней. В случае обширных поражений и частых рецидивов местное лечение следует сочетать с системным введением ацикловира 0,4 каждые 8 часов в течение пяти-десяти дней.

Противовирусная терапия генитального герпеса при условии начала лечения в продромальном периоде или в первые сутки высыпания способна оборвать дальнейшее развитие высыпаний, однако оно не приводит к исчезновению вируса и не влияет на частоту и риск развития рецидивов в последующем. Рекомендуется строго соблюдать режим дозирования препаратов, иначе возможен «прорыв» – возобновление репликации вируса вследствие падения эффективной концентрации противовирусного препарата в крови.

Лечение первичного эпизода генитального герпеса: ацикловир внутрь 0,2 ? 5 раз в сутки, курс 5–10 дней. Доза может быть увеличена до 0,4 ? 5 раз в сутки.

Лечение рецидивирующего генитального герпеса: во время рецидива с превентивной целью назначается ацикловир внутрь 0,4 ? 2 раза в сутки. Превентивная или супрессивная терапия показана при частоте обострений шесть и более эпизодов в год. Это способствует уменьшению частоты и степени выраженности рецидивов. Длительность курса должна составлять от трех-шести месяцев до года и более.

Лечение герпетического энцефалита: препаратом выбора является ацикловир (зовиракс, виролекс), который вводится внутривенно, капельно – 20–30 капель в минуту на физиологическом растворе в дозе 30–45 мг/кг в сутки. Курс лечения – 10–14 дней.

Профилактика и лечение отека-набухания головного мозга:

– дегидратация (10 %-ный раствор манитола, лазикс, альбумин, глюкокортикостероиды);

– ИВЛ;

– восстановление ОЦК, нормализация КЩС и энергобаланса (коллоиды в сочетании с кристаллоидами, пирацетам, кавинтон).

Лечение больного с офтальмогерпесом – проводится окулистом. Требуется комплексное воздействие:

– противовирусных средств (3 %-ная глазная мазь ацикловира, интерферон в глазных каплях, инъекции под конъюнктиву концентрированного интерферона; внутримышечно реаферон, внутрь ацикловир, бонафтон; внутривенно ацикловир);

– репаративных средств (5–10 %-ный раствор токоферола, гель солкосерила, 4 %-ный раствор тауфона);

– противовоспалительных средств (гордокс в виде инстилляции, электрофорез, инъекции под конъюнктиву);

– антибактериальных препаратов по показаниям;

– десенсибилизирующих средств (антигистаминные препараты – фенкарол, летизен, диазолин);

– противоотечных (диакарб внутрь, 20 %-ный раствор глюкозы внутривенно, в ванночках);

– иммунокоррегирующих средств – левамизол (декарис) в суточной дозе 150 мг в течение двух дней с последующим перерывом в 3–4 дня, курс лечения – 2–6 недель; из средств стимулирующей терапии применяют пирогенал внутримышечно в пирогенных дозах, витаминотерапия.