Диффузные болезни соединительной ткани

В целом алгоритм ведения больных ДМ и ПМ (по Мазурову В. И. и Беляевой И. Б., 2005) представлен на схеме 2.

Схема 2. Ведение больных ДМ (ПМ)

Профилактика ДМ – в основном предупреждает обострения и дальнейшую генерализацию процесса. Она предусматривает раннюю диагностику заболевания с исключением провоцирующих факторов, своевременное и активное лечение в стационаре, а затем в амбулаторных условиях, диспансерное наблюдение, адекватную поддерживающую терапию, перевод на инвалидность или трудоустройство с ограничением нагрузки и исключением аллергических факторов. В процессе диспансерного наблюдения за больными решаются вопросы беременности, лечения очаговой и иной инфекции, профориентации (для подростков) и перепрофилизации, проведение реабилитационных мероприятий. Следует учесть, что при теркуррентных заболеваниях и оперативных вмешательствах кортикостероиды отменяться не должны.

В настоящее время длительное наблюдение и лечение больных ДМ (ПМ) при условии своевременной диагностики и адекватной терапии, согласно данным Н. Г. Гусевой (2004), позволяют достигнуть стойкой ремиссии с сохранением трудоспособности у 40 % и излечение – у 33,3 % больных.

В случаях опухолевого ДМ решающим является своевременное выявление и радикальная терапия неоплазмы, причем ДМ не служит противопоказанием к оперативному вмешательству.

Прогноз ДМ (ПМ) ранее считался неблагоприятным. С началом использования в клинической практике кортикостероидных препаратов прогноз существенно улучшился. Наиболее благоприятен прогноз у лиц, заболевших ДМ (ПМ) в возрасте до 20 лет, наиболее низкая выживаемость отмечена в старших возрастных группах. При активных формах ДМ (ПМ) прогноз определяют длительностью болезни (до начала адекватной терапии), выраженностью мышечных и висцеральных проявлений. Так, при наличии обездвиженности 5- и 10-летняя выживаемость составляет 77 и 69 % соответственно, а при сохранении подвижности, необходимой для самообслуживания, равняется 95 и 88 %. При опухолевом ДМ решающим является оперативное вмешательство в сочетании с лечением кортикостероидами. Такая тактика способствует сохранению выживаемости через5и10летуэтой категории больных на уровне 32 и 27 % соответственно.

Причинами летальных исходов у больных идиопатическим ДМ (ПМ) нередко являются осложнения болезни (наиболее часто гипостатическая и аспирационная пневмония) или лечения, изменения общего состояния (кахексия, дистрофия) или внутренних органов (миокардит с развитием сердечной недостаточности и др.). Нередко летальный исход связан с присоединением сопутствующего заболевания (инфекция и др.) на фоне общего тяжелого состояния больного. При остром и подостром течении болезни пациентов переводят на I или II группу инвалидности и лишь через год и более при достижении стойкого эффекта может обсуждаться вопрос о возобновлении учебы или работы (с указанными выше ограничениями). При хроническом течении ДМ (ПМ) возможно сохранение трудовой активности при условии врачебного контроля и проведения необходимой терапии. Очень важно устранение аллергизирующих факторов, физических и психических перегрузок, возможности переохлаждения и других ситуаций, провоцирующих обострение, что входит в понятие вторичной профилактики ДМ (ПМ).

Кроме этого, необходимо продолжать диспансерное наблюдение больных. При благоприятном течении и исходе осмотр должен проводиться не менее 2 раз в год.

Для первичной профилактики ДМ (ПМ) в детском возрасте целесообразно выделение и наблюдение группы детей, имеющих повышенную чувствительность к различным экзо- и эндогенным факторам. Вакцинация, как и введение гамма-глобулина, переливания плазмы, крови, лечение антибиотиками у этих детей должны быть либо исключены либо проводиться крайне осторожно. Ранняя диагностика заболевания, своевременная активная терапия и профилактика обострений, наряду с систематическим диспансерным наблюдением больных, несомненно, улучшает прогноз и исход ДМ (ПМ).

ЛИТЕРАТУРА

Гусева Н. Г. Дерматомиозит // Диффузные болезни соединительной ткани / под ред. Я. А. Сигидина, Н. Г. Гусевой, М. М. Ивановой. – М.: Медицина, 2004. – С. 488 – 554.

Идиопатические воспалительные миопатии // Ревматология 2005. Клинические рекомендации / под ред. Е. Л. Насонова. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005. – С. 192 – 201.

Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е. Л. Насонова. – М.: Медицина, 2005. – 288 с.

Мазуров В. И., Беляева И. Б. Дерматомиозит // Клиническая ревматология / под ред. В. И. Мазурова. – СПб.: Фолиант, 2005. – С. 278 – 301.

Ревматические болезни. Руководство по внутренним болезням / под ред. акад. РАМН В. А. Насоновой, д-ра мед. наук Н. В. Бунчука. – М.: Медицина, 1997. – 520 с.

Tahimoto K. [et аl.]. Classification criteria for polymiozitis and dermatomyozitis // J. Rheumatol., 1995. – Vol. 22. – P. 574 – 688.

Глава 2. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным структурам ядра клеток и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительный процесс в различных органах и тканях, ведущий к формированию полиорганной недостаточности. Заболевание протекает с непрогнозируемыми периодами обострения и ремиссии, и только лечение может повлиять на течение болезни и выраженность отдельных симптомов.

Распространенность. СКВ поражает в основном молодых женщин и девочек-подростков. Соотношение между взрослыми заболевшими мужчинами и женщинами составляет примерно 1: 10 – 1: 15. Однако известно, что СКВ может встречаться как у детей, так и у людей пожилого и старческого возраста.

Заболеваемость составляет от 4 до 250 новых случаев на 100 000 населения в год в различных регионах мира. СКВ наблюдается в 3 раза чаще среди людей негроидной расы, чем среди белых американцев. В ряде регионов мира (Азия и Китай) СКВ встречается даже чаще, чем ревматоидный артрит. Начало заболевания у 60 % пациенток приходится на возраст между пубертатным периодом и четвертой декадой жизни.

Исследование СКВ имеет давнюю историю. Так, в 1872 г. австрийский дерматолог Капоши впервые описал характерные высыпания на лице в виде эритемы (покраснения кожи) в области спинки носа и скуловых дуг, что получило название симптома «бабочки». В 1895 г. В. Ослер показал, что кожные изменения (покраснения, отеки, мелкоточечные высыпания) часто сочетаются с болями в суставах и поражением внутренних органов, а Либман и Сакс описали специфическое поражение сердца в виде волчаночного эндокардита. В 1894 г. М. Харгрейвс с соавторами открыли так называемый волчаночноклеточный феномен (включавший в себя наличие LE-клеток, гематоксилиновых телец и «розеток»), что способствовало улучшению качества диагностики данного заболевания особенно на ранних стадиях и послужило поводом для дальнейшего изучения механизмов его развития.

2.2. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Этиология и патогенез. Причина заболевания остается неизвестной. Однако в настоящее время обсуждаются следующие возможные причины развития СКВ: генетическая предрасположенность, инфекция, дисгормональные нарушения, влияние факторов окружающей среды.

Определенная роль в развитии болезни отводится наследственно-генетическим факторам. Генетические исследования показывают увеличение частоты встречаемости антигенов HLA-DR2 и HLA-DR3. Частота развития СКВ увеличивается при наличии гаплотипов HLA-A1, – B8, – DR3. Подтверждением этой гипотезы служит и тот факт, что если один из близнецов заболевает СКВ, то у второго риск возникновения заболевания увеличивается в 2 раза. Хотя в целом только 10 % больных СКВ имеют в семьях родственников (родителей или сиблингов), страдающих данным заболеванием, и лишь у 5 % детей, родившихся в семьях, где один из родителей болен СКВ, развивается эта болезнь. Более того, до настоящего времени не удалось выявить ген или гены, ответственные за развитие СКВ.

Преобладание заболеваемости среди женщин детородного возраста, доходящее до 90 % от общего числа больных СКВ, может объясняться определенным влиянием половых гормонов. Среди детей СКВ в 3 раза чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Подобное же соотношение между лицами женского и мужского пола наблюдается у больных в возрасте старше 50 лет. Подтверждением данного положения служит и тот факт, что во время беременности, непосредственно после родов и абортов наблюдается обострение заболевания. У мужчин, страдающих СКВ, выявляется снижение уровня тестостерона и повышение секреции эстрадиола.

О возможности вирусной этиологии СКВ свидетельствует высокий уровень заболеваемости у лиц, подверженных частым вирусным заболеваниям. Известно, что вирусы могут не только повреждать клетки и различные системы организма, вызывая формирование многочисленных аутоантигенов, но и оказывать влияние на геном иммунокомпетентных клеток, что ведет к нарушению механизмов иммунологической толерантности и синтезированию антител. Однако прямых доказательств того, что возникновение СКВ у человека обусловлено инфекционными возбудителями, нет.

У многих больных имеются указания на повышенную чувствительность кожи к солнечному свету или фотосенсибилизацию. При СКВ даже кратковременное пребывание на солнце может привести не только к появлению кожных изменений, ноикобострению заболевания в целом. Известно, что ультрафиолетовые лучи способны вызывать в геноме клеток кожи изменения, которые становятся источником аутоантигенов, запускающих и поддерживающих иммуновоспалительный процесс.

Следует отметить, что характерные для СКВ клинические и лабораторные признаки могут возникать при длительном приеме различных лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидных, противотуберкулезных и других препаратов). У пациентов, предрасположенных к развитию СКВ, данный феномен обусловлен нарушением процессов ацетилирования.

Таким образом, каким бы ни был повреждающий фактор (вирусная инфекция, лекарственные препараты, инсоляция, нервно-психический стресс и т. д.), организм реагирует повышенным образованием антител против компонентов собственных клеток. Это приводит к их повреждению, что проявляется воспалительными реакциями, поражающими различные органы и системы организма.

Причина, вызывающая образование аутоантител при СКВ, остается неизвестной, но предполагается, что в основе аутоиммунных нарушений лежит антигенспецифическая стимуляция синтеза аутоантител и спонтанная неконтролируемая В-клеточная гиперреактивность. Вместе с тем СКВ ассоциируется с нарушением клиренса циркулирующих иммунных комплексов, что, вероятно, связано с дефектом функционирования Fc-рецептора, а также с дефицитом таких компонентов комплемента, как С4.

Клинические проявления СКВ непосредственно связаны с развитием васкулита, что обусловлено осаждением депозитов иммунных комплексов в сосудистой стенке и тромбозами. Цитотоксические антитела могут вызывать аутоиммунную гемолитическую анемию и тромбоцитопению.

Классификация СКВ. В России разработана рабочая классификация СКВ, которая предусматривает выделение характера течения заболевания на основании начальных проявлений (острое, подострое и хроническое) и степени активности (0 – ремиссия, I – минимальная, II – умеренная, III – высокая) в соответствии с выраженностью клинических симптомов и некоторыми лабораторными показателями (табл. 4).

Острое течение СКВ характеризуется фебрильной лихорадкой, быстрой утомляемостью, общей слабостью, выраженным суставным синдромом по типу полиартрита. Причем в большинстве случаев больной помнит день начала заболевания. В течение нескольких месяцев развивается полисиндромная картина с вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов.

При подостром течении начало заболевания не столь выражено. На протяжении 1 – 1,5 лет после появления первых симптомов заболевания формируется полисистемность, имеется тенденция к прогрессированию, когда во время очередного обострения в патологический процесс вовлекаются новые органы или системы.

При хроническом течении на протяжении нескольких лет проявляются один или несколько синдромов или симптомов, которые невозможно связать с СКВ. Обострение сменяется спонтанными ремиссиями, в ряде случаев не требуется терапия ГКС.

2.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Клинические проявления. В большинстве случаев заболевание начинается с лихорадки, озноба, с повышения температуры тела, быстрой утомляемости, болей в суставах, их припухания, а также с появления различных кожных высыпаний, чаще на лице (симптом «бабочки»). Больные могут не сразу обратиться к врачу, поскольку прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов (аспирина, парацетамола) облегчает их состояние. В некоторых случаях первые проявления СКВ могут временно исчезнуть. Очередные обострения могут провоцироваться инсоляцией или беременностью. На данном этапе появляются новые симптомы СКВ. В течение 5 – 10 лет развивается характерная клиническая картина болезни с вовлечением в патологический процесс многих органов.

В 20 – 30 % случаев первым признаком СКВ является поражение почек, сопровождающееся повышением артериального давления. Если боли в суставах не предшествуют появлению изменений в моче, то такой пациент, как правило, попадает на прием к нефрологу. В большинстве случаев именно поражение почек определяет дальнейший прогноз.

При остром начале СКВ первыми симптомами заболевания являются лихорадка, выраженный суставной синдром с припуханием многих суставов, общая слабость, головная боль. Больные с быстро прогрессирующим течением СКВ могут погибнуть в течение 1 – 2 лет после начала заболевания.

До внедрения в клиническую практику методов глюкокортикоидной и цитостатической терапии СКВ считалась фатальным заболеванием, неминуемо приводящим к смерти. В подавляющем большинстве случаев причинами летальных исходов являются хроническая почечная недостаточность, тромбозы, кровотечения и инфекционные осложнения. Успехи диагностики и разработка эффективных методов лечения СКВ привели к изменению течения заболевания и значительному увеличению продолжительности жизни пациентов. При систематической терапии в 90 % случаев удается достигнуть ремиссии заболевания.

Таблица 4

Рабочая классификация клинических вариантов течения системной красной волчанки (Насонова В. А., 1986)

При объективном обследовании больных с СКВ выявляются симптомы и синдромы, обусловленные активностью болезни (лихорадка, артриты, кардит и др.) или развитием необратимых изменений в органах и системах организма вследствие обострений болезни (почечная недостаточность, фиброз легких, психозы и др.), а также связанные с побочными эффектами проводимой терапии (асептический некроз костей, вторичные инфекционные осложнения, ранний атеросклероз) (табл. 5).

Симптоматика заболевания настолько вариабильна, что в клинической практике, пожалуй, нельзя встретить двух пациентов со схожими симптомами. В одних случаях первыми признаками заболевания могут быть общие проявления, напоминающие «гриппоподобный» синдром: нарастающая общая слабость, отсутствие аппетита, похудание, повышение температуры тела с ознобами и потами, недомогание, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, головные боли. В связи с этим СКВ может протекать «под маской» других заболеваний, и поэтому ее трудно диагностировать в начале. В других случаях отмечается поражение отдельных органов и систем организма на фоне лихорадки. Реже встречаются генерализованные формы (волчаночный криз) с множественными органными поражениями.

Общие конституциональные признаки СКВ. В 80 % случаев пациенты жалуются на общую слабость. Артралгии и миалгии часто сочетаются с недомоганием и быстрой утомляемостью. Реже наблюдается лихорадка и потеря массы тела, однако эти признаки заболевания являются неблагоприятными и отражают активность СКВ.

Таблица 5

Наиболее характерные клинические проявления системной красной волчанки

Поражение слизистых оболочек и кожи. Язвочки на слизистых оболочках являются нередким признаком СКВ и наблюдаются примерно у 20 % больных. Их преимущественной локализацией является красная кайма губ и слизистые оболочки носовых ходов. Язвочки, как правило, безболезненны и редко выявляются самими больными. Однако они могут осложняться развитием вторичной инфекции, в том числе кандидозной.

Вторым по частоте проявлением СКВ является поражение кожи. Типичными являются несколько возвышающиеся над неизмененными участками кожи эритематозные высыпания (покраснения), со стертым контуром и симметричным расположением в виде «бабочки», которая затрагивает спинку носа и скуловые дуги, однако может распространяться на лоб и подбородок. Данные изменения могут быть постоянными или появляться в периоды обострения заболевания и исчезать во время ремиссии (см. цв. вкл., рис. 2.1).