Выйти из депрессии. Проверенная программа преодоления эмоционального расстройства

Часть I

Что нам известно о депрессии

1

Понимание депрессии

Сегодня мы живем в условиях эпидемии депрессии. Каждый признак указывает на то, что все больше людей заболевают депрессией, дольше находятся в ней, тяжелее переносят и сталкиваются с ее проявлениями в жизни раньше, чем было прежде. Депрессия не исчезнет, даже если мы будем как угодно игнорировать, презирать или отрицать ее. Необходимо заняться ею как основной проблемой общественного здравоохранения. Но это нелегко, поскольку сама тема депрессии пугает общество (возникают мысли о погружении в сумасшествие), и в результате мы избегаем ее. У нас есть нормальное желание забыть об этом недуге и надеяться, что нам он не грозит. Можете ли вы заставить себя вспомнить ощущение боли? Большинство людей съеживаются от этого вопроса и на самом деле не в силах описать боль или вызвать ее ощущение в памяти. Мы подавляем ее, отталкиваем, чтобы не думать о ней и жить своей жизнью. Но при звуках стоматологической бормашины мы внезапно вспоминаем ненавистную боль во всех подробностях. Подобный ментальный фокус проделывается и с депрессией. Каждый проживал ее так или иначе, но считает, что должен отгородиться от воспоминаний. Нам предпочтительнее думать о депрессии как о беде, которая случается с кем-то другим – не с нами.

Однако сейчас она бушует уже ближе к вашему порогу, потому что заболеваемость растет. Для каждого поколения, рожденного с 1900 г., возраст начала депрессии все время снижается, а риск развития болезни на протяжении жизни повышается[1 - Gerald Klerman, «Evidence for Increases in the Rate of Depression in North America and Western Europe During Recent Decades,» in H. Hippius, G. Klerman, and N. Mattusek (eds.), New Results in Depression Research (Berlin: Springer Verlag, 1986).]. Согласно официальным, наиболее скромным оценкам, примерно 6,7 % американцев столкнутся с большим депрессивным эпизодом в своей жизни[2 - Paul Waraich, Elliot M. Goldner, Julian M. Somers, and Lorena Hsu, «Prevalence and Incidence Studies of Mood Disorders: A Systematic Review of the Literature,» Canadian Journal of Psychiatry 49:2 (2004).]. Добавим сюда так называемые умеренные формы депрессии, и, по моему мнению, показатель перевалит далеко за 25 %. Таким образом, каждый четвертый человек с большой долей вероятности переживет серьезную схватку с депрессией на определенных этапах жизни. И каждый пятый в депрессии прямо сейчас: исследователи считают, что критериям той или иной формы депрессии в любой момент времени отвечают почти 20 % населения. Причем в расчет не берутся люди, испытывающие краткосрочную грусть, – в центре внимания только те, кто претерпевает настоящие трудности с ежедневным функционированием[3 - U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, Clinical Practice Guideline: Depression in Primary Care: Vol. 1. Detection and Diagnosis. (Washington, DC: U.S. Govt. Printing Office, 1993).].

Данная эпидемия не является результатом повышения осведомленности о депрессии. Это реально увеличивающееся распространение болезни в ужасающих масштабах[4 - Gerald M. Klerman and Myrna Weissman, «Increasing Rates of Depression,» Journal of the American Medical Association 261, 2229–2235 (1989).]. И это не проблема одной Америки или даже стран Запада. Недавнее исследование по сопоставлению заболеваемости депрессией на Тайване, в Пуэрто-Рико и Ливане с другими государствами показало: у каждого последующего поколения наблюдалась тенденция более раннего возникновения депрессии, а риск ее появления в течение жизни продолжает расти[5 - Daniel Goleman, «A Rising Cost of Modernity: Depression,» New York Times, Dec. 8, 1992. Cross-National Comparative Group, «The Changing Rate of Major Depression,» Journal of the American Medical Association 268:21, 3098–3105 (1992).]. Из общего числа людей, находящихся в глубокой депрессии, 15 % закончат жизнь самоубийством.

Клиническая депрессия – это серьезная, нередко смертельная болезнь, настолько частотная, что ее бывает трудно распознать. Экономисты в области здравоохранения считают ее такой же инвалидизирующей, как слепота или параплегия[6 - Christopher J. L. Murray and Alan D. Lopez (eds.), The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Disease, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020 (World Health Organization, World Bank, Harvard University, 2006).][7 - Параплегия – потеря функций конечностей, вплоть до паралича, в результате повреждения проводящих нервных путей. – (Прим. науч. ред.).]. С точки зрения суммарной экономической нагрузки, депрессия – второе по наибольшей стоимости заболевание. Эти поражающие новости сообщают: Всемирный банк и Всемирная организация здравоохранения, которые оценили упущенные из-за депрессии годы здоровой жизни[8 - Там же.]. В США сумма ущерба от депрессии с учетом непосредственного лечения, необязательной медицинской помощи, утерянной производительности и сократившейся продолжительности жизни была определена в 83 млрд долларов за один 2000 год[9 - Paul E. Greenberg, R. C. Kessler, H. G. Birnbaum, S.A. Leong, et al., «The Economic Burden of Depression in the United States: How Did It Change Between 1990 and 2000?» Journal of Clinical Psychiatry 64:12, 1465–1475 (2003).].

По экономическим последствиям депрессия уступает только раку и приблизительно равна затратам на болезни сердца и СПИД[10 - American Association of Suicidology (http://www.suicidology.org), данные за 2005. «Avert»-веб-сайт: http://www.avert.org/statsum.htm, данные за 2006.], при этом она не демонстрирует тенденции к понижению.

Последствия будут лишь ухудшаться: если имеющаяся динамика сохранится, современные дети начнут сталкиваться с депрессией в среднем в 20 лет, а не в 30 с чем-то, как это происходит сейчас[11 - Michael E. Thase, «The Long-Term Nature of Depression,» Journal of Clinical Psychiatry 60, 3-35 (1999).]. При этом лишь треть людей с длительной депрессией применяли антидепрессанты и еще меньшая группа из их числа когда-либо получали полноценную терапию[12 - James H. Kocsis, Alan J. Gelenberg, Barbara Rothbaum, Daniel N. Klein, et al., «Chronic Forms of Major Depression Are Still Undertreated in the 21st Century: Systematic Assessment of 801 Patients Presenting for Treatment,» Journal of Affective Disorders 110, 55–61 (2008).].

Если все сказанное выше правдиво, если депрессия действительно так серьезна и широко распространена, вы можете задаться вопросом: где же крупный национальный фонд, ведущий борьбу с этой болезнью? Где телемарафон и ежегодный пробег по поводу депрессии? Или маленькие черные ленточки для каждого участника движения[13 - Надежду все же вселяет Американский фонд по предотвращению самоубийств «Из темноты», который понемногу привлекает к себе все больше внимания.]? Ожидаемый ответ – связанная с депрессией стигматизация. Слишком много людей в обществе до сих пор считают депрессию слабостью или недостатком характера, полагая, что нам следует вытаскивать себя самостоятельно. А ажиотаж вокруг новых антидепрессантов только усугубляет проблему, так как внушает, будто излечение – дело простого приема таблеток. Чрезвычайно многие депрессивные больные занимают ту же самую позицию: они стыдятся и смущаются своей болезни. И в этом заключается жесточайшая особенность депрессии: мы виним себя за слабость или отсутствие характера вместо принятия факта болезни и осознания, что наше самообвинение – ее симптом. Таким образом, мы не движемся вперед, не сопротивляемся костным людям, закрепляющим негативные стереотипы, и в итоге скрываемся со своим несчастьем, упрекая себя за него.

Вот он – грязный секретик экономики психического здоровья: если у вас депрессия, вы думаете, что не заслуживаете стоимости ее лечения. Вы испытываете тяжелую вину за собственную непродуктивность и ненадежность; скорее всего, близкие продолжают говорить вам о необходимости выйти уже из этого состояния и вы верите, что действительно должны это сделать.

Вряд ли вы охотно отдадите сотню долларов за час у терапевта, а если страховка не покроет расходы – вы не станете бороться. Все же вашему терапевту нужна плата, и, чтобы страховая компания выплатила свою часть, вам потребуется абсолютно твердый и решительный настрой. Компания сыграет на чувстве вины, сославшись на ваше состояние, и вам будет трудно добиться чего-либо большего, кроме самого минимального лечения. Она постарается отговорить вас от сделанного запроса с целью сохранить собственные деньги; что в результате также усилит вашу депрессию. Уже наблюдаются кое-какие обнадеживающие признаки «паритета» и для услуг в сфере психического здоровья, но, пока не будут внесены изменения на законодательном уровне и обнародованы новые постановления, регулируемое медицинское обеспечение будет и дальше искать способы радикального сокращения охвата амбулаторной помощи.

Десятилетие с 1987 по 1997 г. принесло с собой небывалые перемены в лечении депрессии в США, и я уверен, подобные перемены продолжались и позднее. Процент людей, получавших помощь при депрессии, вырос тогда в три раза, то есть с количества меньше одного процента до 2,33 % (при фактически одновременном плавном понижении процента пациентов, получавших медицинскую помощь любого иного рода). Но рост статистики был вызван появлением на рынке новых препаратов. В 1987 г. 37 % пациентов, лечившихся от депрессии, принимали антидепрессанты, а в 1997 г. – уже 75 %. В то же время процент проходивших психотерапию снизился с 70 до 60 %, и, как следствие, среднее количество терапевтических сессий уменьшилось[14 - Mark Olfson, Steven C. Marcus, Benjamin Druss, Lynn Elinson, et al., «National Trends in the Outpatient Treatment of Depression,» Journal of the American Medical Association 287, 203–209 (2002).]. СИОЗС[15 - СИОЗС – Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Класс антидепрессантов, включающий в себя такие вещества как сертралин, эсциталопрам, пароксетин и т. д. Доступны в России под различными торговыми наименованиями. Рецептурные препараты, должны применяться строго по назначению врача. – (Прим. науч. ред.).] в 1987 г. не были общедоступными, но в следующие десять лет их прописывали уже почти 60 % пациентов. К 1998 г. в США ежегодно выписывалось более 130 млн рецептов на антидепрессанты, причем самыми продаваемыми препаратами были Prozac, Paxil и Zoloft[16 - T. J. Moore, «No Prescription for Happiness,» Boston Globe, E1 (Oct. 17, 1999).][17 - Прозак, паксил и золофт – препараты класса СИОЗС. В РФ доступны как оригинальные препараты, так и дженерики под различными торговыми наименованиями. – (Прим. науч. ред.)]. К 2004 г. одна треть всех визитов женщин Америки к врачу заканчивалась назначением антидепрессантов[18 - Shankar Vedantam, «Antidepressant Use by U.S. Adults Soars,» WashingtonPost (Dec. 3, 2004).]. К 2005 г. их принимало 10 % населения США[19 - Mark Olfson and Stephen C. Marcus, «National Patterns in Antidepressant Medication Treatment.» Archives of General Psychiatry 66 (8), 848–856 (2009).]. К такой ситуации привело сочетание двух факторов – рекламы новейших антидепрессантов, направленной непосредственно на потребителя, и появления нового вида медицинского страхования, часто требующего посещения врача общей практики (не психиатра) и меньше компенсирующего расходы на психотерапию. Большинство специалистов сходятся в том, что лучшим вариантом является сочетание лекарств и психотерапии, но по этому поводу проводилось мало исследований, поскольку их финансировали фармацевтические компании Соединенных Штатов, а они не были заинтересованы в подобном результате. Итак, психотерапия при депрессии превратилась в исключение, а рецепт от терапевта стал нормой. Депрессия была признана химической болезнью, и теперь нет необходимости обращать внимание на стрессы в вашей жизни.

Затем начали появляться сообщения о недостаточной эффективности медикаментов. В результате испытаний мы узнали, что антидепрессанты оказались лишь чуть более действенными, чем плацебо, а в более ранних тестированиях использовались параметры, созданные для получения преувеличенно высоких результатов. У большинства людей, принимавших антидепрессанты долгое время, случился рецидив болезни.

Мы выяснили, что побочные эффекты были куда более глубокими и серьезными, нежели нам говорили, и впоследствии осознали: от депрессии нельзя отделаться как от химического дисбаланса.

Несмотря на большую осведомленность населения и выписываемые препараты, депрессия все равно остается мало диагностируемой. Исследование, демонстрирующее значительное развитие способов лечения, тут же подчеркивает, что множество людей не лечатся вовсе. Многие не понимают, что болеют депрессией. В период работы в общественной психиатрической клинике провинциальной части Коннектикута каждую неделю я видел двух или трех новых пациентов, жаловавшихся на плохой сон или другие физические симптомы, чувство тревоги или подавленности, потерю цели или надежды, ощущение одиночества и изолированности, страдания от чувства вины, навязчивых мыслей и суицидальных настроений, – но они не называли это депрессией. Они делали неутешительный вывод, что жизнь ухудшилась и с этим уже ничего не поделать. Такие пациенты ходят по врачам из-за дискомфорта и болей, бессонницы, слабости и получают бесполезные рецепты, назначения бесполезных медицинских процедур или просто объявляются ипохондриками. Иногда они прибегают к алкоголю и наркотикам как к средствам самолечения. Их семьи не знают, чем можно помочь: ни сочувствие, ни наставления не дают эффекта.

Люди с депрессией оказываются внутри замкнутого круга, не имеющего какого-либо очевидного выхода. Такая жизнь действительно ужасна, особенно если вы обвиняете себя, не осознавая, что болеете.

Нелеченая депрессия отрицательно скажется на всей вашей жизни. Мужчины с ранним началом (до 22 лет) большого депрессивного расстройства с меньшей вероятностью вступят в брак и построят близкие отношения, чем мужчины с поздней депрессией или без нее. Женщины с ранним развитием депрессии с меньшей вероятностью закончат колледж, чем их ровесницы, и их будущий ежегодный заработок будет существенно ниже[20 - Ernst R. Berndt, Lorrin M. Koran, Stan N. Finkelstein, Alan J. Gelenberg, S. G. Kornstein, et al., «Lost Human Capital from Early-Onset Chronic Depression,» American Journal of Psychiatry 157, 940–947 (2000).]. Настоящая драма сферы психического здоровья, где так много пациентов, которым мы не можем помочь, в том, что депрессию можно вылечить эффективно и действенно. Многие качественные, объективные исследования подтвердили: терапия работает. Бо?льшая часть людей поправляются быстро; и хотя полное выздоровление – нередко медленный и трудный процесс, он все же вполне в пределах наших возможностей.

Дженет положили в психиатрическую больницу в остром депрессивном состоянии. Она была крайне расстроена и растерянна, не могла сконцентрироваться, съездить в магазин или позаботиться о своих детях. Она страдала от навязчивых суицидальных мыслей и порывов, хотя сознательно не хотела себя убивать. Дженет не могла спать, ощущала безысходность и беспомощность, утратила всякий интерес к обычным занятиям. Она была убеждена, что сходит с ума.

Казалось, все началось недавно, после того как Дженет узнала об измене мужа. Несмотря на его раскаяние и заверения, что больше такого не повторится, мир женщины словно рухнул. За несколько недель ее способность делать обычные дела значительно ухудшилась. Муж отвез ее к семейному врачу, и вместе они организовали экстренную госпитализацию.

Спустя неделю в стенах психиатрической палаты Дженет почувствовала себя гораздо лучше. Незадолго до выписки она поехала домой на один день. Визит протекал гладко, пока Дженет не обнаружила письмо любовницы мужа, которое она написала, пока Дженет была в больнице. Муж снова попытался убедить жену, что все кончено. Но ее состояние радикально ухудшилось, из-за чего она провела в больнице еще несколько недель.

Депрессия – интереснейшее состояние. Ее нужно воспринимать именно как болезнь. Химия головного мозга людей с депрессией отличается от химии мозга других людей. Такие же биохимические различия можно найти в головном мозге животных, выглядящих подавленными. Судя по всему, длительная депрессия ведет к гибели мозговых клеток и сокращению определенных частей мозга (Глава 4). Помощь людям в понимании того, что они болеют, позволит им освободиться от чувства вины и самообвинения, сопровождающих депрессию. Кроме того, люди, находящиеся в состоянии депрессии, способны научиться методам реакции на стресс и предпринять меры, которые снизят риск будущих рецидивов.

Если это болезнь, то как мы ее подхватываем? Если бы у мужа Дженет не было романа на стороне, слегла бы она вообще когда-нибудь с депрессией? До заболевания у нее не наблюдалось никакой предрасположенности к этой болезни. Теперь Дженет считает, что у нее был срыв и она психически больна, но не из-за того ли это все, что ее муж – идиот? Причина депрессии коренится в самой Дженет или в ее браке? Если в браке, то как таблетки помогут ей чувствовать бо?льшую уверенность и работоспособность? А если дело в Дженет, то не та ли это часть ее личности, которая видит правду более ясно, нежели она сама и ее муж готовы признать?

Большинство людей, испытывавших настоящую депрессию, легко принимают убеждение, что с ними случилось что-то биохимическое по своей природе. Перемена в настроении, в восприятии себя и мира кажется очень глубокой и переполняющей, что придает интуитивный смысл ощущению, будто какая-то сила извне вмешалась в организм. Мы не чувствуем себя самими собой. Нечто мощное извне вторглось и изменило нас.

Однако многие люди, впервые сталкивающиеся с депрессией, также признают, что это незнакомое чувство все же до жути им знакомо. Они вспоминают много случаев из детства или подросткового возраста, когда ощущали то же самое – одиночество, беспомощность, покинутость. Эти люди запомнили родителей добрыми и любящими и не понимают, почему чувствовали себя тогда нелюбимыми. Может быть, они приняли установку, что должны быть идеальными, тяжело трудились, но потерпели поражение и снова ощутили тщетность своих усилий. Став взрослыми, они могли решить, что уже переросли это чувство, но это оказалось не так. Уинстон Черчилль называл свою депрессию «черным псом»: знакомая собака, которая по вечерам неслышно подкрадывается и устраивается у ваших ног.

Депрессия – болезнь тела и духа, прошлого и настоящего. В психиатрии ведется развернутое сражение двух противоположных лагерей: тех, кто хочет лечить мозг, и тех, кто хочет лечить разум; причем последние проигрывают битву[21 - У Лурманн есть увлекательная, хорошо написанная, хоть и мрачная книга об этом расколе в психиатрии. T. M. Luhrman, Of Two Minds: The Growing Disorder in American Psychiatry (New York: Knopf, 2000).]. Сторона, лечащая мозг, поддерживается Большой фармой[22 - Большая фарма (в лат.) – сленговое обобщенное название крупнейших фармацевтических компаний (и комплекса мер по лоббированию их интересов). – (Прим. науч. ред.)], традиционной медициной и средствами массовой информации. Но их исследования почти всегда не оправдывают ожиданий. К сожалению, пациент застревает где-то между. Семейный врач, имеющий поддержку фармацевтической промышленности, скорее всего, скажет: «Принимайте эти таблетки». Когда они не срабатывают, пациент добавляет еще одну неудачу в свою богатую копилку.

Психотерапевт, вероятно, скажет: «Давайте поговорим об этом». Пациент, с одной стороны, почувствует над собой шефство, а с другой – непонимание, ибо как обычный разговор может снять эту ужасную боль?

На самом деле здесь не стоит вопрос выбора, так как оба пути верны. Психотерапия и медикаменты производят схожие изменения в работе головного мозга[23 - Посмотрите, к примеру, J. M. Schwartz, P. W. Stoessel, L. R. Baxter, K. M. Martin, and M. E. Phelps, «Systematic Changes in Cerebral Glucose Metabolic Rate After Successful Behavior Modification Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder,» Archives of General Psychiatry 53, 109–113 (1996); Kimberly Goldapple, Zindel Segal, Carol Garson, Mark Lau, et al., «Modulation of Cortical-Limbic Pathways in Major Depression: Treatment-Specific Effects of Cognitive Behavior Therapy,» Archives of General Psychiatry 61, 34–41 (2004).]. У депрессии есть биохимическая основа, но то, насколько сильно она повлияет на человека, зависит от его жизненных условий. Так, текущий эпизод может быть спровоцирован внешним событием, однако событие запустило изменения в функционировании мозга.

Когда Роберту было за тридцать, он слег в постель на четырнадцать месяцев. Мужчина был ужасно подавлен, хотя не признавал этого. Будучи высокоинтеллектуальным человеком, Роберт стал напряженно размышлять над смыслом жизни. Он не находил ответа – и не видел причины подниматься. Он не чувствовал подавленности, а отмечал лишь ощущение пустоты. Жена делала все возможное, чтобы вытащить его из кровати: показывала врачам, водила к членам семьи, взывала к долгу перед их ребенком. Между ними началась ожесточенная битва на выносливость. Наконец, когда однажды жена сдалась, Роберт решил встать и пойти на работу.

Я познакомился с Робертом спустя 15 лет после описанных событий. У него были и другие срывы по несколько недель. Они с женой жили порознь несколько лет, пока она окончательно не устала от его холодности.

Роберт пришел на терапию, потому что боялся вернуться к своему прежнему состоянию. Теперь он жил один, и его дом был буквально набит мусором. Бывали дни, когда он не мог подняться с постели. А если все же вставал, то медлил и не мог ни с чем справиться. Его беспокоила жена, настроенная на неприятную бракоразводную борьбу. Роберт по-прежнему не видел смысла в жизни, однако хотел уладить дело с разводом. Он был решительно настроен против любых медикаментов, и, поскольку на протяжении всего нашего взаимодействия он не столкнулся с большим депрессивным эпизодом[24 - Большой депрессивный эпизод – не фигура речи, а отдельное клиническое состояние. Диагностические критерии большого депрессивного эпизода можно найти в DSM-V, под кодом 296.23 (F32.2). – (Прим. науч. ред.)], я не настаивал на этом.

У Роберта было типичное для мужчин с депрессией семейное прошлое: критикующий, отстраненный, враждебно настроенный отец и поверхностная, нарциссичная мать. Он чувствовал, что не в силах когда-либо и как-либо удовлетворить отца или заинтересовать мать. Так как дети не могут воспринимать своих родителей объективно, они принимают их обращение за часть самих себя: если к вам долгое время относятся как к мусору, вы начинаете чувствовать себя мусором. Вместо осознания того, что отец слишком придирчив, ребенок определяет себя как ненормального, несоответствующего; вместо понимания того, что мать холодна, ребенок считает себя недостойным любви. Эти чувства сохраняются во взрослом возрасте и становятся основой для депрессии, существования без радости и надежды.

Я решил поработать с сильными сторонами Роберта: его интеллектом, пытливостью ума и его пониманием, что мир чувств был для него неизведанной территорией. Я предложил ему немного почитать для лучшего понимания собственного состояния. В итоге Роберт увлекся книгой Элис Миллер «Пленники детства»[25 - Миллер, Алис. Драма одаренного ребенка и поиск собственного Я. – Академический проект, 2019.], видя, с какой точностью она описывает его родителей и далекое прошлое. Он узнал, что депрессия – это не чувство, а неспособность чувствовать, и начал понимать, что его желание залечь в постель было ответом на те или иные межличностные ситуации. Роберт захотел обучиться лучшим способам реагирования.

Постепенно Роберт начал новые отношения с девушкой по имени Бетти. С его позволения она посетила меня; ее преданность была очевидна, и особенно мне понравился ее подход «жесткой любви». Она помогала обучать Роберта чувствам. Когда он злился на нее, она не давала ему уйти. Шутками и поддразниванием Бетти выводила мужчину из состояния холодности. Со своей стороны, Роберт был так тронут ее любовью, что не позволял себе превращаться в отстраненную, замкнутую ледышку, как привык обычно поступать. Вместо непрерывных размышлений о смысле жизни он впервые начал наслаждаться этой жизнью.

Через несколько месяцев в терапии наступил кризис. Не найдя работу, Бетти решила переехать из нашего городка. В другом штате у нее была семья, которая могла поддержать ее в новом начинании. Роберт тоже мог поехать. Однако его охватили навязчивые мысли. Он боялся, что его жена проникнет в дом и совершит кражу чего-то, что тот не хотел отдавать. Тем не менее логически Роберт понимал: эти беспокойства ничтожны в сравнении с открывшимися возможностями. С новым пониманием депрессии Роберт видел: он вытеснял тревогу по поводу перемен и действий с помощью вещей, казавшихся более простыми. Тем не менее ему было трудно отпустить многое из своей жизни, и мне пришлось заставить его вообразить, какой она будет без Бетти.

Я встретился с Робертом спустя три года, когда он приезжал в город на очередное слушание по своему все еще тянувшемуся разводу. Они с Бетти жили вместе, Роберт работал и был счастлив. За эти три года у него не возникло ни одного признака депрессии.

Что же так помогло Роберту? Терапия, отношения с Бетти или что-то еще? Насколько деструктивным был его брак? (У меня сложилось мнение, что его срывы частично были попытками сбежать от придирок жены.) Помогли бы Роберту лекарства, если бы он стал их употреблять?

Чтобы понять суть происходящего, нам следует спросить себя: что в Роберте и Дженет было такого, что заставляло их отвечать на жизненный стресс так, как они отвечали? Это то, что отличает их от других людей. Многие женщины на месте Дженет засомневались бы в своем браке, а не в себе. Другие бы проигнорировали роман своего мужа. Что сделало Дженет такой уязвимой? Как мог Роберт быть абсолютно пассивным такое долгое время, а потом в один день выйти из своего состояния? В какой степени холодность и неспособность чувствовать, казавшиеся частью его личности, усиливали депрессию?

Лауреат Пулитцеровской премии Уильям Стайрон в книге «Зримая тьма» описал свой личный опыт борьбы с депрессией. Он назвал ее «сумасшествием», считая слово «депрессия» не подходящим для отражения всех переживаний: «Скажите, что чье-то расстройство настроения перешло в бурю – подлинную завывающую бурю в мозге, на которую, как ничто иное, действительно походит клиническая депрессия, – и даже несведущий обыватель выразит сочувствие, а не привычную реакцию вроде „Ну и что?“, „Это пройдет“ или „У нас у всех бывают плохие дни“»[26 - William Styron, Darkness Visible: A Memoir of Madness. (New York: Random House, 1990).].

Стайрон прав. Люди стыдятся депрессии; они убеждены, что должны справиться с ней, при этом чувствуют себя слабыми и ненормальными. Разумеется, все это – симптомы заболевания. Депрессия – серьезное и угрожающее жизни заболевание, гораздо более распространенное, чем мы привыкли считать. Если же определять пациентов с депрессией как слабых или ненормальных, позвольте мне назвать несколько известных депрессивных больных: Авраам Линкольн, Уинстон Черчилль, Элеонора Рузвельт, Зигмунд Фрейд, Терри Брэдшоу, Дрю Кэри, Билли Джоэл, Т. Бун Пикенс, Джоан К. Роулинг, Брук Шилдс, Майк Уоллес, Чарлз Диккенс, Джозеф Конрад, Грэм Грин, Эрнест Хемингуэй, Герман Мелвилл, Марк Твен.

В амбулаторных учреждениях огромная часть жалоб, с которыми приходится работать сотрудникам, – это жалобы, связанные с депрессией. В моей клинике я наблюдал значительную разницу между сообщениями пациентов и выставляемыми диагнозами: только 12 % больных могли сразу назвать депрессию как основную свою проблему; 45 % пациентов узнавали о наличии у них депрессии только после диагностики.

Обычно люди просят о помощи не потому, что осознают себя в состоянии депрессии, а потому, что депрессия у них приводит к точке жизненного кризиса – проблемам в браке, проблемам с наркотиками или алкоголем, трудностям на работе.

К нам приходят люди, которые выглядят печальными, уставшими и раздавленными, имеют проблемы со сном, отличаются раздражительностью, чувствуют безысходность и вину за все вместе взятое. Депрессия развивается в нас медленно, так, что ни мы сами, ни близкие люди не в состоянии заметить изменения, пока их не обнаружит сторонний наблюдатель. Когда я впервые решил попробовать лекарства и проконсультировался у знакомого психиатра, я спросил, есть ли, на его взгляд, вероятность наличия у меня депрессии. Он выразил изумление по поводу подобного неведения с моей стороны.

Чаще всего депрессия поражает молодых людей, однако 10 % детей сталкиваются с депрессивным эпизодом до 12 лет, а среди пожилых людей о симптомах депрессии сообщают 20 %. Поразительно, как много детей и пожилых остаются недообследованными. Около 6 млн пожилых людей в США страдают от той или иной формы депрессивного расстройства, причем три четверти не получают диагностики и лечения, несмотря на систематическое стандартное медицинское обслуживание. Нередко от депрессии у пожилых отмахиваются как от неизбежной, но, по сути, она провоцируется больше плохим здоровьем и сном, нежели горем, утратой или изоляцией. Почти три четверти пожилых людей, совершающих суицид, посещают врача за неделю до ухода из жизни, и только в 25 % случаев врач общей практики диагностирует у них депрессию[27 - Daniel Goleman, «Depression in the Old Can Be Deadly, but the Symptoms Are Often Missed,» New York Times, C10 (Sept. 6, 1995).]. В учреждениях длительного лечения большинству пациентов назначаются определенные антидепрессанты, но неизвестно, по причине ли их депрессивного состояния или лишь для того, чтобы сделать их менее чувствительными к условиям жизни? Можно ли назвать депрессией их адекватное видение того, что мир относится к ним как к бесполезным и ненужным?

В какой-то определенный момент жизни 25 % всех женщин и 11,5 % всех мужчин переживают депрессивный эпизод. Такой низкий в сравнении с женщинами процент распространенности болезни среди мужчин на самом деле может быть ошибкой в диагностике. Общество запрещает мужчинам выражение или переживание чувств, связанных с депрессией. В итоге они выплескивают их через злоупотребление психоактивными веществами, насилие и саморазрушительное поведение. В США на одну женщину, покончившую с жизнью, приходится четверо мужчин, также совершивших суицид, – радикально обратное соотношение по сравнению с заболеваемостью депрессией[28 - J. A. Egeland and J. N. Sussex, «Suicide and Family Loading for Affective Disorders,» Journal of the American Medical Association 25, 4915–4918 (1985). David B. Cohen, Out of the Blue: Depression and Human Nature (New York: Norton, 1994). American Association of Suicidology (http://www.suicidology.org), данные за 2005.]. А в культуре амишей, где «мачо» поведение осуждается, распространенность заболевания депрессией одинакова для обоих полов. Более подробное обсуждение таких гендерных различий представлено в Главе 11.

Суицид, наихудший из результатов депрессии, согласно официальным данным, является десятой по счету самой распространенной причиной смерти в Соединенных Штатах[29 - Robert N. Anderson and Betty L. Smith, «Death: Leading Causes for 2002,» National Vital Statistics Reports 53 (2005). http://www.cdc.gov/nchs/deaths.htm.]. Ежегодно в США совершается 33 000 самоубийств, но истинное количество, вероятно, вдвое больше (так как полиция и судмедэксперты предпочитают не называть неоднозначные смерти самоубийствами). Один человек из каждых двух сотен в итоге совершает суицид. Я считаю, что иногда суициды могут быть рациональным выбором людей, переживающих непреодолимую боль или серьезную нетрудоспособность; однако у нас нет надежных данных о количестве суицидов, совершенных людьми в настоящей депрессии, и суицидов, которые стали результатом «рационального» выбора. Мой опыт говорит, что гораздо больше самоубийств спровоцировано депрессией. Что касается подростков, то число их самоубийств за последние 25 лет выросло вчетверо. Несколько лет назад в городке, неподалеку от которого я работаю, за один год произошло восемь подростковых самоубийств. Это были молодые люди в состоянии алкогольного опьянения, только что окончившие школу и не подававшие ранее никаких «тревожных признаков». Рассерженный, ожесточенный ребенок, столкнувшийся с неожиданным разочарованием, напившийся да еще с огнестрельным оружием под рукой, – бомба замедленного действия.

Когда я еще работал в Чикаго, я познакомился с Джейн, чей 20-летний сын застрелился, пока она спала в соседней комнате. Этого молодого человека никто не мог бы назвать подавленным; скорее он часто попадал в неприятности. В возрасте 15 лет его отправили в исправительную школу за череду мелких подростковых правонарушений. После выпуска он жил то с Джейн, то со своими друзьями. Иногда работал, много пил и ввязывался в драки. В вечер самоубийства с Джимми случились две неприятности, вероятно, подтолкнувшие его к краю. Первая: на местной тусовке он встретил свою бывшую девушку, которая изо всех сил старалась вести себя с ним грубо. Затем в другом баре молодой человек столкнулся со своим отцом. Будучи типичным городским пьяницей, отец едва узнал своего сына; а когда узнал, попросил денег.

Джимми вернулся домой около полуночи. Мать проснулась и спросила, не нужно ли ему чего-нибудь. Он пил пиво, читал журнал и, насколько Джейн могла заметить, выглядел как обычно. Она пошла спать. Джимми ушел в свою комнату и написал короткую записку, больше напоминавшую завещание, нежели предсмертное письмо. Он отдавал своему брату мотоцикл, змею и охотничье ружье. А потом застрелился из этого самого ружья.

Джейн непрестанно спрашивала меня: «Почему?!» Я не мог искренне ответить на ее вопрос, так как мне это казалось слишком жестоким, но, по моему мнению, она и ее сын были такими же жертвами случая, как и все остальные.