Мифы о болезнях. Почему мы болеем?

2) резкая нагрузка на заднюю поверхность бедра, к которой мышцы и связки задней поверхности бедра были не готовы.

У спортсменов есть такое понятие: плохо «разогреты». Это было в моем случае. Так что же делать? Как избавиться от боли в подколенной области, избежать хирургического вмешательства и надежно восстановить периферическую защиту коленного сустава?

Мой ответ может помочь также при других растяжениях и даже, например, при привычном вывихе плеча. В этом случае упражнения, конечно, будут другие, но принцип один. Этот ответ кроется в разгадке строения капсулы сустава, сухожилия и связок, а именно в их продольном, линейном строении! Волокна разошлись, растянулись! Что делать? Шить? А смысл? Не проще ли их укрепить?!

Я предлагаю «собрать» растянутые соединительно-тканные волокна капсулы силовыми упражнениями, действующими вдоль этих волокон. Но! С минимальными воздействиями! Главное, понять, что любой сустав имеет 4 поверхности – переднюю, заднюю и две боковые, а это значит, что и упражнений должно быть не менее четырех – на каждую из этих поверхностей.

При кисте Бейкера «собрать» растянутые соединительнотканные волокна капсулы можно силовыми упражнениями, действующими вдоль этих волокон. Выполнять такие упражнения нужно с минимальными воздействиями, при этом упражнений должно быть не менее четырех – на каждую из суставных поверхностей.

Суставы и суставная жидкость

В данном случае речь пойдет о лечении коленных и тазобедренных суставов. В последние годы при лечении этих суставов широкое распространение получил метод внутрисуставных инъекций различных жидкостей и гелей (так называемые жидкие импланты), которые, по замыслу авторов подобных изобретений, должны способствовать восстановлению разрушенного хряща. Одна инъекция препарата внутрь суставной сумки (чаще всего уже разрушенной) стоит кругленькую сумму. Если эффекта нет, пациенту рекомендуют повторить инъекцию (стоимость инъекции при этом не меняется). На какое-то время у пациента возникает облегчение (не всегда), но спустя максимум шесть месяцев возвращается и боль, и хромота, а рентгеновские снимки показывают уже более удручающую картину разваливающегося хряща. Такое лечение рассчитано на человеческую лень, а его стоимость – на фантазии врача: чем тяжелее состояние хряща, тем дороже будет лечение… Так видится этот алгоритм медицинским специалистам, а как же клятва Гиппократа: «Не навреди»? Забудьте!

Объективности ради следует сказать, что хирурги, использующие такие хондопротекторы для лечения суставов, и сами верят в совершаемое ими лечение, потому что фармакологи убедили их в этом… Но что происходит с суставами на самом деле?

Чтобы понять бессмысленность подобных процедур и даже оценить вред, наносимый суставу подобными способами «лечения», необходимо понять строение и функции всех элементов сустава:

• Хрящ, покрывающий суставные поверхности, гиалиновый. Это специализированная форма соединительной ткани, в которых плотная (!) консистенция межклеточного вещества обуславливает способность ткани выдерживать механические напряжения без возникновения постоянной деформации.

• Хрящ создает опору для мягких тканей.

• Хрящ образует амортизирующие и скользящие суставные поверхности.

А теперь подумайте, способна ли какая-либо внешняя жидкость (гель, жидкий имплант), введенная внутрь суставной сумки, например коленного сустава, проникнуть внутрь хряща и закрыть его «бреши», как заплатка? Конечно, нет! Но больные верят врачам, которые берут с них громадные деньги, но не гарантируют результата лечения…

Второй аспект заключается в том, что жидкость (хондротектор) должна каким-то образом проникнуть внутрь хряща, внутрь его гиалиновой оболочки и восстановить ее. (Напомню, что есть еще эластический хрящ – ушная раковина, и волокнистый хрящ – межпозвонковый диск, и все они содержат плотные и сверхпрочные коллагеновые волокна.) Но дело в том, что хрящ не имеет ни кровеносных сосудов, не лимфатических сосудов, ни нервов… Как же он получает питание, спросите вы.

Питание хряща осуществляется за счет диффузии питательных веществ из капилляров, которые находятся в прилежащей соединительной ткани – надхрящнице (а суставные хрящи не покрыты надхрящницей) или из синовиальной жидкости в полости суставов.

Диффузия – это своего рода насос, в котором есть цикл сжатия хряща и падения давления в нем. Говоря проще, при сгибании коленного сустава происходит падение давления в синовиальной жидкости полости сустава, при разгибании – сжатие хряща. Пусковым механизмом диффузии является работа мышц, сухожилий и связок сустава – другого механизма поступления питания в хрящевую ткань сустава природой не предусмотрено!

В отличие от других тканей гиалиновый хрящ весьма подвержен дегенеративным процессам, связанным со старением. То есть с годами, если мышцы ног, а вместе с ними сухожилия и связки суставов, слабеют, то суставы перестают получать питание (при их активной эксплуатации), и хрящи обызвествляются (то есть происходит их дегидратация). Этот процесс называется асбестовой дегенерацией.

На рентгеновских снимках (МРТ, КТ) видно, что суставная щель теряет свою конгруэнтность, перестает быть гладкой и покрывается очагами, которые можно сравнить с ржавчиной (то есть происходит формирование аномальных коллагеновых фибрилл). Попытки хирургов (в том числе и частнопрактикующих) чистить хрящ с помощью артроскопии приводят лишь к более быстрой дегенерации (исчезновению) хряща. При этом так называемый лечебный эффект после артроскопии объясняется всего лишь анестезией (обезболиванием) с помощью НПВС, вводимых внутрь сустава.

Таким образом, любые хирургические проникновения внутрь сустава с целью частичного восстановления хряща, «очистка» сустава от экзостозов и других дегенеративных изменений внутри сустава, а также диагностическая артроскопия – все эти вмешательства приводят к ускоренному разрушению сустава! Пациенты обычно ощущают ухудшение в суставе спустя несколько дней после проведенных инъекций или артроскопии. В результате у них уже не остается иллюзии на бескровное решение проблемы, как, впрочем, не остается и денег, затраченных на ультрасовременное лечение сустава.

Что же делать, если тазобедренный или коленный сустав работает плохо? Выход один: нужно готовиться к операции по замене больного сустава – эндопротезированию! И пока человек состоит из мышц, связок и сухожилий, внутри которых находится вся «транспортная» система организма, все кровеносные и лимфатические сосуды, другого пути у него нет!

Только остеохондроз позвоночника с межпозвонковыми грыжами, протрузиями, в такой операции не нуждается. Хотя и замену межпозвонкового диска (МПД) врачи стали рассматривать как единственно возможный способ избавления от болевого синдрома в спине. Но несмотря на то что волокнистый хрящ МПД при старении стирается, его вполне могут поддержать глубокие мышцы и связки позвоночника (соседних позвонков)!

В отличие от позвоночника коленный сустав и тазобедренный сустав дублеров не имеют! Они, конечно, тоже важны, но они все-таки не настолько жизненно важны, как позвоночник, в котором проходит спинной мозг (ЦНС). Эндопротезирование – это одна из немногих хирургических операций, которая помогает восстановить не только практически полноценную жизнедеятельность сустава (без бега и без прыжков), но и жизнедеятельность всего организма, которому трудно обеспечивать органы и части тела всеми необходимыми питательными веществами без активно работающих мышц нижних конечностей.

Но, как показывает практика, хирурги, которые научились хорошо ставить импланты (эндопротезы), почти всегда спешат провести эндопротезирование, не задумываясь о том, что пациента необходимо соматически подготовить к этой достаточно кровавой операции. В связи с этим у прооперированных, но не подготовленных к операции пациентов спустя некоторое время (обычно через 2–5 лет) опять возникают проблемы уже с новым суставом, который (по идее) вообще не должен болеть, он же имплант!

Эти проблемы, как ни парадоксально, обусловлены анатомическим строением сустава. Важно помнить, что любой сустав нижних конечностей – это всего лишь часть ноги! Кроме сустава, как уже говорилось выше, в ноге есть мышцы и связки, причем не только пораженного (или имплантированного) сустава, но и мышцы выше и ниже лежащих суставов, кинематически связанных друг с другом. Кроме мышц есть кости (трубчатые) бедра и голени, кости таза и нижней части спины, кости голеностопного сустава, и все эти анатомические структуры между собой связаны и, что еще более интересно, все они зависят друг от друга.

Если предстоит эндопротезирование, то все эти анатомические структуры и ткани надо по возможности постараться подготовить к предстоящей операции. Для этого нужно провести один или несколько курсов кинезитерапии для увеличения мышечной памяти, которая пригодится в реабилитационном периоде после операции. И такую подготовку необходимо проводить каждому пациенту! Но этого, к сожалению, не делается – в подавляющем большинстве случаев дооперационная подготовка к эндопротезированию и послеоперационная реабилитация игнорируются. В результате у прооперированных пациентов со временем возникают проблемы, о которых узнают другие больные и поэтому боятся идти на операцию по эндопротезированию. А жаль! Именно в таком решении проблемы есть огромные резервы для восстановления качества жизни людей с больными суставами.

Эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава помогает существенно повысить качество жизни, но к такой операции необходимо тщательно подготовиться, а после операции пройти полноценный реабилитационный курс кинезитерапии.

Правка атланта: стоит ли рисковать?

Правка атланта – это трудно объяснимая манипуляция с двумя верхними позвонками шейного отдела позвоночника, которая стала модной в последнее время: мануальные терапевты охотно объясняют необходимость такой манипуляции при хронических головных болях, головокружениях, депрессиях, синдроме хронической усталости и некоторых других недомоганиях. Для более убедительной аргументации такого назначения специалисты обращаются к результатам МРТ и показывают не искушенному в медицине пациенту какие-то «не так стоящие позвонки».

Но чтобы пациент мог принять взвешенное решение о том, стоит ли ему решиться на данную процедуру, ему необходимо кое-что понять и кое в чем разобраться. Во всяком случае, в учебниках по травматологии и ортопедии подобный «диагноз» не рассматривается.

Но сначала несколько слов о терминологии:

• вывихом (luxatio) называется полное разъединение суставных концов двух сочленяющихся костей с разрывом капсулы и связок;

• подвывихом называется частичное смещение суставных поверхностей.

То есть в любом случае это прямая травма шеи, или хлыстовая травма.

Необходимо также разобраться в анатомическом строении данной области тела.

Шейный отдел позвоночника – это наиболее подвижная часть позвоночника. В его функции входит определение положения головы в секторе радиусом 180 градусов как в вертикальном, так и в трансверзальном направлениях (то есть вверх-вниз, вправо-влево). К этой подвижности добавляется и расположение потенциальных опасностей.

Шейный отдел позвоночника является не только наиболее подвижным, но и наиболее хрупким сегментом! Эта часть тела человека почти всегда открыта, поэтому больше всего подвержена опасности, чем порой и пользуются убийцы, сворачивая шею или перерезая ее мягкие ткани. Поэтому использовать шейный отдел позвоночника (ШОП), особенно после повреждения, необходимо с большой осторожностью.

Шейный отдел позвоночника является не только наиболее подвижным, но и наиболее хрупким сегментом, поэтому использовать его, особенно после повреждения, нужно с большой осторожностью.

В целом шейный отдел позвоночника состоит из двух анатомически и функционально разных сегментов:

• Верхний, или подзатылочный, сегмент состоит из первого позвонка (С1 – цервикалис, то есть шейный), или атланта, и второго позвонка (С2) – осевого, или аксиса. Эти позвонки связаны между собой и с затылком при помощи сложной цепи суставов с тремя степенями подвижности – это первая особенность!

• Нижний сегмент продолжается от нижней поверхности осевого позвонка (С2) до верхней поверхности первого грудного позвонка.

Атлант (С1) имеет форму кольца с небольшой овальной суставной поверхностью для зубовидного отростка аксиса (С2) – это вторая особенность атлантоаксиального сустава!

Аксис (его верхняя поверхность) имеет центрально расположенный зубовидный отросток, который также называется зубом аксиса и работает как точка вращения для атлантоаксиального сустава. Можно сравнить этот сустав с грифом штанги (зуб аксиса), на который надевается блин (атлант), но это всего лишь зрительная ассоциация. Чтобы снять блин (атлант) с грифа (аксис), необходимо убрать замок, фиксирующий блин (связки, мышцы), и вытащить блин кнаружи, но не до конца. То есть нужно надорвать, растянуть эти глубокие мышцы и сдвинуть «цепь» суставов с осей. Но такое бывает только при травме, которой нет у подавляющего числа больных, обратившихся к мануальному терапевту, который и «снимает блин» с тем, чтобы «вернуть» его на место и «затягивает замок, фиксируя блин к грифу». Если такие манипуляции производит спортсмен со штангой, то тогда все просто, все видно, все понятно: замок затягивает блин, чтобы тот при движении не соскочил с грифа. Но что показывает врачу МРТ? Только позвонки и их определенное положение по отношению друг к другу. МРТ не отражает состояния связок, мышц, сосудов и нервов атланто-аксиального сустава (С1–С2). При этом голова поворачивается, а больше или меньше – это уже другой вопрос.

При «подвывихе» (то есть соскакивании атланта с аксиса), который, по идее, должен следовать за травмой, врач должен оттянуть пациенту голову, повернуть ее вправо или влево (то есть снять атлант с аксиса) и «поставить» его на место… Как же это сделать, ведь замка, как у штанги, нет? Замка действительно нет, но есть связки и мышцы (часто слабые), которые, естественно, можно растянуть, но этим движением связки и мышцы не вернут свою эластичность и силу, скорее наоборот. Но и это не все: механически атлант и аксис связаны при помощи трех (!) взаимосвязанных суставов, и это является третьей особенностью атлантоаксиального сустава!

Но это даже не один сустав – их три! Сгибание и разгибание в данном суставе происходит за счет поперечной связки, которая удерживает переднюю дугу атланта и зубовидный отросток в тесном контакте! В связи с этим поперечная связка играет жизненно важную роль, так как именно она препятствует скольжению атланта по отношению к осевому позвонку. Это четвертая особенность атланто-аксиального сустава.

Вывих (подвывих) этого сустава может быть только при травме, приводящей к моментальной смерти путем сдавления продолговатого мозга зубовидным отростком! При смещении атланта кпереди зубовидный отросток буквально погружается в нервный ствол. Во время насильственного разгибания задняя дуга атланта может быть зажата, как в щипцах, между затылочной костью и задней другой осевого позвонка и…переломлена. Общий объем разгибания и сгибания в атланто-аксиальном суставе составляет 15 градусов.

Но многочисленные связки подзатылочной области позвоночника (их в общей сложности 15 плюс капсула сустава) очень мощные! Это пятая особенность верхнего шейного отдела позвоночника.

В чем же тогда заключается смысл мануальных действий? Непонятно…

Теперь несколько слов о травмах. Во время ДТП или лобового столкновения шейный отдел позвоночника сильно повреждается, так как он сначала разгибается, а затем сгибается. Вследствие этого происходит хлыстовая травма, связанная с растяжением и даже разрывом разных связок и в экстремальных случаях приводящая к переднему вывиху суставных отростков (помимо зуба аксиса в шейном отделе позвоночника существуют поперечные отростки, суставные отростки и пластинки, формирующие основание остистого отростка, который, в свою очередь, является двойным).

Нижние суставные поверхности верхнего позвонка зацепляются за передне-верхний клювовидный вырост суставного отростка нижнего позвонка. Такой тип вывиха очень трудно вправить, кроме того, он угрожает продолговатому мозгу риском смерти, тетраплегией (общим параличом) или параплегией (параличом нижних конечностей). Это объясняет, с какой осторожностью нужно освобождать и перемещать таких пострадавших. В связи с этим нестабильность атлантоаксиального сустава может быть только в результате разрыва поперечной связки, поскольку в норме две нижние косые мышцы головы действуют одновременно и играют главную роль в динамическом поддержании атланто-зубовидного сустава, нестабильность которого приводит к катастрофическим последствиям. Однако разрывы поперечной связки распространены меньше, чем переломы зубовидного отростка (именно такого рода повреждения фиксируются МРТ). Перелом зубовидного отростка делает атлант полностью нестабильным по отношению к аксису, который может наклоняться назад или, что хуже, вперед со смертельным риском, связанным с компрессией спинного мозга.

Следовательно, при подъеме травмированного человека один из спасателей должен лично отвечать за поддержание головы строго по оси позвоночного столба и даже немного разгибать ее для предотвращения предполагаемого перелома на подзатылочном уровне и ниже.