Аурикулярная медицина. Том 1. Картограммы ушной раковины. Опорно-двигательный аппарат

Роль черепно-мозговых нервов в механизмах аурикуломедицины

Иннервация ушной раковины и ее связи с центральной нервной системой имеют важнейшее значение, так как позволяют объяснить наблюдаемые на практике рефлекторные ответы при воздействии на ухо. Фундаментальные исследования в этом направлении осуществил Р. А. Дуринян. По его мнению, с которым нельзя не согласиться, привлечение данных по нейрофизиологии и нейроанатомии позволяют поднять теоретические вопросы аурикулярной медицины на современный научный уровень.

Проблема отраженных висцеральных реакций, в частности боли, на разные участки тела подробно исследовались в специальной литературе по нейрофизиологии (DejerineJ., 1914; Черниговский В.,1967;Ruch, Towe, 1978), а также функциональной нейроанатомии и теоретической неврологии (Crosby, Lauer, 1962; Curtis, Marcus,1972). Особо стоит отметить работы французского нейрофизиолога Ж. Босси, который более сорока лет кропотливо изучал ушную раковину.

Громадный вклад в изучение нейроанатомических и нейрофизиологических аспектов аурикулярной медицины внесли представители французской школы – П. Ножье, Р. Бурдиоль, Ж. Босси, М. Седан, австрийский ученый Х. Кропей и другие. Полученные этими авторами данные в полной мере можно использовать для объяснения механизмов аурикулотерапии.

Тройничный нерв

Наибольшее значение из пяти основных источников, принимающих участие в иннервации ушной раковины, имеет тригеминальный нерв, принадлежащий к смешанным нервам, однако являющийся преимущественно сенсорным. С точки зрения эмбриогенеза жаберного аппарата и его производных, n.trigeminus является основным нервом, передающим у рыбообразных сигналы из полости рта и глотки при заполнении их водой в дыхательный центр и принимающий, таким образом, в акте дыхания важнейшее участие (Дуринян Р.). В отличие от всех остальных тройничных нервов волокна, обеспечивающие участие в регуляции дыхательных функций, заканчиваются в солитарном ядре. Данная связь сохраняется на протяжении всей эволюции позвоночных, и даже у человека стимуляция тригеминальных терминалей вызывает выраженное влияние на дыхательный акт.

Кроме того, тригеминальный нерв, часть волокон которого достигает ядра солитарного тракта, может участвовать в рефлекторных реакциях на изменения в органах системы блуждающего нерва (Х). В связи с этим афферентные нервы жаберного аппарата, связанные с солитарным и с тригеминальным ядрами, обеспечивают интеграцию не только функции дыхания (а частично и кровообращения), но и питания. А так как поиск пищи и пригодной для дыхания воды у рыб осуществляется путем активной локомоции, система солитарного ядра, как и тригеминального, и связанные с ней специализированные отделы ретикулярной формации участвуют также в регуляции моторных функций и ориентировании в пространстве. Следовательно, группа нервов (V, VII, IX, X) жаберного аппарата объединяется в единую функциональную систему, основная цель которой – поддержание гомеостаза.

Собственно в иннервации уха принимает участие ушно-височный нерв (n. auriculo-temporalis), отходящий двумя корешками от третьей нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Он содержит чувствительные и секреторные волокна рецепторов околоушной железы. Согласно данным В. П. Воробьева, ушно-височный нерв на уровне входа в ушную раковину соединяется с лицевым небольшими веточками, являющимися чувствительными волокнами n. facialis.

Как полагает Р. А. Дуринян, передние веточки ушно-височного нерва направляются к переднему отделу аурикулы и распределяются преимущественно в передне-верхней части ушной раковины, полностью иннервируя козелок, треугольную и ладьевидную ямки (рис. 1).

Рис. 1. Границы иннервации ушной раковины тройничным нервом (по Дуриняну)

Кроме того, тройничным нервом иннервируются:

• 3/5 завитка (верхняя часть ножки завитка, вся его восходящая ветвь и верхний завиток вплоть до нижнего края Дарвинова бугорка);

• верхняя треть мочки уха;

• наружная поверхность противокозелка;

• передне-верхняя половина верхней полуконхи, где расположены проекции малого таза;

• противозавиток и его верхняя и нижняя ножки, причем, что касается тела противозавитка, то область иннервации тройничным нервом заканчивается в глубине желобка (рис. 2), отделяющего противозавиток от конхи (уже при переходе собственно в конху).

Рис. 2. Желобок, ограничивающий область иннервации противозавитка тройничным нервом, вслед за которым начинается влияние блуждающего нерва

При этом необходимо учитывать, что тройничный нерв иннервирует не только кожу, но и элементы, расположенные глубже (мезодерму и эндодерму).

По мнению Р. Бурдиоля, от n. auriculo-temporalis отходит также часть веточек к наружному слуховому проходу, которые одновременно с ним частично принимают участие в иннервации (рис. 3):

• передне-верхнего угла нижней полуконхи, прилежащего к слуховому проходу, что обьясняет выраженное анальгетическое действие расположенных здесь проекционных зон «Носоглотка» и «Миндалина» не только на одноименные органы, но и на все гомолатеральные челюстнолицевые органы. Неслучайно эти проекционные зоны с успехом используются в анестезеологической практике при операциях на лице;

• межкозелковой вырезки (той ее части, которая прилежит к мочке уха), в глубину примерно на середину расстояния до входа в слуховой проход;

• внутренней поверхности противокозелка, где, по данным Ножье, проецируются все ядра гипоталамуса (передней ее части, прилежащей к головке противокозелка).

Рис. 3. Границы иннервации ушной раковины тройничным нервом (по Bourdiol)

Данные Ножье, в общем-то, совпадая с представлениями Бурдиоля, между тем имеют несколько принципиально важных отличий. Ножье считал, что ветви тройничного нерва никакого участия в иннервации верхней полуконхи не принимают (рис. 4), а заканчиваются, как и в области тела противозавитка, в глубине желобка (рис. 2), отделяющего противозавиток от конхи. Не участвует тройничный нерв и в иннервации межкозелковой вырезки, и здесь взгляды Дуриняна и Ножье совпадают. Особо нужно выделить что, по мнению Ножье, ветвления n. trigeminus отсутствуют и в области нижней трети внешней поверхности козелка. Но в чем лионский автор солидарен с Бурдиолем, так это в вопросе распределения ветвей тройничного нерва в области внутреннего противокозелка. В своих исследованиях Ножье убедительно показал, что тройничному нерву принадлежит исключительная роль в иннервации данной поверхности. Участие тройничного нерва в иннервации межкозелковой вырезки и внутренней поверхности противокозелка, по мнению Ножье и Бурдиоля, обьясняет, учитывая связи главного ядра тройничного нерва с таламусом, а, опосредованно через него с гипоталамусом, эндокринные влияния внутреннего противокозелка и межкозелковой вырезки при стимуляции ушной раковины. Проекции гипоталамических ядер на внутренней поверхности противокозелка стали еще более понятными, когда исследованиями группы под руководством Босси было выявлено, что тригеминальные волокна оказывают и непосредственное влияние на гипоталамические центры, поскольку часть из них заканчивается в ядрах латерального гипоталамуса.

Рис. 4. Границы иннервации ушной раковины тройничным нервом (по Nogier)

Шейное нервное сплетение

Не будет преувеличением сказать, что вторым по своему значению в аурикулярных иннервационных механизмах является шейное сплетение, контролирующее более половины поверхности ушной раковины. Оно активирует непосредственно сенсорные элементы, расположенные на обширной территории мозга, – от четвертого шейного сегмента до диэнцефального отдела.

Шейное сплетение – типичная соматическая афферентная система поверхностной чувствительности, иннервирующая покровы тела, и состоящая в основном из волокон верхних, второго и третьего шейных спинальных сегментов. Первый шейный корешок в иннервации ушной раковины участия не принимает, но Чузид (1970) такую возможность не исключает. Он считает, что небольшая веточка от первого шейного корешка С1 направляется к ушной раковине позади мочки уха. Такого же мнения придерживаются П. Ножье (1975) и Р. Бурдиоль (1975). Некоторые авторы, в частности Х. Кропей (1976), склонны считать, что в иннервации мочки уха принимает участие даже четвертый шейный корешок. Исключить это предположение невозможно, так как известно, что в любом нервном сплетении корешки выше– и нижележащих спинальных сегментов взаимно переплетаются, благодаря чему при поражении одного из нервов чувствительность в данном участке полностью не утрачивается (House Е., Pansky В., 1967), поэтому нельзя точно определить источник образования того или иного нерва.

Шейное сплетение участвует в иннервации ушной раковины своими двумя крупными соматическими нервами: большим ушным и малым затылочным. Они, беря начало от шейного сплетения, поднимаются вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выходят в затылочной области, давая ветви к ушной раковине (Дуринян Р. А., 1980). Передняя ветвь большого ушного нерва, разветвляясь на множество веточек, иннервирует внутреннюю (сосцевидную) поверхность ушной раковины, а затем, прободая ее, выходит на наружную поверхность. Здесь она (рис. 5) иннервирует:

• большую часть мочки уха, за исключением небольшого участка в передне-верхнем углу ее;

• практически полностью весь завиток, за исключением ножки и восходящей ветви завитка;

• желобок завитка;

• тело противозавитка в части, прилежащей к ладьевидной ямке, и его поверхность, «сваливающуюся» в конху вплоть до желобка, отделяющего противозавиток от нижней и частично верхней полуконхи;

• узкую полоску конхи, прилегающую к желобку, отделяющему конху от противозавитка, что совпадает с данными некоторых авторов (Sedane, 1974);

• задне-верхнюю часть треугольной ямки.

Рис. 5. Границы иннервации ушной раковины ветвями шейного сплетения (по Дуриняну)

Таким образом, передняя ветвь n. auricularismagnus обеспечивает афферентную иннервацию внутренней поверхности уха и значительную часть наружной.

Задняя ветвь большого ушного нерва разветвляется преимущественно в коже внутренней поверхности уха и за ним, в области сосцевидного отростка. Отдельные веточки переходят на ретроаурикулярную поверхность и иннервируют части завитка, противозавитка и треугольной ямки.

Малый затылочный нерв подходит к задней поверхности уха, образуя здесь две веточки – верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь иннервирует верхний полюс ретроаурикулярной поверхности ушной раковины и, проникая на наружную поверхность, заканчивается в области верхнего завитка, частично распределяясь в верхней части треугольной ямки.

Нижняя ветвь иннервирует остальную часть внутренней поверхности уха, переходя по завитку на наружную поверхность и иннервируя здесь нижнюю часть завитка и его желобок.

Малый затылочный нерв имеет многочисленные анастомозы с большим ушным и лицевым нервами, а с помощью соединительных веточек оба нерва шейного сплетения соединяются с симпатическим стволом, причем ветви первых трех шейных нервов соединяются с верхним шейным узлом симпатического ствола, а четвертого – со средним. Наличие таких связей исключительно ценно тем, что потенциально предполагает возможность передачи возбуждения, возникающего в афферентных волокнах шейных нервов ушной раковины при воздействии на точки уха, в симпатические ганглии с последующим распространением по всей симпатической цепочке. Необходимо помнить также об участии в аурикулярной афферентации и периваскулярных симпатических волокон, активация которых провоцирует местную сосудистую реакцию, распространяющуюся на достаточно большую площадь. Следовательно, на основании анализа двух наиболее крупных краниальных нервов ушной раковины можно сказать, что в орбиту аурикулярной афферентации потенцииально могут вовлекаться волокна тройничного и лицевого черепно-мозговых нервов, спинальные волокна шейного сплетения, симпатическая цепочка и периваскулярные симпатические волокна.

Рис. 6. Границы иннервации ушной раковины ветвями шейного сплетения (по Nogier)

По мнению Ножье (рис. 6), в иннервации конхи нервы шейного сплетения участия не принимают, хотя ряд авторов (Р. Дуринян, J. Chusid, M. Sedane) полагали, что частично шейные веточки распространяются и на задне-нижнюю часть нижней полуконхи, прилежащей к противокозелку, распространяясь частично и на его внутреннюю поверхность.

Также имеются некоторые расхождения во взглядах по вопросу иннервации завитка. Ж. Босси и M. Седан утверждали, что распределение шейных ветвей начинается с верхушки уха, а Р. Бурдиоль считал, что иннервация завитка начинается с верхнего края Дарвинова бугорка. Сходной с Бурдиолем точки зрения придерживался и Ножье, однако впоследствии он признал, что наиболее реальной является позиция Седан (1974), который уводил границу ветвления шейных терминалей вплоть до уровня середины треугольной ямки с частичным охватом верхней ее части.

Вообще, по мнению Бурдиоля, роль шейного сплетения в иннервации наружной поверхности ушной раковины несколько преувеличена. Однако надо отметить, что свою точку зрения в этом вопросе он менял неоднократно, также как и в отношении участия лицевого нерва в иннервации ушной раковины. Так, он полагал, что территории, где ветвятся нервы шейного сплетения, ограничиваются в основном завитком, начиная с середины Дарвинова бугорка, и нижним сегментом мочки уха (рис. 7).

Рис. 7. Границы иннервации ушной раковины ветвями шейного сплетения (по Bourdiol)

Между тем, вопрос распределения шейных нервов по поверхности ушной раковины чрезвычайно важен, так как точное знание иннервации позволяет правильно и обоснованно предсказывать особенности аурикулярных рефлекторных реакций. В процессе эмбриогенеза шейное сплетение, как и тройничный нерв, формируются практически одновременно и во многом из одних и тех же зачатков ушной раковины. Нисходящее спинальное сенсорное ядро тройничного нерва простирается вплоть до шейного отдела спинного мозга, достигая иногда четвертого сегмента. Фактически это часть чувствительных клеток верхнего шейного отдела спинного мозга, волокна которых покидают спинной мозг не на уровне своих сегментов, а поднимаются наверх и выходят на уровне варолиевого моста.

Таким образом, в соматической афферентной иннервации ушной раковины участвуют ветви тройничного (черепно-мозгового) нерва и ветви шейного (спинального) сплетения. Оба эти источника имеют анастомозы с чувствительными афферентными волокнами лицевого (черепно-мозгового) нерва, а нервы шейного сплетения, кроме того, еще и анастомозируют с симпатической нервной системой. При сопоставлении областей иннервации веточками шейного сплетения и тройничного нерва отчетливо видно, как терминали этих двух соматических афферентов довольно глубоко взаимно проникают на территорию друг друга (рис. 8).

Рис. 8. Границы взаимного проникновения терминалей тройничного нерва (коричневые линии) и ветвей шейного сплетения (синие линии)

По существу, только область конхи частично лишена иннервации из этих двух источников, а вся наружная поверхность ушной раковины – нисходящая часть завитка от Дарвинова бугорка до хвоста завитка и задняя часть мочки уха иннервируются шейным сплетением без участия тройничного нерва. В свою очередь, нижняя часть треугольной ямки, нижняя ножка противозавитка, восходящая ветвь завитка и частично его ножка, а также козелок, верхняя и нижняя полуконха, межкозелковая вырезка с околокозелковой областью иннервируются только тройничным нервом, веточки шейного сплетения в названных областях отсутствуют. Дело в том, что в первые недели эмбриогенеза, когда образуются периферические нервы, очень трудно отличить волокна нервов шейного сплетения от волокон тройничного нерва. Также известно, что нервные волокна, образованные соседними нервами, при разветвлении в любой части тела никогда не образуют явных границ, а взаимно проникают, благодаря чему при поражении одного из нервов чувствительность в данном участке полностью не утрачивается. Это можно отнести и к иннервации жаберного аппарата у эмбриона ветвями шейного сплетения и тройничного нерва. А впоследствии такая особенность иннервации передается и ушной раковине. О морфофункциональном единстве афферентных систем тригеминального и шейных нервов свидетельствует единство механизмов регуляции рефлекторных движений антигравитационного и эмоционального характера в виде мимики, жестов, положения головы и рук в пространстве.