Методология психотехники. Предвосхищение. Эволюция. Труд. Избранные психологические труды. Том 2

г) Различные двигательные центры играют неодинаковую роль в восстановлении движений. Чем ниже организация животного, тем меньше участие высших центров в восстановлении движений. Поэтому и компенсация двигательного дефекта часто оказывается невозможной при поражении ведущей системы управления. Например, нарушение моторной коры у человека не компенсируется сохранностью подкорковых двигательных центров, в то время как лягушки сохраняют способность прыгать даже после перерезки на уровне продолговатого мозга. В согласии с законом «прогрессивной церебрации» (Экономо) в процессе филогенетического развития происходит смещение роли центров и функциональных систем, с тенденцией к ослаблению самостоятельности функций нижележащих центров за счет передачи их вышележащим.

д) Иерархическое подчинение низших центров высшим не означает отсутствия обратного воздействия нижележащих двигательных систем управления на вышележащие. Происходящие на периферии процессы не проходят бесследно для высших управляющих инстанций. Так, корковая деятельность может испытывать как тормозящее, так и возбуждающее влияние под действием подкорковых механизмов. Деятельность корковых стимулов реализуется по-разному в зависимости от ситуации на периферии. Например, сгибательные движения, обусловленные периферическим импульсом, усиливаются, если из корковых центров идет стимуляция сгибания. Периферически обусловленные разгибательные импульсы, наоборот, ослабляются в условиях дополнительной стимуляции разгибания, идущей от корковых центров. Поражение вышележащих центров, как правило, влечет за собой расторможение нижележащих. Нередки случаи, когда поражение какой-нибудь двигательной системы обнаруживает себя в симптомах другой, совершенно не затронутой непосредственно системы. Например, при поражении лобных долей ярко выступают мозжечковые двигательные расстройства, вследствие прекращения нормального влияния лобных центров на мозжечок. Вообще, подчиненные двигательные системы, освободившись от сдерживающего влияния вышестоящих контрольных и регулирующих инстанций, начинают вести себя более беспорядочно. Соответствующие двигательные расстройства напоминают прорвавшийся вследствие разрушения плотины поток, обилие бродящих сил которого, освободившись от узды, находит себе широкий выход. Следовательно, влияние пораженной двигательной системы на непораженную проявляется в нескольких формах. Либо это – снимание тормоза, либо – блокада, либо – реорганизация функций с соответствующими компенсаторными замещениями.

Все перечисленные факты имеют самое непосредственное отношение к восстановлению двигательных функций. Они подчеркивают роль афферентационных систем в формировании, распаде и восстановлении движений. Они указывают на существование непрерывной, чрезвычайно гибкой динамической связи между двигательными импульсами и состоянием периферического приемщика импульса и исполнителя. Все виды чувствительности находятся в состоянии постоянной готовности сигнализировать о положении на периферии. Только благодаря этому центр имеет возможность управлять периферией. Всякое двигательное расстройство должно быть оценено не только с точки зрения выпадения движения как такового, но и с точки зрения нарушений той или иной системы чувствительной сигнализации. Восстановить движение – значит восстановить и связь его с чувствительностью – в широком значении этого слова[10 - Чрезвычайно богатый и интересный материал по этому вопросу собрал и проанализировал доцент М. Г. Игнатов – ведущий хирург нейрохирургического восстановительного госпиталя; давно занимающийся изучением травм периферических нервов. Оригинальная сторона исследований д-ра Игнатова заключается в попытке перевести все клинически изучаемые морфологические явления, наблюдаемые до операции, во время операции и после операции, на язык функциональных изменений – в их реальном жизненном проявлении. В подготовленной им к печати монографии специальные главы посвящены неврологическому и нейрохирургическому анализу влияния расстройств чувствительности на двигательные функции, в частности – анализу явлений раздражения на месте травмы, болевых ощущений и вторичных двигательных выпадений, в которых повинны изменения чувствительной сферы.].

Мы затронули сейчас только одну из сторон проблемы восстановления, поскольку это непосредственно вытекало из рассмотрения связи между движениями и чувствительностью. Понятно, существует еще много других граней проблем восстановления, далеко не одинаково хорошо освещенных ни клиническим, ни экспериментальным материалом. Дело специальных исследований – пролить свет на многие еще темные стороны этой области. Мы ограничились лишь приведением нескольких самых основных фактов, имеющих непосредственное отношение к нашей теме. Нельзя заниматься восстановлением движений и в то же время игнорировать движение научной мысли, направленной на поиски существенных механизмов восстановления и на понимание интимной стороны процессов, разыгрывающихся в восстанавливаемом органе и, прежде всего, в поврежденной ткани. Поскольку объектом нашей восстановительной работы были раненые с повреждением периферических нервов, мы в самом кратком виде изложим существующие взгляды на сущность и механизм процессов восстановления периферических нервов.

г) Восстановление движений

Современная патофизиология, опирающаяся на гистопатологию и клинику, различает несколько путей или механизмов восстановления функций. В одних случаях восстановление достигается за счет регенерации поврежденных тканей, в других – за счет реорганизации функций. Сущность реорганизации обычно усматривают в перестройке отношений между сохранными и поврежденными функциями. Дефект мобилизует резервные возможности и возлагает на сохранные мышцы или нервы новые функции, обычно им несвойственные. По-видимому, чаще всего восстановление функций происходит в результате комбинированного действия обоих указанных факторов.

Возникает, естественно, вопрос: какой из перечисленных механизмов и путей восстановления стимулируется трудовыми движениями, когда они используются, как лечебный фактор и применяются не изолированно, а органически включаются в естественные формы труда? Иногда высказывается предположение, что трудовой способ активации двигательных функций достигает положительного результата лишь тогда, когда восстановление идет по пути реорганизации функций. Там же, где имеет место регенерация ткани, эффект восстановительной трудовой терапии якобы ничтожен. В защиту этой точки зрения приводят тот аргумент, что процессы регенерации зависят в основном от свойств пораженной ткани и от среды, в условиях которой протекает регенерация. Предполагают, что двигательная активность, в частности, та форма активности, какая свойственна трудовым процессам, не может оказать влияние на процессы регенерации, которые заранее якобы предопределены в своих темпах и в своем течении.

Если бы даже справедливо было мнение, что восстановление двигательных функций, достигаемое средствами функциональной терапии и, в данном случае, трудовой терапии, происходит за счет реорганизации функций, то и в этом случае вполне оправданны были бы усилия по внедрению методов восстановительной трудовой терапии в практику лечебной работы госпиталей. Нам думается, однако, что и для регенеративных процессов, как ни строго они детерминированы структурно-морфологическими и средовыми условиями восстанавливаемой ткани, воздействия, оказываемые на пораженный орган и его функции двигательными упражнениями, не проходят бесследно. В этом нас убеждают не только факты, добытые в процессе нашей восстановительной работы, но и современные воззрения на сущность явлений регенерации.

Мы позволим себе в самом сжатом виде изложить взгляды наиболее авторитетных невропатологов и гистопатологов на сущность явлений регенерации. Мы полагаем, что передача установленных в этой области фактов и закономерностей сама по себе уже толкает на выводы, идущие вразрез с неприемлемой на наш взгляд позицией отрицания возможностей воздействия на регенеративные процессы функциональными методами восстановления[11 - В изложении этого раздела мы пользуемся в первую очередь работами крупного советского гистопатолога – проф. Л. И. Смирнова, а также данными, содержащимися в учебниках нервных болезней (проф. Аствацатурова, проф. Дойникова и др.). Эти авторы сами указывают на существование нескольких, отчасти и противоположных, теоретических воззрений на сущность процессов регенерации. Особенно резко сталкиваются теории невронистов, придающих решающее значение процессу вырастания осевых цилиндров из центрального отрезка, и антиневронистов, отрицающих роль центра и склоняющихся к признанию возможности аутогенной регенерации. В своем компилятивном изложении этого вопроса мы, естественно, отвлекаемся от крайних и спорных точек зрения, предоставив времени решить, где истина.].

а) Установлено, что процесс регенерации нерва при полном его механическом перерыве проходит через несколько стадий: образования соединительного, тканевого рубца, его невротизации и шванизации и, наконец, собственно регенерации – сначала морфологической, потом функциональной. Очень существенен тот факт, что уже после того как многочисленные аксоны вступили в периферический отрезок, функциональной регенерации еще не наступает, и рабочий орган оказывается далеко не прочно связанным с соответствующими двигательными центрами.

Отчасти это объясняется возникновением гетерогенных и гетеротопных связей, при которых двигательные волокна либо проникают в проводники чувствительных волокон, либо одноименные волокна одного центра подходят к рабочему органу, иннервируемому из другого центра. Но даже когда восстановление морфологической непрерывности совершается наиболее полноценно, функциональные возможности рабочего органа не сразу себя обнаруживают. Обеспечить проводимость нервного импульса от центра к рабочем у органу – еще не значит восстановить функцию (в связи с этим уместно указать на нередко наблюдавшиеся нами случаи несовпадения во времени процессов восстановления функций рабочего органа и проводимости, отображаемой в данных электродиагностики). Отсюда недалеко до вывода, что доведение регенерации до стадии функционального восстановления требует известной настройки центра и периферии. В частности доказано, что перестройка центра в смысле его приспособления к изменениям, происходящим на периферии, требует некоторого времени и, как можно предполагать, может быть ускорена и усилена определенной активацией рабочего органа, посылкой ему соответствующих импульсов, т. е., в конечном счете, функциональным воздействием на него.

б) Установлено, что скорость регенерации нерва, хотя и является величиной, близкой к постоянной, все же варьирует в зависимости от целого ряда факторов: от тяжести повреждения центра, от состояния центрального отрезка, рубца, периферического отрезка, от времени начала регенерации, наконец, – от общего состояния организма в целом. Для судьбы регенеративного процесса совсем небезразлично, какое лечение применялось на предшествующих этапах. Есть все основания думать, что методы функциональной терапии, своевременно начатые, могут оказать влияние на позднейшее течение процесса регенерации, – в смысле предупреждения осложнений и вторичных наслоений, затрудняющих и замедляющих регенерацию.

в) Установлено, что регенерация протекает успешнее в тех случаях, когда и морфологически (архитектонически), и функционально периферический отрезок воспитан и подготовлен к принятию аксонов, которые еще только со временем должны прорасти из центра и воссоединиться с периферией. Факты успешной регенерации по прошествии чуть ли не нескольких лет после травмы свидетельствуют о том, что морфологические предпосылки периферического, отрезка сохраняются достаточно долго. Следовательно, периферический отрезок потенциально сохраняет восстановительную способность, и все попытки любыми средствами, в том числе средствами функциональной терапии, помочь периферии «продержаться» до того момента, когда «подоспеет подмога» из центра, не только оправданны, но и необходимы с точки зрения задачи восстановления функции. Практически эти попытки находят свое выражение в непрекращающейся посылке импульсов из центра и в активации самого периферического отрезка (пассивные движения, ритмическая гальванизация и т. д.). Подготовка периферического отрезка к последующей связи с центральным отрезком происходит не только в виде формирования мощного синцития вдоль нервного ствола, но и в изменениях в двигательных концевых бляшках, в чувствительных окончаниях и, наконец, в мышцах: в них образуется избыточное количество концевых пластинок с избытком ответвлений, и только впоследствии они принимают обычную форму, что непосредственно связано с восстановлением активных движений.

г) Установлено, что не все ткани обладают одинаковой регенеративной способностью. Не все функции восстанавливаются одинаково быстрыми темпами. Эти различия проявляются не только у тканей различных органов, но и внутри однородной группы тканей, например, периферических нервов: лучевого, срединного и др. Известно, что функции лучевого нерва, как и сам лучевой нерв, восстанавливаются раньше других. В сфере чувствительности раньше восстанавливается глубокая болевая чувствительность, а позже – поверхностная. Протопатическая – раньше эпикритической. В целом двигательные функции обладают большей восстанавливаемостью, нежели чувствительные. Высказывается предположение, что разные сроки регенерации зависят от различий в расстояниях, отделяющих место перерыва нерва от рабочего органа. При прочих равных условиях, чем короче этот путь, тем скорее идет восстановление. Иногда наблюдаются «молниеносные» случаи восстановления, например, после наложения нервного шва. Эти случаи объясняют мобилизацией уже готовых проводников, обеспеченных двойной иннервацией, наличием анастомозов. Существует мнение, что между способностью восстановления и сопротивляемостью имеется определенная связь: чем меньше сопротивляемость, тем труднее протекает восстановление (Ферстер). Например, в зоне иннервации срединного нерва наименее сопротивляемой и наиболее трудно восстановимой является отводящая мышца большого пальца, а наиболее сопротивляемой и более легко восстанавливаемой мышцей является круглый пронатор. В сфере иннервации лучевого нерва пониженной сопротивляемостью и малой восстанавливаемостью обладает собственный разгибатель указательного пальца.

д) Установлено, что существует определенная связь между восстановительной способностью ткани и ее филогенетическим возрастом. Более молодые в филогенетическом отношении ткани оказываются более ранимыми, при прочих равных условиях раньше других поражаемыми, с большим трудом восстанавливаемыми. Более древние в филогенетическим отношении ткани выносливее и при повреждении раньше восстанавливаются. Можно также предположить, что существует связь между восстановительной способностью органа и функции и его жизненным значением. Наличие такой связи доказано целым рядом наблюдений. В основе ее лежит не телеологический принцип, а функциональная потребность (по аналогии с так называемыми физиологическими гредиентами у организмов, лишенных нервной системы, или в эмбриогенезе)[12 - Гредиент – это область наибольшего обмена, наибольшей активности. Экспериментально доказано, что скорость восстановления потерянных частей наибольшая в зоне максимального обмена. Объясняется это наличием в каждом организме доминантных отделов, которые характеризуются не только особенностями морфологического строения, но и повышенной чувствительностью, повышенным метаболизмом и целым рядом чисто физических особенностей. Характерно, что все эти свойства гредиентов приводят к ускорению не только восстановительных, но и разрушительных процессов, что зависит от мощности внешнего вредного агента.]. Сходные явления наблюдаются и при восстановлении более сложных психических функций. Известно, что при расстройствах памяти раньше других нарушаются функции запоминания, относящиеся к событиям ближайшего к моменту травмы периода, а при восстановлении памяти эти функции позднее других восстанавливаются. Память на далекие события разрушается не столь легко и раньше восстанавливается.

Все эти установленные в патофизиологии факты приводят к следующему выводу: независимо от того, совершается ли процесс восстановления двигательных функций на путях регенерации пораженной ткани или перестройки к реорганизации отношений между нарушенными и сохранными функциями, ранняя активация пораженных функций прямым или косвенным методом создает предпосылки для приучения рабочего органа к тем движениям, способность к которым он на время утратил.

§ 7. Специфические особенности трудовых движений

Самой существенной особенностью трудовых движений является их предметно-целевой характер. В трудовой деятельности движение всегда направлено на решение определенной осмысленной задачи. Разумеется, не все виды труда предъявляют одинаковые требования к двигательному аппарату. В то время как для одних видов трудовой деятельности двигательные функции играют исключительную роль, для других – значение их минимально. Кроме того, в зависимости от общих особенностей того или иного вида труда меняется самый характер движений. Однако при всем многообразии двигательных проявлений в трудовой деятельности разного типа и при совершенно различном «удельном весе» моторики в разных видах труда сами по себе трудовые движения в силу своей природы обладают некоторыми отличительными, им одним присущими признаками, вытекающими из предметно-целевого их характера.

Особенно отчетливо эти специфические свойства трудовых движений обнаруживаются в так называемом ручном труде. Именно в этих видах труда раскрывается исключительное богатство и тонкость координированных движений человеческой руки. Изучая их, мы особенно наглядно видим, как каждое трудовое движение возникает и развивается не случайно, а с необходимостью вытекает из поставленной разумной цели.

Цель трудовой операции лежит вовне, и рабочий орган призван мобилизовать все богатство своих двигательных и «чувствующих» возможностей для наилучшего достижения поставленной цели. На пути к оптимальному решению трудовой задачи рабочий орган совершает то более, то менее удачные пробы, в результате чего трудовые движения мало-помалу начинают откристаллизовываться и приобретают нужную форму, силу, скорость, амплитуду, точность и т. д.

В процессе овладения трудовой деятельностью трудовое движение проделывает определенный путь развития и отливается в конце концов в ту форму, которая обеспечивает совершенство выполнения рабочей операции. За этими поисками совершенной формы скрываются неуловимые для поверхностного наблюдения и в то же время вполне реальные преобразования в сложной системе участвующих в движении рецепторно-эффекторных механизмов. Меняется характер мышечного усилия, перестраивается ансамбль вовлекаемых в работу мышц, по иному регулируется и распределяется мышечный тонус, нарушаются первоначальные отношения между синергистами и антагонистами, и вырабатывается та гармоническая связь между импульсами и подчиняющимися им рабочими исполнителями, которая служит предпосылкой предельно четкого и продуктивного трудового акта.

В процессе формирования и развития двигательных навыков в их автоматизации происходит смена «уровней построения движений» (Н. А. Бернштейн). Способность организма мобилизовать все ресурсы, заложенные в двигательном аппарате, с наибольшей полнотой и силой проявляется перед лицом необходимости решить актуальную жизненную задачу. В процессе выполнения трудового движения, управляемого сознанием цели и смысла трудовой задачи, происходит непрерывная «самокоррекция» двигательного акта, обусловленная возможностью каждомоментно оценивать результативность произведенного движения и степень его соответствия поставленной цели. Мы уже отмечали, что такого рода самокоррекция осуществляется с помощью различных рецепторов. Многообразные источники ощущений (зрительно-двигательных, слухо-двигательных, проприоцептивных и т. п.) непрерывно сигнализируют о расхождении между потребностью и достигнутым результатом и тем самым способствуют реорганизации самого предметного движения. В норме это приводит к высокому совершенству вырабатываемых путем упражнения двигательных навыков и умений, в патологии – к радикальным сдвигам в ходе восстановительного процесса, независимо от того, идет ли он по пути прямого восстановления или по пути косвенного, компенсаторного восстановления.

В каждом случае важно установить, какие стороны трудовой операции влияют на конструкцию трудового движения и на формирование его. Едва ли правильно будет искать однозначный ответ на этот вопрос. В одних случаях существенным оказывается сопротивление материала, испытываемое при обработке предмета, в других случаях – размер обрабатываемого изделия, в третьих случаях – форма его, в четвертых, – устройство инструментов и т. д.

Но за всеми этими частными признаками трудовой операции скрывается некий «принудительный» момент, обусловленный необходимостью придать предмету определенный размер, форму, гладкость и т. д. и побуждающий к выполнению целесообразных движений, оцениваемых самим исполнителем и корригируемых им непрерывно путем соотношения производимых движений с получающимся результатом.

В самим простом случае, когда оказывается, например, необходимым взять двумя пальцами (большим и указательным) тот или иной предмет, происходит такая мобилизация двигательных импульсов и мышечных усилий, какая не может быть, как правило, вызвана беспредметной, нецелевой попыткой совершить аналогичное движение приближения большого и указательного пальца друг к другу. Выражаясь фигурально, можно сказать, что в этом случае помещенный между двумя пальцами предмет является как бы магнитом, притягивающим к себе органы движения и побуждающим их совершить хватательный акт с наибольшей полнотой мобилизации нервно-мышечных усилий.

Таким образом, основным определяющим фактором в развитии трудового движения и его стимулирующей силы является фактор потребности. Цель мобилизует средства. Благодаря наличию целого ряда ощущений, позволяющих соразмерять и самооценивать свои двигательные возможности и соотносить их к цели, человек в процессе трудовой деятельности имеет возможность судить о дистанции, отделяющей его от предъявляемого ему задания. Подобрать посильное задание – не значит свести эту дистанцию к нулю, а сохранить ее в таком размере, чтобы сама эта дистанция служила стимулом к ее преодолению. Дальше мы покажем, как принцип этот мы пытаемся непосредственно применить в качестве лечебно-педагогического приема при организации процесса восстановления двигательных функций.

В конце концов, все многообразие трудовых движений может быть схематически представлено в виде нескольких типичных двигательных актов. Самыми основными, чаще всего повторяющимися актами являются хватка, удержание, перемещение. Все они связаны с самой сущностью предметных действий, независимо от того, производятся ли они через посредство орудия или без его посредства. Поэтому всегда можно на пути между предметной целью и движением создавать дозированные препятствия, которые управляли бы потребностью, регулировали бы ее и давали бы ей направление.

Так, например, необходимость перемещения плеча, предплечья и кисти на определенное расстояние (хотя бы при строгании доски заданной длины) «принудительно» порождает движение определенного размаха. Если по той или иной причине такое движение оказывается недоступным для раненого, страдающего определенным двигательным дефектом, и раненый соскальзывает на окольные пути для совершения нужного движения, мы всегда можем попытаться возвратить его на нужную дорогу путем регулирования размера обстругиваемого изделия.

Весьма нередко характер трудового движения «принудительно» можно предопределить, влияя на форму обрабатываемой детали. Например, при очистке наждаком конусообразной поверхности кисть, охватывающая эту поверхность, принуждена следовать за формой предмета и производить сгибательные или разгибательные движения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, в зависимости от того, движется ли рука от вершины конуса к его основанию или наоборот.

В случаях, когда рука соприкасается с предметом труда не непосредственно, а через инструмент, характер движения определяется в основном формой и назначением инструмента. В первую очередь инструмент – и особенно рукоятка его – влияет на исходную фиксационную рабочую позу руки. Хотя захват и удержание инструмента можно осуществлять разными приемами, однако, как правило, из многих приемов какой-нибудь один является наиболее рациональным и лучше других отвечающим трудовой задаче. Так, рукоятку молотка нельзя иначе захватить и удержать, как только сжавши кисть в кулак. Но и в этом случае можно в известных пределах воздействовать в желательном направлении на позу кисти путем изменения инструмента. Таким образом, «принудительность» рабочей позы руки при работе инструментами не абсолютна.

Дальше мы на ряде примеров увидим, как в процессе приспособления к инструменту и по ходу овладения трудовой операцией рука принимает подчас самые разнообразные рабочие позы, в зависимости от характера дефекта, мешающего руке захватить инструмент обычным приемом. Мы поймем, почему уже на самом раннем этапе освоения трудового движения ранеными, страдающими тем или иным выпадением или ослаблением двигательных функций руки, явственно обозначаются своеобразные расхождения между нормальным трудовым движением и фактическим, являющимся своего рода ответом неполноценного рабочего органа на предъявляемое ему требование. Дефектный орган, не будучи в состоянии решить должным образом поставленную перед ним задачу, как бы обращается к содействию находящихся в состоянии потенциальной готовности заместительных приемов. Так, во время пожара, когда оказывается прегражденным путь к основному выходу, вступают в эксплуатацию все, обычно бездействующие, запасные выходы. Таким образом, «принудительный» характер трудового движения как бы встречает сопротивление со стороны неполноценного органа, пытающегося совершить движение не так, как это продиктовано сущностью и способом выполнения трудовой операции, а так, как это удобнее и безболезненнее для самого органа. В связи с этим возникает настоятельная необходимость в подкреплении «принудительного» характера трудового движения, особенно когда требуется пересилить тенденцию к нежелательной форме компенсации (см. § 14). Для этого иногда бывает достаточно преобразовать в определенном направлении инструмент или изменить рабочее задание. Рука, столкнувшись с необходимостью переключиться на определенный рабочий прием, снова принимает желательную рабочую позу и выполняет нужное движение нужным приемом. Стимулом для такой реорганизации движений является не столько словесная инструкция, сколько вещь и способ работы с ней. Таким образом, в самой природе трудовой операции заложен источник для построения определенных трудовых движений. Умея правильно подбирать и видоизменять трудовые задания и воздействовать на инструмент, на изделие, на «рабочее пространство», мы научаемся управлять трудовыми движениями, вызывать к жизни одни, заглушать другие и направлять по-своему ход восстановления движений. В этом заключается ценная сторона трудовых движений как средства восстановления двигательных функций и процесса трудовой терапии.

За всеми этими ценнейшими качествами трудовых движений кроется более глубокое их воздействие на организм. Трудовые движения составляют лишь составную часть трудовой деятельности в целом.

Сфера влияния трудовой деятельности шире одной только зоны, в которой разыгрываются чисто двигательные процессы. Входя в состав трудовой деятельности, трудовые движения неизбежно приобретают все те стимулирующие качества, какими обладает труд в целом. В этом смысле трудовая восстановительная терапия должна рассматриваться как носитель не только локально-восстановительных, специфических, но и общих восстановительных влияний.

Трудовая терапия в широком понимании покоится на принципе воздействия труда на человеческую природу, столь блестяще раскрытом в ряде сочинений Маркса (главным образом в главе о труде в 1-м томе «Капитала»). Стало общепризнанным, что человек, воздействующий в процессе труда на природу, тем самым изменяет и собственную природу. Это положение приобретает особенно глубокий смысл в применении к труду людей, страдающих теми или иными дефектами. Преобразующая роль труда в этих случаях проступает с особенной яркостью, находя свое выражение в восстановлении дефектных функций путем интенсивной мобилизации механизмов компенсации (см. § 16).

Если справедливо, что труд создал человека, то с не меньшим основанием можно утверждать, что труд призван и восстановить человека, возвратить ему возможность заново овладеть функциями, временно утраченными вследствие тех или иных травм. Как происходит это воздействие? Мы можем схематически представить себе это в следующем виде.

Потребности побуждают организм и отдельные его органы к совершению определенных действий с помощью крайне многообразных и дифференцированных функций. Носителями этих функций являются специализированные органы, между которыми устанавливается определенное разделение труда и взаимодействие. Повторный характер однотипного функционирования усугубляет в процессе развития специализацию органов и изменяет их сообразно функциональному их назначению. В процессе длительного функционирования и упражнения способности органа совершенствуются, возрастают его возможности, приобретаются тонкие навыки. Наиболее полное выражение этого совершенствования мы наблюдаем в процессе упражнения. Труд является той естественной деятельностью, которая стимулирует этот процесс в наибольшей степени. Трудовая терапия использует это свойство труда и находит эффективные пути для его эксплуатации в целях восстановления функции.

Сказанное подводит нас к пониманию принципиальных основ трудовой восстановительной терапии и позволяет сформулировать следующие два положения.

А. Трудовая терапия основана на общеизвестном принципе взаимодействия органа и функции. Не только орган определяет функцию, но и функция влияет на орган. Именно вторую часть этой формулы трудовая терапия использует в качестве исходного своего теоретического положения. Это стало истиной не только для наук, изучающих пластические свойства наиболее динамических, изменчивых систем организма, но и для наук, имеющих дело, казалось бы, с прочными и неизменными явлениями, например, для анатомии. Среди современных анатомов все чаще и чаще раздаются голоса в пользу необходимости динамического понимания и изучения анатомических признаков. Богатый материал по сравнительной анатомии принудительно толкает мысль в направлении все большего и большего внимания к факторам изменчивости отдельных органов под действием предъявляемых им функциональных требований и в непосредственной связи со способом удовлетворения этих требований. Изменчивость морфологических признаков под влиянием функциональных отправлений органов имеет место как в филогенезе, так и в онтогенезе.

Б. Трудовая терапия основана на не менее общеизвестном принципе упражнения, как мощного фактора развития функций и органов. Этому вопросу мы уделяем особое место, посвящая ему всю следующую главу[13 - Оба указанных принципа впервые были выдвинуты и глубоко проанализированы более ста лет тому назад (1809) французским биологом Ламарком, убедительно продемонстрировавшим на целом ряде фактов огромную роль упражнения и изложившим свое учение в книге «Философия зоологии». Всякий, кто хотел бы вдуматься в теоретические основы физической культуры и трудовой терапии, должен внимательно прочитать это блестящее произведение Ламарка, невзирая на спорную трактовку вопросов наследственности. Приведем здесь формулировку первого закона Ламарка: «Во всяком животном, не достигшем предела своего развития, более частое и неослабевающее употребление какого-нибудь органа укрепляет мало-помалу этот орган, развивает его, увеличивает и сообщает ему силу, соразмерную с длительностью самого употребления, тогда как постоянное неупотребление органа неприметно ослабляет его, приводит в упадок, последовательно сокращает его способности и, наконец, вызывает его исчезновение».Со времени провозглашения этого принципа накопилось огромное множество экспериментальных фактов и наблюдений, не только доказавших исключительную роль упражнения, но и осветивших вопрос о ценности специальных упражнений для восстановления дефектных функций. В практике современной медицины упражнение находит себе все более и более частое применение, нередко занимая ведущее место в системе лечения. В этой связи становится понятной тенденция к органическому включению трудовой терапии в общую систему лечебно-восстановительных мероприятий. – Прим. С. Г.].

Опираясь на два указанных принципа, трудовая терапия, так же как и лечебная физкультура, пытается разработать систему специальных методов для восстановления функций, ослабленных и ставших в той или иной степени дефектными вследствие тех или иных ранений.

По вполне понятным причинам трудовая терапия переносит в данный момент центр тяжести на восстановление двигательных функций, нарушенных в связи с повреждением костно-мышечно-суставного аппарата и периферических нервов.

§ 8. Восстановительная трудовая терапия в свете теории упражнения

Чрезвычайно важно уяснить себе, в чем заключается сущность восстановительного упражнения. В специальной литературе можно найти целые тома, посвященные проблеме упражнения, но почти ничего не написано на тему о восстановительном упражнении. Существует ли принципиальная разница между упражнением как фактором развития и совершенствования и упражнением как фактором восстановления? Одни ли законы управляют этими разнонаправленными процессами упражнения? Можно ли переносить закономерности, установленные при изучении нормального процесса упражнения, на процессы восстановительного упражнения в патологии?

Мы коснемся лишь в самых беглых чертах проблемы восстановительного упражнения и наиболее актуальных сторон этой проблемы, рассмотрев их на фоне общей характеристики основных закономерностей всякого процесса упражнения.

Что нам известно об общих закономерностях всякого процесса упражнения и в какой степени они приложимы к восстановительному упражнению?

а) Известно – на основании огромного числа экспериментов и наблюдений – что все функция человеческого организма обладают свойством упражняемости, т. е. развития и совершенствования под влиянием упражнения. Факты убеждают нас в том, что это целиком относится и к восстановительному упражнению, т. е. к тем случаям, когда мы упражняем дефектный орган, стремясь восстановить утраченные ила ослабленные его функции.

Исключения составляют случаи, когда уничтожены анатомические предпосылки для восстановления определенных функций. В этих случаях выступают на сцену своеобразные законы компенсации и замещения (викариат), о которых речь будет впереди (см. § 18).

б) Известно – опять-таки на основании проверенных экспериментальных фактов и наблюдений, – что различные функции организма обладают различной степенью упражняемости, зависящей прежде всего от природы данной функции, от ее анатомо-физиологических предпосылок, от ее изменчивости и пластичности. Факты показывают, что и восстановительная упражняемость различных функций неодинакова. Другими словами, с помощью упражнения – при прочих равных условиях – одни дефектные функции восстанавливаются лучше и быстрее, другие хуже и медленнее.

Это положение можно сформулировать иначе: одни функции обладают большей восстановительной упражняемостью, другие – меньшей.

в) Известно; что наибольшей упражняемостью обладают двигательные функции, если сравнивать упражняемость функций одной степени сложности, но относящихся к разным системам, например, к сфере сенсорной и моторной.