Невынашивание беременности. Взгляд практического врача

В общем анализе крови обращаем внимание на гемоглобин. Норма гемоглобина 120-140 г/л, ниже этого уровня – это анемия. В мире 38% людей имеют анемию, и каждая третья женщина заканчивает беременность, имея анемию. В норме гемоглобин у беременных женщин в первом триместре равен или больше 110 г/л, во втором триместре равен или больше 105 г/л, и в третьем триместре равен или больше 105 г/л.

Но и при нормальном уровне гемоглобина может быть скрытая форма дефицита железа. Это может быть у женщин с высоким паритетом, ожирением, низким социальным статусом, имеющих беременность и лактацию последние три года, чрезмерно менструирующих (более 100 мл за менструацию), имеющих гинекологические заболевания (фибромиома, полип эндометрия), имеющих заболевания желудочно-кишечного тракта и почек, использующих диету с низким содержанием животных белков, так как железо поступает в организм с продуктами животного происхождения (это веганы, вегетарианцы).

У этого контингента женщин необходимо определить уровень ферритина – показателя запаса железа в организме. В норме он составляет 30 мкг/л. При снижении уровня ферритина необходима консультация гематолога и лечение, а зачатие необходимо отложить до нормальных показателей ферритина. В некоторых странах, например в Финляндии, у беременных уровень анемии выявляют по определению уровня ферритина: более 60 мкг/л – лечить не надо, от 20 мкг/л до 60мкг/л – лечить с 20 недель беременности, снижение менее 20 мкг/л – со второго триместра, а менее 15 мкг/л – незамедлительно.

В общем анализе крови обращаем внимание на количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу крови (норма от 2?10

/л до 9?10

/л). Менее 2?10

/л – лейкопения, необходима консультация гематолога, более 9?10

/л – лейкоцитоз, свидетельствует о воспалительном заболевании, а при сдвиге лейкоцитарной формулы влево палочкоядерных нейтрофилов более 6%, этот диагноз подтверждается.

Важно определение тромбоцитов (норма тромбоцитов 150-400х10

/л). Снижение тромбоцитов – тромбоцитопения, повышение – тромбоцитоз. Во всех этих случаях мы должны направить пациентку для консультации к гематологу. Считается, что при тромбоцитах 70х10

/л женщина не нуждается в специфическом гормональном лечении и беременность не противопоказана, нижняя граница тромбоцитов, когда начинается лечение и назначается специфическая гормональная терапия, это – 30х10

/л.

Тромбоцитопения может быть признаком антифосфолипидного синдрома, а тромбоцитоз (повышение уровня тромбоцитов более 400х10

/л) бывает при болезне Виллебранда.

Определение тромбоцитов необходимо при контроле лечения непрямыми антикоагулянтамы, в этом случае тромбоциты определяются 1 раз в две недели.

Общий анализ мочи: перед тем, как собрать мочу, нужно напомнить пациентке, что нужно провести тщательный туалет мочеполовых органов, чтобы исключить попадание в жидкость сторонних загрязнений. Анализ доставить не позднее 2х часов после забора пробы.

Считается, что инфекция мочевых путей может быть даже более опасна для плода, чем инфекция женских половых органов.

В общем анализе мочи смотрим лейкоциты (норма лейкоцитов менее 5 в п/зрения), белок, эритроциты, цилиндры и бактерии.

Если есть патология или указания на хроническую инфекцию мочевых путей, берём посевы мочи на бактерии и чувствительность к антибиотикам, посевы мочи берутся трижды, через один день.

В посевах мочи основным возбудителем инфекции мочевых путей является E.colli, на её долю приходится 75% случаев инфекции мочевых путей, далее идут другие энтеробактерии – Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus spp, Staphylococcus sapr, при степени бактериурии более 10

КОЕ/мл, в зависимости от чувствительности к антибиотикам, назначается лечение, вне беременности препаратом выбора является фосфомицин.

Кроме этого, исследуется моча по методу Нечипоренко (в норме лейкоциты 2500 клеток/мл, эритроциты 1000 клеток/мл).

Для постановки диагноза также необходимо исследование биохимического анализа крови (глюкоза, билирубин, Асат, Алат, общий белок, креатинин, мочевина), при отклонении от нормы в этих анализах необходима консультация профильного специалиста.

У женщин с ожирением, или имеющих роды с большим весом плода, необходимо провести исследование глюкозотолерантного теста с нагрузкой глюкозой для определения скрытого сахарного диабета.

5.4. Гормональное обследование

Целью гормонального обследования является выявление, а затем коррекция нарушений функций эндокринных органов.

Всем нам со студенческих лет, известна таблица регуляции менструального цикла.

Вспомним: высшим центром регуляции менструального цикла является кора головного мозга, которая осуществляет контроль над гипоталамо-гипофизарной системой, посредством нейромедиаторов, то есть передатчиков нервных импульсов на нейросекреторные ядра гипоталамуса.

Гипоталамус – небольшой участок головного мозга, в котором имеются специальные центры секреции рилизинг-гормонов, которые вызывают секрецию гормонов передней доли гипофиза, железы, расположенной в основании головного мозга и вырабатывающей гормоны ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеинизирующий гормон), пролактин (ПР), тиреотропный гормон (ТТГ).

В течение менструального цикла, под влиянием этих гормонов, в яичниках происходит рост и созревание фолликулов, выработка эстрогенов (первая фаза – фолликулиновая), овуляция, образование и функционирование желтого тела, выработка прогестерона (вторая фаза – лютеиновая).

Под влиянием эстрогенов в функциональном слое эндометрия в первую фазу менструального цикла происходит пролиферация, после овуляции, под влиянием прогестерона, происходит фаза секреции.

То есть, каждый овуляторный менструальный цикл эндометрий готовится к принятию плодного яйца, и если беременность не наступила, выработка эстрогенов и прогестерона снижается и начинается фаза десквамации, которая проявляется менструальноподобным кровотечением.

Нарушение в одном из звеньев регуляции менструального цикла приводит к нарушению менструального цикла, развитию недостаточности лютеиновой фазы, бесплодию или невынашиванию беременности.

Целью гормональных исследований у пациенток с невынашиванием беременности является, главным образом, определение причин гормональных нарушений, степени тяжести гормональных нарушений – для проведения адекватной терапии во время прегравидарной подготовки и во время беременности.

На 2-3 день менструального цикла производится забор крови для обследования на ФСГ, ЛГ, Эстрадиол, пролактин, ТТГ (необходимо знать базальный уровень этих гормонов).

При явлениях гиперандрогении проводится обследование на андрогены: тестостерон (Т), дигидротестостерон (ДГТ), дегидроэпиандростендиол-сульфат (ДЭАС), кортизол (К).

17 оксипрогестерон (17ОП) исследуется на 7-8 день цикла.

Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), определяется в любой день цикла.

На 22 -23 день цикла определяется уровень прогестерона.

При оценке гормонального статуса необходимо учитывать:

соотношение ЛГ и ФСГ: в норме соотношение ЛГ и ФСГ равно единице, изменение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5 говорит в пользу синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), увеличение ЛГ более 10 мМЕ/л характерно для синдрома поликистозных яичников;

В случае существования бесплодия между выкидышами, а также у возрастных пациенток (более 30 лет), важно исследовать функциональное состояние репродуктивной системы: овариальный резерв, которые определяют на 2-3 день цикла по уровню ФСГ, положительный результат – уровень ФСГ менее 10 МЕ/л, а также по определению уровня антимюллерова гормона (AMГ), который не зависит от уровня ФСГ и не меняется в течение менструального цикла, колеблясь в пределах от 1,0 до 2,5 нг/мл;

Уровень эстрогенов определяется на 2-3 день по содержанию эстрадиола.

Циклические процессы в яичниках, эндометрии, регистрируемые с помощью УЗИ, позволяют определить уровень эстрогенов и гестагенов. Наличие доминантного фолликула диаметром 18 +/– 2 на 12 -14 день цикла, при регулярном менструальном цикле, указывает на достаточный уровень эстрогенов. Толщина М-Эхо при этом должна быть 8-12 мм. О достаточном количестве эстрогенов также свидетельствует наличие прозрачной слизи в наружном зеве шейки матки ("симптом зрачка") и растяжение слизи более 9 см, или до входа во влагалище. По этим же показаниям определяют и время овуляции.

Уровень прогестерона определяют на 22-23 день менструального цикла. Но продукция прогестерона имеет пульсовой характер, и колебания уровня прогестерона в течение суток составляет от 2,3 до 4,0 нг/мл, эту особенность надо учитывать и у беременных женщин.